外科病历模板
外科病历模板
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，
诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。
刘小刚
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，
血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处
后半月拆线。
刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57已婚职业：农民
入院日期：2012年4月15日下午13时0分
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不
止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。入院诊断：1.左手
无名指，小拇指软组织挫裂伤2.右手无名指软组织挫裂伤。入院后给予左手无名指，小拇指清
创缝合术，及右手无名指清创缝合术，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。
既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，
个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。
体格检查
T：36.8℃R ：20次∕分P：78次∕分BP：120∕80mmHg
小儿外科住院病历模板
入院记录姓名：——籍贯：广东省广州市性别：女记录时间：年龄：1岁8个月病史叙述：患者父母民族：汉族入院时间：主诉：肾母细胞瘤术后20余天，化疗后发热1天。
现病史：患儿5月余前无意间被触及双侧腹部肿物，广州妇女儿童中心穿刺活检病理结果示“肾母细胞瘤”，至中山大学附属肿瘤医院行化疗4次后，于我科再行两次术前化疗（方案为：卡铂400mg/㎡d1 + 依托泊苷100mg/㎡d1~d5），后于2018-09-27在我科行右肾切除、右肾肿物体外剔除、右肾自体肾移植（原位）、腹膜后淋巴结清扫，左肾病灶暂未处理，术后病理提示“病变符合（右肾）肾母细胞瘤”。
术后继续按预后不良型肾母细胞瘤行术后化疗。
现为术后第3次化疗返院，2018-11-15我院血常规示“白细胞WBC 1.15x10^9/L ↓，血红蛋白Hb 55g/L ↓，血小板PLT 5x10^9/L”，急诊拟“化疗后骨髓抑制”收入我科。
起病以来，患儿精神、食欲、睡眠可，小便同前，大便正常。
体重增加同正常同龄儿。
系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用史。
造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。
肌肉骨骼系统：无运动障碍，无肢体，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。
神经精神系统：未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
外科病历书写模板完整版
外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
甲乳外科病历书写
甲乳外科病历书写患者基本信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：右乳房肿块现病史：患者于一个月前发现右乳房出现肿块，无疼痛或其他不适症状。
经过一段时间的观察后，肿块逐渐增大，患者决定就诊。
既往史：患者无任何重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史中无乳腺癌或其他遗传性疾病。
体格检查：一般情况良好，神清，无发热。
乳房检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2cm的肿块，质地较硬，表面光滑，无疼痛或压痛。
左乳房及双侧腋窝未见明显异常。
辅助检查：乳房超声检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2.2cm的囊实性肿块，边界清晰，内部有低回声区，与周围组织界限清晰。
诊断：右乳房上外象限囊实性肿块，高度怀疑乳腺癌。
治疗计划：1.行乳腺钼靶术，进一步确定肿块的性质。
2.根据乳腺钼靶术结果，决定是否行乳腺穿刺活检或手术切除。
3.如行手术切除，需评估术前检查结果，确定手术方式（乳腺保留手术或乳房切除术）。
4.术后病理结果出来后，根据病理类型和分级，决定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
讨论：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
本例患者发现乳房肿块后及时就诊，经过超声检查提示可能为乳腺癌，需要进一步行乳腺钼靶术来确定肿块的性质。
乳腺钼靶术是一种无创的检查方法，可以提供肿块的形态、位置以及良恶性的初步判断。
如果乳腺钼靶术结果高度怀疑为乳腺癌，接下来可以选择行乳腺穿刺活检或手术切除。
手术方式的选择需要根据术前检查结果、病理类型和分级来决定。
术后需要进一步评估病理结果，确定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
结论：对于发现乳房肿块的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确肿块的性质。
乳腺癌的早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
在治疗过程中，需要综合考虑患者的病理特点、分期、年龄和身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。
同时，术后的康复和随访工作也十分重要，可以帮助患者及时发现并处理复发或转移等情况。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。
无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。
近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。
未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。
患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
既往高血压病病史，自服药物治疗。
另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:未婚，育一子三女。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
外科病历模板
主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。
包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。
既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
5、无食物药物过敏史。
6无外伤手术及输血史。
7、预防接种史不详。
系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。
造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。
内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴, 多尿，水肿，肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。
神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。
精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史个人史：1出生并居住于原籍，否认到过疫区，否认疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX, 2、从事XX职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否认（有）烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。
外科大病历书写模板
外科大病历书写模板一、基本信息患者信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•婚姻状况：•出生地：•职业：•住址：•入院日期：•记录日期：•病史陈述者：二、主诉主诉是指患者本次入院的最主要症状（或体征）及其持续时间。
例如：“转移性右下腹疼痛伴发热36小时”。
三、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，包括：•发病情况：起病时间、起病急缓、前驱症状等。
•主要症状或体征的特点及其发展变化情况。
•伴随症状。
•发病后诊疗经过及结果。
•起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等。
四、既往史既往史包括患者既往的健康状况和疾病史，如：•是否患过肝炎、结核、伤寒等传染病。
•是否有外伤、手术史、输血史。
•是否有药物过敏史。
五、个人史个人史包括患者的生活习惯、职业特点、接触史等，如：•是否到过外地，是否有血吸虫疫水接触史。
•是否有吸烟、饮酒嗜好及其量。
•是否有放射性物质接触史。
六、月经史（针对女性患者）•初潮年龄、经期天数、周期天数、末次月经时间、月经量、有无痛经等。
七、婚姻生育史（针对女性患者）•婚姻状况、生育次数、流产次数、避孕方式等。
八、家族史•家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
九、体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、发育、营养、神志、体位、表情及病容等，以及各系统（如皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等）的检查情况。
十、专科情况专科情况应根据患者的具体疾病进行有针对性的检查记录。
十一、辅助检查辅助检查应列出患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括检查日期和检查的医疗机构。
十二、初步诊断初步诊断是根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果。
如诊断为多项，应分清主次列出。
十三、医师签名由书写入院记录的医师签名。
示例模板复制代码**患者信息**姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：汉婚姻状况：已婚出生地：XXX职业：工人住址：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日记录日期：XXXX年XX月XX日病史陈述者：患者本人**主诉**转移性右下腹疼痛伴发热XX小时**现病史**患者于XX天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热，腹痛剧烈时伴恶心并呕吐X次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。
脊柱外科大病历
脊柱外科大病历
患者基本信息：
姓名：张先生。
性别：男。
年龄：45岁。
入院日期：2021年3月1日。
住院号：20210301。
职业：司机。
主述：
患者因腰痛，下肢无力、活动受限10余年，并逐渐加重。
加之最近出现排泄功能障碍，遂前来就诊。
经过检查发现患者腰椎压迫性病变，需进行脊柱手术治疗。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等长期慢性疾病。
6个月前患有膝盖骨折，给予手术治疗。
无过敏史、手术史和家庭遗传史。
入院检查：
患者体格检查：神智清醒，术语协作。
腰髋部无明显压痛、跳痛。
下肢肌肉萎缩，右下肢感觉障碍。
直肠指检：直肠括约肌紧张，肛门口无明显异常。
检查结果：
X线检查：L1-L2椎间盘退行性变，L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-
S1椎间盘脱出，腰椎生理曲度直发。
MRI检查：L1-L2椎间盘退行性变，L2-L3、L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-S1椎间盘脱出，导致腰椎管和神经孔明显狭窄，压迫脊髓和神经根。
手术治疗：患者行腰椎椎板切除及椎间融合术，手术顺利，术后对症
支持治疗。
术后下肢无力、排泄功能等症状基本消失，恢复良好。
出院指导及随访：患者出院前给予了详细的术后护理和自我康复指导，建议患者术后定期进行康复训练，并按时随访复查。
术后3个月进行复查，术后症状明显改善，生活能力恢复，无明显并发症。
建议继续康复锻炼，
并保持良好的生活和饮食习惯。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
外科病历模板
形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不
止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。入院诊断：1.左手
无名指，小拇指软组织挫裂伤2.右手无名指软组织挫裂伤。入院后给予左手无名指，小拇指清
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
中医诊断：
出院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指挫裂伤
住院医师：刘小刚
中医诊断：
入院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2. 右手无名指软组织挫裂伤
住院后的诊疗情况：入院后给予清创，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
出院时情况及医嘱：
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线。
架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，
门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。
既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，
个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。
既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。
个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。
家族史：无特殊外科疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。
皮肤黏膜：苍白，无黄疸。
胸廓：正常形态，无畸形。
腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。
肠鸣音：正常。
初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。
随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
外科病历模板
出院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指挫裂伤
住院医师：刘小刚
&
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，
诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，
血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处
后半月拆线。
刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57已婚职业：农民
入院日期：2012年4月15日下午13时0分
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体：T：36.8℃R ：20次∕分 P：78次∕分
BP：120∕80mmHg
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴
结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
刘小刚
病 程 记 录（一）
9am
患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇
泌尿外科门诊病历模板
前列腺增生主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。
给予导尿、留置尿管处理。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
尿道口无红肿及异常分泌物。
肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。
表面光滑、质韧无压痛。
辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：3、PSA： ng/ml。
初步诊断：1、前列腺增生治疗意见：1、清淡饮食，禁烟酒；2、药物治疗：3、住院治疗。
4、一月后复查，不适随诊。
主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：初步诊断：泌尿系结石治疗意见：1、多饮水，适当活动；2、药物治疗：3、住院治疗。
4、2~4 周后复查，不适随诊。
主诉：肉眼血尿伴（左/右）侧腰痛（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，伴有血凝块，伴有腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
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入院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2. 右手无名指软组织挫裂伤
住院后的诊疗情况：入院后给予清创，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
出院时情况及医嘱：
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线。
心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动
波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经
系统生理反应存在，病理反射未引出。
专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧
可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动
波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指
患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术
后半月拆线。
刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57已婚职业：农民
入院日期：2012年4月15日下午13时0分
姓名
亢金科
性别
男
年龄
57
婚况
已 婚
职 业
农民
出生地
糜杆桥西河8组
民族
汉
国籍
中国
家庭 住址
凤翔县糜杆桥西河8组
电话
无
入院 时间
2011.4.151pm
病历书写日期
2011.4.152pm
病史陈述者
本人
可靠程度
可靠
主诉：外伤后左、右手流血不止20分钟。
现病史：20分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴
结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，
不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及
右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体：T：36.8℃R ：20次∕分 P：78次∕分
BP：120∕80mmHg
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴
结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
创缝合术，及右手无名指清创缝合术，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
刘小刚
2012.4.16 9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，
诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。
刘小刚
2012.4.17 9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，
中医诊断：
出院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指挫裂伤
住院医师：刘小刚
皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
入院诊断：
1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指软组织挫裂伤
刘小刚
病 历 首 程
2012.4.153pm
患者，亢金科，男，57岁，以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院，20分钟前
患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流
血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处
刘小刚
病 程 记 录（一）
2012.4.19 9am
患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇
指患处血运仍差，指尖血运及感觉良好，余伤口干燥无渗出，继续原治疗。
刘小刚
2012.4.21 4pm
系统生理反应存在，病理反射未引出。专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”
形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不
止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。入院诊断：1.左手
无名指，小拇指软组织挫裂伤2.右手无名指软组织挫裂伤。入院后给予左手无名指，小拇指清
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，
门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。
既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，
个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。
体格检查
T：36.8℃R ：20次∕分P：78次∕分BP：120∕80mmHg