-北京医疗美容专用病历模板

北京邦定美容整形外科门诊部

门诊病历

（式样）

患者姓名(Name)：

性别(Gender)：

年龄(Age)：

住址(Address)：

药物过敏史(Drug allergy history)：

北京市医疗美容、整形外科专科机构

门诊病历首页

门诊病案号：

姓名性别出生年月日

婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号

通信地址：邮编

联系电话

联系人姓名联系人电话

首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师

复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师

复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师

复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师

附件3：病历记录

病历记录

就诊时间：年月日时病案号：

主诉：

现病史：

既往史：外伤史□ 1、有 2、无

手术史□ 1、有 2、无

高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无

糖尿病史：□ 1、有 2、无

药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)

既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无

查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。

一般情况：（发育、营养等）：

双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：

心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常

病理性杂音：□ 1、无 2、有

腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛

肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常

专科情况：

辅助检查结果：血常规：

快速免疫检查：

初步诊断：

治疗建议：

附件4：病历续页

病案续页

姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：

附件5 ：门诊手术记录

门诊手术记录

术后医嘱：

医师签字：

附件6 ：门诊非手术治疗记录

非手术治疗记录

医嘱：

医师签字：

护理记录单

姓名

周

体温记录

男年龄 入院日期科室

病案号

附件9：患者就诊告知

患者就诊告知

一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。

二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。

三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再建新病历。

四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途。

五、由于患者不使用真实姓名、真实身份证号、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。

六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。

七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。我机构将按照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。

患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。医患双方都须严格遵守。知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。

（机构名称）我已阅读并理解上述各项内容。

附件10：手术知情同意书

手术知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件11：隆鼻术手术知情同意书

隆鼻术手术知情同意书

附件12：隆鼻术手术知情同意书

隆颏术手术知情同意书

重睑成形术手术知情同意书

下睑袋切除术手术知情同意书

附件15：“眉提升术”手术知情同意书

眉提升术手术知情同意书

附件16：“面颈部除皱术”手术知情同意书

面颈部除皱术手术知情同意书

附件17：“隆乳术”手术知情同意书

隆乳术手术知情同意书

附件18：“脂肪抽吸术”手术知情同意书

脂肪抽吸术手术知情同意书

附件19：“阴道紧缩术”手术知情同意书

阴道紧缩术手术知情同意书

附件20：“毛法移植术”手术知情同意书

毛发移植术手术知情同意书

非手术治疗知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

激光治疗知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

充填制剂注射知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

附件24：麻醉知情同意书

麻醉知情同意书

附件25：麻醉记录

麻醉记录

病案号

日期: 年 月 日

附件26：手术护理记录单

手术护理记录单

姓名性别年龄体重入室时间年 月 日病案号术前诊断药物过敏史

记录日期： 年 月 日 时记录者签字：

附件27：辅助检查报告单

辅助检查报告单

姓名：第（）页病案号：