-北京医疗美容专用病历模板
北京医疗美容专用病历模板
北京邦定美容整形外科门诊部门诊病历（式样）患者姓名(Name)：性别(Gender)：年龄(Age)：住址(Address)：药物过敏史(Drug allergy history)：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页门诊病案号：姓名性别出生年月日婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号通信地址：邮编联系电话联系人姓名联系人电话首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师附件3：病历记录病历记录就诊时间：年月日时病案号：主诉：现病史：既往史：外伤史□ 1、有 2、无手术史□ 1、有 2、无高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无糖尿病史：□ 1、有 2、无药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。
一般情况：（发育、营养等）：双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常病理性杂音：□ 1、无 2、有腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常专科情况：辅助检查结果：血常规：快速免疫检查：初步诊断：治疗建议：医师签名：附件4：病历续页病案续页姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：附件5 ：门诊手术记录门诊手术记录医师签字：附件6 ：门诊非手术治疗记录非手术治疗记录医嘱：医师签字：附件7：护理记录单护理记录单附件8：体温记录姓名周体温记录男年龄 入院日期科室病案号附件9：患者就诊告知患者就诊告知一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
医疗美容手术术前病历记录要求
医疗美容手术术前病历记录要求病案号：MG-0001患者姓名：张三性别：男年龄：40岁联系电话：XXX-XXXXXXX1. 主诉：患者主诉面部皮肤松弛，希望通过医疗美容手术改善面部轮廓及皮肤质量。
2. 病史：患者无基础疾病史，无过敏史。
无手术史、外伤史、传染病史、药物过敏史等。
3. 个人史：患者无吸烟、酗酒、毒品使用史。
4. 家族史：患者无与手术相关的遗传病史。
5. 体格检查：5.1 面部皮肤：面部皮肤松弛，存在皱纹和下垂现象。
5.2 眉毛：眉毛位置不对称，需要进行轻微修整。
5.3 眼睛：双眼上下皮肤松弛，需考虑进行上下眼皮手术。
5.4 鼻子：鼻梁较宽，需进行鼻部整形手术。
5.5 嘴唇：唇线不清晰，建议进行唇部整形手术。
5.6 下颌：下颌骨骼轮廓不明显，需要进行下颌整型手术。
5.7 颈部：颈部皮肤松弛，需进行颈部拉皮手术。
5.8 皮肤质量：皮肤质量较差，存在肤色不均匀等问题。
6. 检查结果：6.1 术前血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等常规检查结果正常。
6.2 面部CT扫描显示面部骨骼结构正常。
7. 术前评估：根据患者的主诉和体格检查结果，初步建议患者进行以下医疗美容手术：- 面部皮肤紧致手术- 上下眼皮手术- 鼻部整形手术- 唇部整形手术- 下颌整型手术- 颈部拉皮手术- 皮肤质量改善治疗（包括激光、化学剥离等）8. 麻醉咨询：建议患者进行术前麻醉咨询并根据麻醉医生的建议选择适合的麻醉方式。
9. 手术风险：医生已详细向患者介绍了手术过程及潜在风险，患者已充分了解并签署知情同意书。
10. 术前准备：10.1 停止食物、水分摄入：根据手术时间表安排，术前禁食禁水时间为8小时。
10.2 停止药物或补充药物：根据医生指导进行适当的停药或补药。
10.3 皮肤护理：术前清洗面部，避免使用化妆品等刺激性产品。
10.4 心理准备：术前医生进行了心理疏导，患者具备手术的心理准备。
11. 手术计划：手术将在XX医院的整形外科手术室进行，由资深整形外科医生进行指导。
医疗美容门诊病历模板范文
医疗美容门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这脸可愁死我了。
你看我这鼻子，又塌又扁，就像被谁给揍了一拳然后没恢复好似的。
每次照镜子都觉得自己特没精神，感觉整个人的颜值都被这鼻子给拉低了。
还有我这脸上的皱纹啊，不知道啥时候开始就像小虫子爬过一样，一道一道的，笑起来就更明显了，我都不敢大笑了，感觉一笑就暴露年龄，我可不想这么早就变成‘老阿姨’或者‘老大叔’啊。
”四、现病史。
患者自述对自己的鼻部形态不满意多年，自觉鼻梁低平，缺乏立体感，影响面部整体美观。
面部皱纹逐渐出现，尤其在眼周、额头及嘴角周围较为明显，在表情丰富时皱纹加深，曾尝试使用一些高档护肤品，但效果甚微。
患者表示这些外貌问题对其心理产生一定影响，在社交场合中缺乏自信。
五、既往史。
1. 否认重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2. 否认药物过敏史。
不过有一次吃了一种新出的网红小零食，身上起了几个小红点，但是很快就好了，也不知道算不算过敏。
3. 曾做过一次拔牙手术，恢复良好，没有啥后遗症。
六、家族史。
家族中无类似鼻部畸形或严重皮肤问题的遗传病史。
不过患者的妈妈皮肤比较松弛得早，患者就特别担心自己也这样。
七、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽基本正常，弹性稍差，额纹、鱼尾纹及法令纹可见，深度约为[X]mm （用手指大概比划了一下，哈哈）。
2. 鼻部。
鼻梁低平，鼻根部高度约为[X]mm，鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼宽度与两眼内眦间距大致相等。
从侧面看，面部轮廓不够立体，鼻部对整个面部的支撑不足。
八、辅助检查。
1. 血常规检查：各项指标基本正常，无贫血、感染等异常情况。
患者还开玩笑说，自己这血肯定是健康血，就等着整漂亮了呢。
2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标均在正常范围内，说明凝血功能良好，要是做手术的话应该不会出现血流不止的情况，患者听到这个还松了口气呢。
整形医院整形外科门诊病历
术前专科检查状况：
诊断：
拟定手术方案: 医生签字：
年 月日
化验报告黏贴处：
次/分，呼吸:
次/分，血压： / mmHg
身高:
cm ,体重:
kg
浅表淋巴肿结：未触及 /可触及 /肿大 头颅五官:未见异常 /可见异常
颈部：软 /抵抗感 ；气管：居中 /偏移（向 侧）；甲状腺：不大 /肿大 ；
双肺呼吸音：清晰/粗糙 /啰音 ；腹部压痛：有/无；肠鸣音：正常 /亢进 /减弱；
心率
次/分 ; 心律（齐 /不齐）；神经反射及病理征：阴性 /阳性。
病案号____________________
logo
（美容外科）
姓名:
性别:
年龄:
民族:
职业:
身份证号：
联系（通讯）地址:
药物过敏史：
联系电话:
就诊日期:
婚否：已；否
年
月日
姓名： 主诉： 现病史：
性别：
门诊病历
年龄：
病案号:
既往史：
1、健康状况：良好 / 一般 /较差
2、 全身性疾病史：（冠心病 /心脏病 /高血压 /糖尿病/无 凝血功能：好 /差； 输血史：有/无
4、 药物过敏史:
瘢痕增生史：有 /无
5、 传染病史：有 /无； 精神病史：有 /无； 家族遗传病史: 有/无
6、 月经婚育史：孕 产； 末次月经
女性是否处于月经期、妊娠期：是 /否。
7、 近期用药史:
8、 手术史:
体格检查
体温: °C ,脉搏:
整形医院美容皮肤科病历【新】
痤疮：□黑头□粉刺□丘疹□脓疱□结节□囊肿
数量：单发O散发O聚集
部位：□面部□肩颈部□前胸□背部□其他：______________________________________
多毛症
治疗部位：□上唇□下唇□腋下□前臂□上臂□小腿□大腿□前发际线□后发际线
□络腮胡□胸部□背部□腹部□阴部□其他：__________________________________
美容皮肤科病历
病历号：__________________就诊科室：____________________
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
主诉
现病史
既往史
疾病史：□无□单纯疱疹□高血压□糖尿病□肝炎□结核□精神障碍疾病
□其他：
传染病史：○无○有
近期阳光暴晒史：○无○有
用药史：○无○有
皮肤外伤史：○无○有
形态：□规则□不规则□点状□片状□点状融合
方位：○左侧○右侧○双侧
与皮面关系：○低于○平○高出
发病时间：
血管性发病
部位：□额□颧□颊□鼻翼□鼻头□下颚□其他：__________________________
颜色：O粉红型O鲜红型O紫红型
形态：O网状O片状O点状O结节
红血丝：O粗O中O细
其他：________________________________
毛发密度：O浓密O一般O稀松
毛发粗细：O粗壮O一般O细软
毛发颜色：O黑色O深褐色O浅褐色O灰白色
其他情况
辅助检查
VISIA：
皮肤镜：
诊断
治疗方案
毛孔：○适中○粗大
疤痕情况：部位:性状:数目:
医疗美容医院顾客门诊病历
病历号：
医疗美容医院
病案号：姓名：性别：年龄：
主诉：
病史：
体检：
皮肤情况
肤质：□粗□光滑□厚□薄类型：□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
皮质分泌：□旺盛□中等□缺乏毛孔：□粗□细
色泽：□白黄□黑□潮红□晦暗脱屑：□有□无
弹性：□良好□中等□差毳毛：□密□稀□无
疤痕情况：□无□有皱纹情况：
色素性病变
色泽：□均匀□不均匀形态：□规则□不规则□点状□片状□点状融合
方位：□左侧□右侧□双侧
颜色：□暗红□浅褐□深褐□黄褐□青色□青黑色□蓝色□黑色□咖啡色部位：□额部□颞部□颧部□颊部□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其他
毛发：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有
合并症：□无□有家族史：□无□有血管性病变
部位：□颊部□鼻翼部□鼻头□额颧□下颌□其他
毛细血管扩张：□轻□中□重鲜红斑痣：□粉红型□鲜红型□紫红型□肥厚型结节：□无□有个 cm × cm 厚度 mm
类型：□草莓状□海绵状□混合型□蔓状□角化□其他
毛：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有皮肤附属器
痤疮：□黑头□粉刺□丘疹□脓包□结节□囊肿
数量：□单发□散在□聚集部位其他
脱毛
治疗部位：毛发密度：□浓□一般□稀疏
毛发颜色：□黑色□深褐色□浅褐色□灰白色毛发粗细：□粗壮□一般□细软其他情况
诊断：
处置：医师签名：日期：。
医疗整形美容门诊病例模板
重睑术主诉：单眼皮,影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显,随年龄增长，“单眼皮"及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史.专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形态不对称,睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶.（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。
-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查：血常规:正常;HBsAg：阴性。
初步诊断：1.双侧单睑 2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤,局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8—0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后,沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪,电凝止血。
用7—0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。
术程顺利,术中麻醉效果良好,出血量少。
术毕，安返。
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线.行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针,翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针,相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。
北京医疗美容专用病历模板
北京医疗美容专用病历模板病历标题：北京医疗美容病历病历编号：就诊日期：患者姓名：性别：年龄：就诊医生：科室：就诊原因：患者就诊的主要原因或症状描述。
主诉：患者最明确、最突出的症状或不适。
现病史：详细记录患者当前的疾病状况，包括症状的发生时间、持续时间、发展过程等。
既往史：患者过去的病史，包括手术史、外伤史、疾病史等。
个人史：患者的个人生活史、工作史、婚育史等。
家族史：患者直系亲属中是否有类似疾病的发生。
过敏史：患者对药物、食物或其他物质是否过敏。
体格检查：一、一般状况：患者的精神状态、面色、体型等。
二、皮肤：患者皮肤的一般情况、色泽、纹理等。
三、伤口：如有手术伤口等，需描述伤口的位置、大小、形状等。
四、其他：如有特殊病征或症状需要记录，如淋巴结肿大、色素沉着等。
辅助检查：列出患者进行的相关辅助检查的项目及结果。
初步诊断：根据患者的病史、症状和体格检查的结果，医生对患者的初步诊断。
治疗计划：根据患者的病情和初步诊断，医生制定的治疗方案。
治疗过程：一、手术过程：如果患者进行了手术，需详细记录手术的过程，包括手术器械使用、手术时间、切口缝合方式等。
二、并发症：记录患者在治疗过程中是否出现了并发症，如感染、出血等。
三、治疗效果：记录治疗后患者的症状是否有改善，是否达到预期的效果。
随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、内容等。
随访记录：一、随访日期：记录每次随访的时间。
二、主诉：患者在随访期间的主要症状或不适。
三、体格检查：随访期间对患者进行的体格检查内容和结果。
四、辅助检查：列出患者在随访期间进行的相关辅助检查项目及结果。
五、诊断变更：如果在随访期间对患者的诊断有所变化，需要记录变更的诊断。
六、治疗效果：记录患者在随访期间的治疗效果，是否有改善。
七、下次随访计划：制定下次随访的时间和内容。
建议与指导：根据患者的情况，提供相应的建议和生活指导。
病情讨论：医生对患者的病情进行讨论和评估，包括治疗方案的调整、病情的变化等。
注射美容病历范文
注射美容病历范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如白领、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
患者一进门就特风趣地说：“大夫啊，您快瞅瞅我这脸，岁月这把杀猪刀可太狠了，我都快不敢照镜子了。
我就想让自己看起来年轻点、漂亮点，最好能有点那种明星范，您看我这法令纹深得都能夹死苍蝇了，还有这太阳穴，凹进去一块，感觉整个人都没精神。
我就想通过注射美容来改善改善。
”三、现病史。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者否认有重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压啥的，“我身体倍儿棒，就是脸不太争气。
”不过她提到小时候得过一次水痘，“那时候满脸都是小痘痘，可丑了，不过早就好了，应该和现在的脸没关系吧。
”2. 手术史。
没有做过任何整形手术，“我这是第一次来动我的脸，心里还有点小紧张呢。
”3. 过敏史。
对青霉素过敏，“我记得有一次生病打青霉素，结果身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后我就躲青霉素远远的。
”五、家族史。
家族里没有遗传的面部畸形或者特殊的美容相关疾病。
患者还打趣说：“我爸妈都是普普通通的长相，我就想靠自己变美，可不能怪他们没给我好基因。
”六、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽稍暗沉，弹性一般。
整体面部轮廓不够饱满，尤其是太阳穴部位有明显凹陷，双侧凹陷程度基本对称，从侧面看，凹陷区域使面部线条不够流畅。
2. 法令纹。
法令纹较深，从鼻翼两侧延伸至嘴角两侧，呈明显的凹陷纹路，静态时可见，微笑时加深。
3. 皮肤质地。
皮肤较干燥，有一些细小的皱纹分布在眼周和额头部位，不过相对法令纹和太阳穴凹陷来说，不是患者目前最关注的问题。
七、诊断。
1. 面部凹陷（太阳穴凹陷）2. 法令纹明显。
八、治疗方案。
1. 产品选择。
针对太阳穴凹陷，建议使用[品牌名称]的玻尿酸进行填充。
向患者解释说：“这个玻尿酸啊，就像给咱的皮肤下面打了个小补丁，把凹进去的地方给撑起来，而且它比较安全，能让你的太阳穴变得饱满圆润，就像那些年轻小姑娘似的。
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病历(通用封面)
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病
历(通用封面)
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患者基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 身份证号码：[患者身份证号码]
- 联系[患者联系电话]
- 就诊日期：[患者就诊日期]
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主诉
[患者主述的主要症状或问题]
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病史
[患者的既往疾病史、手术史、家族病史等] ---
查体
一般情况
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏]
- 呼吸：[患者呼吸]
- 血压：[患者血压]
外貌
[患者面容、肤色、皮肤状况等描述]
头颈部
[头颈部的检查结果，如颈部淋巴结检查、颈部肿物等]
全身
[患者身体其他部位的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等] ---
诊断
- 主要诊断：[患者的主要诊断]
- 次要诊断：[患者的次要诊断，如合并症等]
---
治疗方案
[对患者采取的治疗方案，包括手术、药物治疗、康复等]
---
注意事项
[患者及家属需要注意的事项，如用药禁忌、注意饮食等]
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随访计划
[针对患者的随访计划，包括定期门诊复查、电话随访等]
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以上是本次门诊的患者病历范本，仅供参考。
根据患者具体情况，医生需要对病历进行完善和调整。
请严格遵守医疗保密法相关规定，确保患者信息保密。
美容中医科病历门诊病历记录(初诊)
美容中医科病历门诊病历记录（初诊）就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：外伤及手术史：□无□有高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有心脏病史：□无□有肺病史：□无□有肝病史：□无□有肾病史：□无□有药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有瘢痕体质：□是□否其他：个人史：烟酒嗜好：□无□有：饮食偏嗜：□无□有：（□生冷□甜□辣□肥甘厚腻其它：）药物、保健品服用情况：家族史：□无□有家族遗传病史：月经史：月经周期：（□正常□先期□后期□先后无定期）经量：（□正常□少□多）经色：（□鲜红□淡红□黯红）血块：（□无□有）痛经：（□无□有）婚姻史：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：□无□有：子女，生育时间：治疗期间是否备孕：□否□是中医四诊：望诊：面色：□正常□异常：皮损：（部位：面积： cm2）体形：□正常□异常：舌诊：闻诊：声息：□正常□异常：气味：□正常□异常：问诊：寒热：□正常□异常：出汗：□正常□异常：饮食：□正常□异常：睡眠：□正常□异常：口渴：□无□有：二便：小便：□正常□异常：大便：□正常□异常：白带：□正常□异常：情绪：□正常□异常：其它：脉诊：中医体质分型：□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□血瘀质□气郁质□特禀质专科情况：（1）皮肤情况：皮肤类型：□中性□干性□油性□混合性皮肤色素：□P0无色素沉着□P1轻度色素沉着□P2中度色素沉着□P3重度色素沉着皮肤敏感：□S0不敏感□S1轻度敏感□S2中度敏感□S3高度敏感皮肤皱纹：□W0无皱纹□W1轻度皱纹□W2中度皱纹□W3明显皱纹皮肤日光反应：□SR0日光反应弱□SR1易晒红□SR2易晒红和晒黑□SR3易晒黑化妆品使用情况：（2）形体情况身高： cm体重： kgBMI：胸围： cm腰围： cm臀围： cm大腿： cm 小腿： cm手臂： cm辅助检查：诊断：中医诊断：辨病：辨证：西医诊断：治疗方案：注意事项：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日。
整形美容门诊病历范本-整形美容门诊病历(通用封面)
整形美容门诊病历范本-整形美容门诊病
历(通用封面)
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 就诊日期：
主诉
请患者描述主要症状或希望改善的部位。
现病史
请患者详细描述当前问题的起始时间、发展过程、症状及相关治疗情况，包括是否有过手术、药物治疗和其他治疗方法。
既往史
请患者提供近五年内的过敏史、手术史、疾病史、用药史、家
族史等方面的信息。
个人史
请患者提供相关个人信息，包括吸烟、饮酒、饮食惯、锻炼等
方面的情况。
体格检查
请对患者的整体外貌进行详细描述，包括身高、体重、皮肤状况、面部对称性等方面。
辅助检查
根据具体情况选择相应的辅助检查项目，包括但不限于血常规、生化指标、影像学检查等。
临床诊断
请根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，给出
初步的临床诊断。
治疗计划
请根据临床诊断，给出相应的治疗方案，包括手术、药物治疗、康复指导等。
注意事项
请向患者说明手术风险、术后注意事项、恢复期及复诊时间等。
签名
- 医生姓名：
- 职称：
- 执业医疗机构及科室：
- 签名日期：
以上是一份整形美容门诊病历范本，包含了主要的信息和要求，根据实际情况进行填写。
需要注意的是，此范本只提供了一个基本
的框架，具体的内容根据患者的病史和临床情况进行补充和修改。
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北京邦定美容整形外科门诊部
门诊病历
（式样）
患者姓名(Name)：
性别(Gender)：
年龄(Age)：
住址(Address)：
药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构
门诊病历首页
门诊病案号：
姓名性别出生年月日
婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号
通信地址：邮编
联系电话
联系人姓名联系人电话
首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
附件3：病历记录
病历记录
就诊时间：年月日时病案号：
主诉：
现病史：
既往史：外伤史□ 1、有 2、无
手术史□ 1、有 2、无
高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无
糖尿病史：□ 1、有 2、无
药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)
既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无
查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。
一般情况：（发育、营养等）：
双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：
心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常
病理性杂音：□ 1、无 2、有
腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛
肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常
专科情况：
辅助检查结果：血常规：
快速免疫检查：
初步诊断：
治疗建议：
附件4：病历续页
病案续页
姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
附件5 ：门诊手术记录
门诊手术记录
术后医嘱：
医师签字：
附件6 ：门诊非手术治疗记录
非手术治疗记录
医嘱：
医师签字：
护理记录单
姓名
周
体温记录
男年龄 入院日期科室
病案号
附件9：患者就诊告知
患者就诊告知
一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再建新病历。
四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途。
五、由于患者不使用真实姓名、真实身份证号、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。
六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。
七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。
我机构将按照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。
如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。
当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。
患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。
医患双方都须严格遵守。
知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。
（机构名称）我已阅读并理解上述各项内容。
附件10：手术知情同意书
手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件11：隆鼻术手术知情同意书
隆鼻术手术知情同意书
附件12：隆鼻术手术知情同意书
隆颏术手术知情同意书
重睑成形术手术知情同意书
下睑袋切除术手术知情同意书
附件15：“眉提升术”手术知情同意书
眉提升术手术知情同意书
附件16：“面颈部除皱术”手术知情同意书
面颈部除皱术手术知情同意书
附件17：“隆乳术”手术知情同意书
隆乳术手术知情同意书
附件18：“脂肪抽吸术”手术知情同意书
脂肪抽吸术手术知情同意书
附件19：“阴道紧缩术”手术知情同意书
阴道紧缩术手术知情同意书
附件20：“毛法移植术”手术知情同意书
毛发移植术手术知情同意书
非手术治疗知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
激光治疗知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
充填制剂注射知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件24：麻醉知情同意书
麻醉知情同意书
附件25：麻醉记录
麻醉记录
病案号
日期: 年 月 日
附件26：手术护理记录单
手术护理记录单
姓名性别年龄体重入室时间年 月 日病案号术前诊断药物过敏史
记录日期： 年 月 日 时记录者签字：
附件27：辅助检查报告单
辅助检查报告单
姓名：第（）页病案号：。