职业暴露个案登记表

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医院工作人员职业暴露个案登记表

量大暴露时间长 □
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危 □
伤口较深、器皿上可见血液高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填表人：_______审核人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训：是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损有□ 无□
2. 粘膜有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □

职业暴露处置登记表

4. 接触面积： cm2
高危 □
□ 3. 其它液体：
年龄暴露时从事何种活动日期医院工作人员职业暴露个案登记表一
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况编号发生时间暴露时从事何种活动是否接受过安全操作培训：是 □ 否 □ 二．暴露方式接触暴露 1. 皮肤破损:有□ 无□ 2.粘膜有□ 无□ 针刺或锐器割伤 1. 何种器械 ⑴空心针 □ ⑵实心针 □ 3. 污染物来源 ⑶其它器械： ⑶其它： 3. 接触部位： 5．暴露量和时间量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源姓名性别发生地点年龄职业
5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是 □ 否 □ 何种症状持续时间备注：八．血清学检查日期项目结果暴露后当天 4周 8周 12周 6个月九．结论 1. 暴露后未感染 □ 2. 暴露后感染 □ 备注：填表人：_____审核人_______ 填表时间：_________ 联系电话：___刺低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液高危 ⑴血液 □ ⑵含血体液：三．暴露源严重程度实验室标本 1、血液： 3. 其它： 2. 何种体液: 4. 病毒含量：滴度低滴度高四．暴露后紧急处理
（一）皮肤 1. 清水冲洗 □ 2. 是否用肥皂：是 □ 否□ 3. 是否挤出损伤处血液是□ 否□ 4. 消毒药物： 5. 冲洗时间 min （二）粘膜 1. 生理盐水 □ 2. 清水 □ 3. 其它 4. 冲洗时间 min 五．评估暴露级别 ⑴ 1级暴露 □ ⑵ 2级暴露 □ ⑶ 3级暴露 □ （二）暴露源头严重程度 ⑴ 轻度 □ ⑵ 重度 □ ⑶ 不明 □ 评估人：六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药是 □ 否 □ 2. 用何种药物及用量 ⑴ ⑵ 3. 开始用药时间 4. 停止用药时间

医务人员职业暴露后个人登记表

医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

肥城人民医院职业暴露个案报告登记表

附件5：肥城市人民医院
职业暴露个案报告登记表
一、基本资料发生时间：年月日时记录编号：
感
染性职业暴露锐器伤
3、伤害发生有无不正确的操作：有□无□不知道□
4、是否经过规范化操作培训：是□否□
5、锐器最初使用目的：
肌注□剪断□切开□缝合□测血糖□
静脉输液□静脉抽血□动脉抽血□皮下注射□抽取体液□
操作练习□冲洗伤口□取组织标本□输液中加药□连输液管路□
置静脉导管□置动脉导管□肝素帽封管□
6、锐器物是否被血污染：是□不是□不知道□
7、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病：知道□不知道□
8、锐器伤时是否戴手套：戴单层手套□戴双层手套□否□
9、受伤次数：首次受伤□曾经受伤□（总共次数_____次）
10、伤害发生的位置号码：__________
11、伤害发生的操作环节：
操作前准备：
安装针头时□抽取药液时□拔去护针帽时□套上针帽或安瓿□
操作中（治疗、检查、手术）
治疗时□手术切开□经皮注射时□换输液瓶时□
操作时□手术缝合□静脉穿刺时□经皮拔针时□
检查时□取活检时□病人躁动时□静脉加药时□
传递锐器时□静脉封管时□输液结束拔针时□
将血标本注入试管时□配合医生或其他工作人员□。

医务人员职业暴露个案登记表

3.其它:
5.其它情况:
患者编号
患者病情
病毒载量
三.暴露源严重程度
2.何种体液:
4.病毒含量：滴度低
滴度咼
性别
年龄
确诊时间
无症状HIV感染者□
有症状暴露后紧急处理
艾滋病期.
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械（1）空心针
□（2）实心针□（3）其它器械：□
2.损伤程度、危险
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
（1）血液
（2）含血体液:
⑶其它:
致伤方式
（一）
实验室标本
（二）
来源于患者
备注:
（三）其它方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血
有口
无口
1.血液
工作单位
暴露时间
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
性别
年龄/工龄
职务
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
岗位
是否接受过艾滋病安全操作培训
二暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤无破损□有破损□
4.暴露量和时间
2.粘膜接触面积cm2
量小暴露时间短
3.接触部位
量大暴露时间长
5.污染物来源（1）血液□
何种体液
其它:

医务人员职业暴露个案登记表

(二）针刺或锐器割伤
1。何种器械（1）空心针□（2)实心针□（3）其它器械：□
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3。污染物来源
(1)血液□
（2）含血体液:
（3）其它：
（三)其它、出血有□无□
三．暴露源严重程度
（一)
实验室标本
1。血液□
（1）
（2）
(3）
3。开始用药时间
4.停止用药时间
5。因毒副作用,修改治疗方案
6。副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2。暴露后感染HIV□
备注:
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一）接触暴露
1。皮肤无破损□有破损□
2。粘膜接触面积cm2

血液、体液职业暴露人员个案登记表

血/体液职业暴露人员个案登记表
科室—姓名—性别年龄—岁工龄—年工别—联系电话
针刺伤日期：
是否接受乙肝疫苗：（是查）接种日期：—有无反应：（是查）自然存在抗体：（是查）血清学检查日期
HBsAg：（+-）HBsAb:（+ -）HCV：（+ -）HIV：（+ -）处
理办法：（休癌，岁观察其他）"
接受治疗：____________
关联病人资料
姓名—科室_血标本送检日期_HBsAg:（上二）HBsAb:（二二）HCV：（÷-）HIV：（工二J静脉吸毒（是查）血友病（是查）相关性行为（⅛查）
伤害资料：
1、锐器伤
（1）锐器类型：（肌内注射针简单针刺伤锐器切割伤）
（2）清洁情况：（清洁污染）
（3）锐器名称：（实心针空心针刀片玻璃剃须刀外科器械剪刀其他）
（4）关联操作：（重新盖帽采血注射处理废物锐器盒处理织物剃毛拔导管采集导尿管尿缝合皮试实验操作包扎清洁设备处理针开安甑封闭肝素帽其他）
2、黏膜接触
接触部位：（眼臭旦腔其他）
接触物质：（血脑积液胸腔积液腹腔积液其他）
关联操作：（⅛½采血清洁器械其他）
保护措施：（保护性眼罩保护衣手套其他保护措施）。

医院工作人员职业暴露个案登记表

医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。

职业暴露登记表

6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注
定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

水富县人民医院工作人员职业暴露个案登记表
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注
定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

填表人：科室负责人：医院感染管理科：
报告时间：年月日
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

医务人员职业暴露个案登记表

5—医务人员血液体液职业暴露个案登记表一•基本情况1・皮肤无破损□ 有破损□2粘膜接触面积cnV4・暴露量和时间墨＜1 \暴露时间短口量大暴露时间长口(1)血液□⑵何种体液⑶其它:姓名年龄/工龄/ /亠冈位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事佢I种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二.暴II方式匚)针刺或锐器割伤1・⑴空心针□(2)实4＞针□G )其它器械：□2.损伤程度、危险表皮擦伤，针刺低危□伤口较深.器皿上可见血液高危□3・污染物来源⑴血液⑵含血体液: ⑶其它:(三)其它方式致伤強抓伤□ 咬伤口其它破拭出血有口无口三•暴»源严重崖度2 •何种体液:1 •血液4適最本3具它： 4.病毒含臺：滴度低滴度高5.其它情况：(-)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感碍□有症状「但不同于艾滋病□艾端期. □病毒題CD4细胞计数备注:四-暴露后紧急处理1 •清水冲洗□2是否用月是匚否口(―)皮肤 3.是否挤出损伤处血液：是□否口4•消毒药物：5•冲洗时间：min匚)粘膜1 •生魅水□2清水□3.其它液体：4冲洗时间：min 备注:五•评估(―)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重舷(1)$^ ⑵重度⑶不明W；4* 人;二n1・是否需要预防性用药2用彳钾|1药物及用*3•开始用药时间5 •因莓副作用•修改治疗方秦6 •副作用六■暴露后预防性治疗方案是口否口4 •停止用药时间七•症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是口否口丽症状持续时间备注:八• HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天*人；= a填表单位填表人. 审核人联系电话歡J ；4。

艾滋病职业暴露个案登记表

2•暴露后感染HIV□
备注：
填表单位填表人
审核人填表时间
联系电话
编
号
工作
单位
发生时间
发生
地点
暴露方式及级别
感染源级别
紧急局
部处理
处理万案
首次
用药时间
（暴
露后
几小
时或几天）
药物毒
副作用
抗HIV1/2检测
结果
当天4周8周
12周6月
填表单位:
填表人:
艾滋病职业暴露个案登记表
一.基本情况
编号
性别
年龄/工龄
/
职业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
—.暴露方式
(一)接触暴露
1.皮肤无破损口有破损口
2.粘膜口
3.接触部位
4.接触面积
2cm
5.暴露量和时间
量小暴露时间短口
量大暴露时间长口
6.污染物来源
(1)血液口
4・消毒药物：
5.冲洗时间：min
(二)粘膜
1•生理盐水口
2.清水口
3・其它液体：
4.冲洗时间：min
备注：
五.评
'估
(一)暴露级别
(1)1级暴露口
(2)2级暴露口
(3)3级暴露口
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度口
(2)重度口
(3)不明口
评估人：
六.暴露后预防性治疗方案
1•是否需要预防性用药是口否口
(2)何种体液
(3)其它：
(二)针刺或锐器割伤
1.何种器械

艾滋病病毒职业暴露个案登记表

轻度□
重度□
不明□
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药：是□否□
2.用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3.预防性用药实施机构名称
4.开始用药时间
5.停止用药时间
6.因毒副作用，修改治疗方案
7.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状：是□否□
何种症状
检测机构名称
检测时间
备注：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂：是□否□
3.是否挤出损伤处血液：是□否□
4.消毒药物：
5.冲洗时间：分钟
（二）黏膜
1.生理盐水冲洗□
2.清水冲洗□
3.其他液体冲洗□
4.冲洗时间：分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
1级暴露□
2ห้องสมุดไป่ตู้暴露□
3级暴露□
（二）暴露源头严重程度
填表单位填表人
审核人填表时间
联系电话
时间短□时间长□
6.污染物来源
(1)血液□
(2)何种体液：
（3）其它：
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械
(1)空心针□
(2)实心针□
(3)其它：
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺，低危□
伤口较深、器皿上可见血液，高危□
3.污染物来源
(1)血液□
(2)何种体液：
(3)其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤□咬伤□其它：
艾滋病病毒职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名

医院职业暴露登记表【范本模板】

六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）①是②否
症状及持续时间简要描述:
七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
1月后
3月后
6月后
12月后
八、结论
暴露后:(）1。感染病毒2。未感染病毒
填表人:科室负责人:医院感染管理科：报告时间：年月日
新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别
职业：（）1。医师2.护士3。检验师4。麻醉师5。放射技师6。实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20年月日时分
职业暴露情况描述(原因、受伤程度）：
发生状况：（)1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜（）①是 ②否
2.在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗(）①是 ②否
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75％乙醇或0.5％碘伏）消毒液进行消毒,并包扎伤口；
被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（）①是②否
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露器材：（）1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5。其它器材6。无
暴露部位:（）1.左手掌侧2.左手背侧3。右手掌侧4。右手背侧5。左足6.右足7。眼8.其它
暴露类型：（）1。皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：（)1。小2。大(暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（）次
暴露级别：（)①1级②2级③3级