第九版内科学课件呼吸系统肺血栓栓塞症
合集下载
呼吸系统课件 肺血栓栓塞症
thromboembolism，PTE)—为来自静脉系统或 右心的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循 环和呼吸功能障碍为主要病理生理和临床特征 的疾病。为PE的最常见类型。
几个相关名词与定义
肺梗死(Pulmonary infarction,PI)—肺A栓塞
后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺 出血或坏死者。
休克
病理生理
2·气体交换障碍
死腔通气量
V/Q失调
肺
右左功
脉
能
肺萎陷
栓
表面活性
弥散障碍
塞
物质减少
肺水肿
不 全
炎性介质
胸腔积液 支气管痉挛
通气障碍
病理生理
3·肺梗死 肺组织缺血坏死 4·慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH
chronic thromboembolic pulmonary hypertension 血栓未完全溶解 机化 血管狭窄闭塞 肺动脉高压 右心肥厚、右心衰
2·中危（次大面积）PTE：血流动力学稳
定，但存在右心功能不全和（或）心肌劳损 3·低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定， 无右心功能不全和（或）心肌劳损
临床分型
二·慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）慢性、进行性发展的肺动脉
高压及右心功能不全
鉴别诊断
➢ 动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） ➢ 肺炎 ➢ 主动脉夹层 ➢ 其他原因所致的胸腔积液 ➢ 其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克 ➢ 特发性肺动脉高压
诊断
疑诊
确诊
求因
高危因素 典型临床表现 异常心电图
血气分析 D-二聚体
胸片 超声 DVT
PTE疑诊
诊断程序
<500ug/L排 除PTE
几个相关名词与定义
肺梗死(Pulmonary infarction,PI)—肺A栓塞
后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺 出血或坏死者。
休克
病理生理
2·气体交换障碍
死腔通气量
V/Q失调
肺
右左功
脉
能
肺萎陷
栓
表面活性
弥散障碍
塞
物质减少
肺水肿
不 全
炎性介质
胸腔积液 支气管痉挛
通气障碍
病理生理
3·肺梗死 肺组织缺血坏死 4·慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH
chronic thromboembolic pulmonary hypertension 血栓未完全溶解 机化 血管狭窄闭塞 肺动脉高压 右心肥厚、右心衰
2·中危（次大面积）PTE：血流动力学稳
定，但存在右心功能不全和（或）心肌劳损 3·低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定， 无右心功能不全和（或）心肌劳损
临床分型
二·慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）慢性、进行性发展的肺动脉
高压及右心功能不全
鉴别诊断
➢ 动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） ➢ 肺炎 ➢ 主动脉夹层 ➢ 其他原因所致的胸腔积液 ➢ 其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克 ➢ 特发性肺动脉高压
诊断
疑诊
确诊
求因
高危因素 典型临床表现 异常心电图
血气分析 D-二聚体
胸片 超声 DVT
PTE疑诊
诊断程序
<500ug/L排 除PTE
人卫版第9版《内科学》精品课件—呼吸篇总论全文
呼吸疾病的诊断——肺功能
肺通气功能 ➢ 用力肺活量（FVC），第一秒用力呼气容积（ FEV1 ） ➢ 呼气峰流速（PEFR） ➢ 支气管扩张试验 ➢ 支气管激发试验
弥散功能 动脉血气分析 呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性
呼吸疾病的诊断——痰液检查
合格痰的留取与判断 ➢ 咳嗽痰，诱导痰
痰液病原学检查 ➢ 涂片染色，病原菌培养 ✓ 细菌 ✓ 分枝杆菌 ✓ 真菌
我国呼吸学科的发展方略
推行呼吸与危重症医学（PCCM）科的规范化建设 ➢ 推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展 ➢ 推进 PCCM专科医师的规范化培训——乃呼吸学科发展的定局之举
构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系 携手基层医生，推动呼吸疾病防治——乃呼吸学科发展的定势之举 探索和建立呼吸康复治疗体系 建立呼吸疾病一、二、三级预防体系
➢ 根据感染病原和药物敏感性选用 肺癌化疗与靶向治疗 止咳祛痰治疗
呼吸疾病的治疗——非药物治疗
氧疗与呼吸支持 ➢ 氧疗 ➢ 呼吸支持治疗 • 无创机械通气 • 有创机械通气
雾化吸入治疗 呼吸介入治疗 肺移植 呼吸康复治疗
呼吸系统疾病的预防
重视呼吸疾病的一、二、三级预防 ➢ 吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素 ➢ 戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 职业防护是预防尘肺病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要，可以预防流感、肺炎 的发生，降低慢阻肺的急性加重频率
呼吸疾病的诊断——肺活检
以下肺活检方式，根据病情需要，技术可及性选用 经支气管镜肺活检（TBLB） 冷冻支气管肺活检 经皮肺穿刺活检
➢ CT导向 ➢ 超声导向 外科肺活检 ➢ 电视辅助胸腔镜肺活检 ➢ 开胸肺活检
第九版内科学课件呼吸系统肺血栓栓塞症
Ø
(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
þ 合理安排进一步检查确诊PTE
Ø
V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
þ 寻找VTE的成因和危险因素——求因
内科学（第9版）
高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
非高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
血液高凝
血管壁 损伤
制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ……
创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ……
内科学（第9版）
危险因素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
第四节病理和病理生理内科学（第9版）谢谢观看
þ 咯血 þ 烦躁不安、惊恐、濒死感 þ 咳嗽 þ 腹痛 þ 其他，深静脉血栓表现等
• 内科学（第9版）
临床表现
体征——非特异性
þ 呼吸系统体征 Ø 呼吸急促 Ø 发绀 Ø 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 Ø 肺不张/胸腔积液的体征
þ 循环系统体征 Ø 窦性心动过速、心律失常 Ø 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2） 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 Ø 颈静脉充盈或异常搏动； Ø 右心衰竭体征 Ø 血压变化
低血压 休克
第五节
临床表现和诊断
• 内科学（第9版）
临床表现
症状——缺乏特异性，需提高警惕
þ 呼吸困难及气促 Ø 特点：活动后出现或加重 Ø 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性 心绞痛相鉴别
þ 胸痛 Ø 胸膜炎性胸痛 Ø 心绞痛样胸痛
þ 晕厥 Ø 可为首发症状 Ø 急、慢性肺栓塞均可发生 ——为PTE或重症肺动脉高压引起的一过 性脑缺血造成
内科学精品课件—肺血栓栓塞症
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
病理生理学改变
支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少
死腔通气 分流增加
气道阻力 ↑
肺萎陷 肺水肿
功能性分流 肺内分流
呼吸生理的变化
通气/血流比例失调 低氧血症
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
临床表现
体征——非特异性
呼吸系统体征 ➢ 呼吸急促 ➢ 发绀 ➢ 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 ➢ 肺不张/胸腔积液的体征
循环系统体征 ➢ 窦性心动过速、心律失常 ➢ 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2） 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 ➢ 颈静脉充盈或异常搏动； ➢ 右心衰竭体征 ➢ 血压变化
胸痛的鉴别 ➢ 急性冠状综合征 ➢ 主动脉夹层
呼吸困难的鉴别 ➢ 支气管哮喘 ➢ 肺炎、胸膜炎
晕厥的鉴别 休克的鉴别 肺血管腔内占位
合理安排进一步检查确诊PTE ➢ V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
寻找VTE的成因和危险因素——求因
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
非高危肺血栓栓塞症的诊断策略
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
血浆D-二聚体 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 核素V/Q显像 CTPA 磁共振MRPA 肺动脉造影(PAA)
《肺血栓栓塞症》课件
再会！
肺血栓栓塞症PPT课件
制作人：制作者ppt 时间：2024年X月
目录
第1章 肺血栓栓塞症的定义与病因 第2章 肺血栓栓塞症的临床表现 第3章 肺血栓栓塞症的治疗 第4章 肺血栓栓塞症的并发症 第5章 肺血栓栓塞症的预后 第6章 肺血栓栓塞症的预防
● 01
第1章 肺血栓栓塞症的定义 与病因
什么是肺血栓栓塞症？
● 05
第五章 肺血栓栓塞症的预后
01 及时治疗对预后的影响
重要性不可忽视
02 合并症的发生率
一定程度影响预后
03
慢性PE的预后
慢性PE预后受遵医嘱服药和定期复查影响。患者需严格按医 嘱用药，定期复查有助于及时发现问题并调整治疗方案。
预后的影响因素
年龄
年轻患者预后较好
合并症的发生 情况
合并症增加风险
● 04
第4章 肺血栓栓塞症的并发 症
慢性血栓栓塞症 的表现
慢性血栓栓塞症的表现包括慢性咳嗽、呼吸困难和胸痛。患 者可能会出现反复发作的咳嗽，呼吸急促以及胸痛，这些症 状需引起重视并及时就医。
01 心悸
心跳过速或不规则
02 水肿
特别是下肢水肿
03 乏力
持续感到疲劳
肺动脉高压的危害
心力衰竭
影响心脏正常泵血功能 加重疲劳感
病情的严重程 度
重症病情预后较差
预后的改善措施
规范治疗方案
个性化治疗 定期调整
重视康复训练
恢复功能 提高生活质量
定期随访
监测病情 及时干预
● 06
第6章 肺血栓栓塞症的预防
肺血栓栓塞症的 预防措施
肺血栓栓塞症是一种危及生命的疾病，预防至关重要。一般 预防措施包括积极锻炼、戒烟限酒以及饮食均衡。对特殊人 群如高龄者、孕妇和术后患者，需要采取针对性的预防措施。 此外，药物预防和食疗预防也是重要的措施。
内科学PPT课件 肺栓塞 肺血栓栓塞症 呼吸系统疾病
引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE常为DVT的并 发症。PTE与DVT共属于VTE，为VTE的二种类别。
流行病学
肺栓塞在国内外均是常见病，流行病学特
点是：发病率高、病死率高、发现率低
肺栓塞的误诊、漏诊率较高 得到充分治疗的肺栓塞其死亡率明显下降
急性肺血栓栓塞：高危PTE（大面积）;中危PTE（次大面 积）；低危PTE（非大面积）
中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华 结核和呼吸杂志，2001,24:259-264
深静脉血栓的症状与体征
考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是 下肢DVT。
下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加 重。
第二篇 呼吸系统疾病 第十章
肺栓塞
（pulmonary embolism）
讲授目的和要求
1.掌握本病的定义、临床表现、 诊断及鉴别诊断、并发症 2.熟悉本病的病因及发病机理
概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
以各种栓子阻塞肺动脉系统 为其发病原因的一组疾病或临床综合 症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪 栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。
右心室充盈压↑ 右心室扩张 体循环淤血 卵圆孔开放→矛盾性栓塞
左心房血流↓ 左心室舒张末充盈压↓ 血压↓、休克
心脏有效灌注压↓ ห้องสมุดไป่ตู้脉痉挛 诱发心肌梗塞
肺栓塞对机体的影响
PTE对体循环的影响 早期血压↑ 心外梗阻性休克 体循环淤血
肺栓塞对机体的影响
PTE的呼吸病理生理改变
❖肺泡死腔量增大 ❖通气功能障碍 ❖肺泡表面活性物质减少：肺萎陷和肺不张 ❖肺梗死 ❖通气血流比例失调 ❖心内右向左分流 ❖低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低 肺泡通气。 ❖胸腔积液
流行病学
肺栓塞在国内外均是常见病，流行病学特
点是：发病率高、病死率高、发现率低
肺栓塞的误诊、漏诊率较高 得到充分治疗的肺栓塞其死亡率明显下降
急性肺血栓栓塞：高危PTE（大面积）;中危PTE（次大面 积）；低危PTE（非大面积）
中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华 结核和呼吸杂志，2001,24:259-264
深静脉血栓的症状与体征
考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是 下肢DVT。
下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加 重。
第二篇 呼吸系统疾病 第十章
肺栓塞
（pulmonary embolism）
讲授目的和要求
1.掌握本病的定义、临床表现、 诊断及鉴别诊断、并发症 2.熟悉本病的病因及发病机理
概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
以各种栓子阻塞肺动脉系统 为其发病原因的一组疾病或临床综合 症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪 栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。
右心室充盈压↑ 右心室扩张 体循环淤血 卵圆孔开放→矛盾性栓塞
左心房血流↓ 左心室舒张末充盈压↓ 血压↓、休克
心脏有效灌注压↓ ห้องสมุดไป่ตู้脉痉挛 诱发心肌梗塞
肺栓塞对机体的影响
PTE对体循环的影响 早期血压↑ 心外梗阻性休克 体循环淤血
肺栓塞对机体的影响
PTE的呼吸病理生理改变
❖肺泡死腔量增大 ❖通气功能障碍 ❖肺泡表面活性物质减少：肺萎陷和肺不张 ❖肺梗死 ❖通气血流比例失调 ❖心内右向左分流 ❖低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低 肺泡通气。 ❖胸腔积液
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
合理安排进一步检查确诊PTE ➢ V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
寻找VTE的成因和危险因素——求因
内科学（第9版）
高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
非高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
急性肺血栓栓塞的危险分层
熟悉 肺血栓栓塞症的危险因素 肺血栓栓塞症的发病机制，预防
了解 肺血栓栓塞症的流行病学 肺血栓栓塞症的病理和病理生理
第一节
基本概念
内科学（第9版）
相关概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)——发生率低 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）
第十章
肺血栓栓塞症
Hale Waihona Puke 第一节 基本概念 第二节 流行病学 第三节 危险因素 第四节 病理和病理生理
第五节 临床表现和诊断 第六节 治疗 第七节 预防
内科学（第9版）
重点难点
掌握
肺血栓栓塞症的定义，临床表现、实验室检查 肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断 肺血栓栓塞症治疗原则，溶栓、抗凝治疗的适应证及禁忌证
病理生理学改变
支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少
死腔通气 分流增加
气道阻力 ↑
肺萎陷 肺水肿
功能性分流 肺内分流
呼吸生理的变化
通气/血流比例失调 低氧血症
内科学（第9版）
病理生理学改变
机械性堵塞
血
流
动
神经体液因素
力
学 改
低氧
变
PVR↑ PAP↑ 室间隔左移
右心功能 障碍
左心功能 障碍
低血压 休克
第五节
第二节
流行病学
内科学（第9版）
流行病学特点
高发病率 高病死率 “多发而少见”
—— 根源：高漏诊率 + 高误诊率
第三节
危险因素
内科学（第9版）
抗凝血酶缺乏 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 血小板异常 恶性肿瘤 ……
危险因素
血液淤滞 Virchow 三要素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
胸痛的鉴别 ➢ 急性冠状综合征 ➢ 主动脉夹层
呼吸困难的鉴别 ➢ 支气管哮喘 ➢ 肺炎、胸膜炎
晕厥的鉴别 休克的鉴别 肺血管腔内占位
急性PTE的鉴别诊断
第六节
治疗
内科学（第9版）
肺栓塞危险分层和治疗策略
急性高危 ➢ 当机立断、准备溶栓、权衡风险
肺动脉血栓栓塞的栓子来源 ➢ 下肢和盆腔静脉系统 ➢ 其他体静脉系统 ➢ 右心房/右心室
栓子的分布 ➢ 多发多于单发 ➢ 双侧多于单侧 ➢ 右肺多于左肺 ➢ 下肺多于上肺
PTE的病理特点
肺梗死 ——缘何少见？ ➢ 肺动脉+支气管动脉供血 ➢ 侧支循环 ➢ 肺泡氧直接弥散 ➢ 肺静脉血逆行滋养
内科学（第9版）
内科学（第9版）
抗凝治疗
PTE与DVT的基础治疗手段 目 的： 防止血栓再形成和复发 药 物： 普通肝素，低分子肝素，华法林、新型抗凝药物 治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用 禁忌证
➢ 活动性出血 ➢ 凝血功能障碍 ➢ 未控制的严重高血压
内科学（第9版）
溶栓治疗
适应证 ➢ 高危 ➢ 中危
作用 ➢ 血液动力学和气体交换迅速改善 ➢ 清除静脉血栓，减少复发 ➢ 防止肺动脉高压的发生 ➢ 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用
内科学（第9版）
其他治疗方法
介入治疗 ➢ 肺动脉导管吸栓碎栓术 ➢ 腔静脉滤器植入术 ➢ 阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生
血液高凝
血管壁 损伤
制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ……
创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ……
内科学（第9版）
危险因素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
第四节
病理和病理生理
内科学（第9版）
内科学（第9版）
血浆D-二聚体 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 核素V/Q显像 CTPA 磁共振MRPA 肺动脉造影(PAA)
确诊手段
辅助检查
内科学（第9版）
诊断策略
根据临床情况疑诊PTE ➢ 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG ➢ D-Dimer检测 ➢ 超声心动图，下肢深静脉超声检查 ➢ (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感 咳嗽 腹痛 其他，深静脉血栓表现等
内科学（第9版）
临床表现
体征——非特异性
呼吸系统体征 ➢ 呼吸急促 ➢ 发绀 ➢ 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 ➢ 肺不张/胸腔积液的体征
循环系统体征 ➢ 窦性心动过速、心律失常 ➢ 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2） 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 ➢ 颈静脉充盈或异常搏动； ➢ 右心衰竭体征 ➢ 血压变化
内科学（第9版）
临床表现
DVT的症状与体征: DVT是PTE的提示标志 ➢ 1/2到2/3的DVT无症状 ➢ 水肿——双下肢非对称性水肿 DVT堵塞部位 腘静脉：小腿肿胀 髂外或髂总静脉：全下肢肿胀 ➢ 急性期患肢疼痛或压痛 ➢ 慢性期皮肤色素沉着、溃烂 ➢ 50%以上的下肢DVT病人物理检查正常
临床表现和诊断
内科学（第9版）
临床表现
症状——缺乏特异性，需提高警惕 呼吸困难及气促
➢ 特点：活动后出现或加重 ➢ 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性
心绞痛相鉴别 胸痛
➢ 胸膜炎性胸痛 ➢ 心绞痛样胸痛
晕厥 ➢ 可为首发症状 ➢ 急、慢性肺栓塞均可发生 ——为PTE或重症肺动脉高压引起的一 过性脑缺血造成
急性中危 ➢ 抗凝在先、动态观察、密切监测
急性低危 ➢ 规范抗凝、早期出院、规律随访
内科学（第9版）
急性PTE的治疗
一般处理 ➢ 监测，镇静，通便，对症，抗感染 ➢ 绝对卧床
呼吸循环支持治疗 ➢ 吸氧 ➢ 呼吸支持：无创通气；勿做气管切开 ➢ 血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 ➢ 液体负荷疗法
寻找VTE的成因和危险因素——求因
内科学（第9版）
高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
非高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
急性肺血栓栓塞的危险分层
熟悉 肺血栓栓塞症的危险因素 肺血栓栓塞症的发病机制，预防
了解 肺血栓栓塞症的流行病学 肺血栓栓塞症的病理和病理生理
第一节
基本概念
内科学（第9版）
相关概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)——发生率低 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）
第十章
肺血栓栓塞症
Hale Waihona Puke 第一节 基本概念 第二节 流行病学 第三节 危险因素 第四节 病理和病理生理
第五节 临床表现和诊断 第六节 治疗 第七节 预防
内科学（第9版）
重点难点
掌握
肺血栓栓塞症的定义，临床表现、实验室检查 肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断 肺血栓栓塞症治疗原则，溶栓、抗凝治疗的适应证及禁忌证
病理生理学改变
支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少
死腔通气 分流增加
气道阻力 ↑
肺萎陷 肺水肿
功能性分流 肺内分流
呼吸生理的变化
通气/血流比例失调 低氧血症
内科学（第9版）
病理生理学改变
机械性堵塞
血
流
动
神经体液因素
力
学 改
低氧
变
PVR↑ PAP↑ 室间隔左移
右心功能 障碍
左心功能 障碍
低血压 休克
第五节
第二节
流行病学
内科学（第9版）
流行病学特点
高发病率 高病死率 “多发而少见”
—— 根源：高漏诊率 + 高误诊率
第三节
危险因素
内科学（第9版）
抗凝血酶缺乏 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 血小板异常 恶性肿瘤 ……
危险因素
血液淤滞 Virchow 三要素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
胸痛的鉴别 ➢ 急性冠状综合征 ➢ 主动脉夹层
呼吸困难的鉴别 ➢ 支气管哮喘 ➢ 肺炎、胸膜炎
晕厥的鉴别 休克的鉴别 肺血管腔内占位
急性PTE的鉴别诊断
第六节
治疗
内科学（第9版）
肺栓塞危险分层和治疗策略
急性高危 ➢ 当机立断、准备溶栓、权衡风险
肺动脉血栓栓塞的栓子来源 ➢ 下肢和盆腔静脉系统 ➢ 其他体静脉系统 ➢ 右心房/右心室
栓子的分布 ➢ 多发多于单发 ➢ 双侧多于单侧 ➢ 右肺多于左肺 ➢ 下肺多于上肺
PTE的病理特点
肺梗死 ——缘何少见？ ➢ 肺动脉+支气管动脉供血 ➢ 侧支循环 ➢ 肺泡氧直接弥散 ➢ 肺静脉血逆行滋养
内科学（第9版）
内科学（第9版）
抗凝治疗
PTE与DVT的基础治疗手段 目 的： 防止血栓再形成和复发 药 物： 普通肝素，低分子肝素，华法林、新型抗凝药物 治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用 禁忌证
➢ 活动性出血 ➢ 凝血功能障碍 ➢ 未控制的严重高血压
内科学（第9版）
溶栓治疗
适应证 ➢ 高危 ➢ 中危
作用 ➢ 血液动力学和气体交换迅速改善 ➢ 清除静脉血栓，减少复发 ➢ 防止肺动脉高压的发生 ➢ 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用
内科学（第9版）
其他治疗方法
介入治疗 ➢ 肺动脉导管吸栓碎栓术 ➢ 腔静脉滤器植入术 ➢ 阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生
血液高凝
血管壁 损伤
制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ……
创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ……
内科学（第9版）
危险因素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
第四节
病理和病理生理
内科学（第9版）
内科学（第9版）
血浆D-二聚体 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 核素V/Q显像 CTPA 磁共振MRPA 肺动脉造影(PAA)
确诊手段
辅助检查
内科学（第9版）
诊断策略
根据临床情况疑诊PTE ➢ 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG ➢ D-Dimer检测 ➢ 超声心动图，下肢深静脉超声检查 ➢ (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感 咳嗽 腹痛 其他，深静脉血栓表现等
内科学（第9版）
临床表现
体征——非特异性
呼吸系统体征 ➢ 呼吸急促 ➢ 发绀 ➢ 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 ➢ 肺不张/胸腔积液的体征
循环系统体征 ➢ 窦性心动过速、心律失常 ➢ 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2） 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 ➢ 颈静脉充盈或异常搏动； ➢ 右心衰竭体征 ➢ 血压变化
内科学（第9版）
临床表现
DVT的症状与体征: DVT是PTE的提示标志 ➢ 1/2到2/3的DVT无症状 ➢ 水肿——双下肢非对称性水肿 DVT堵塞部位 腘静脉：小腿肿胀 髂外或髂总静脉：全下肢肿胀 ➢ 急性期患肢疼痛或压痛 ➢ 慢性期皮肤色素沉着、溃烂 ➢ 50%以上的下肢DVT病人物理检查正常
临床表现和诊断
内科学（第9版）
临床表现
症状——缺乏特异性，需提高警惕 呼吸困难及气促
➢ 特点：活动后出现或加重 ➢ 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性
心绞痛相鉴别 胸痛
➢ 胸膜炎性胸痛 ➢ 心绞痛样胸痛
晕厥 ➢ 可为首发症状 ➢ 急、慢性肺栓塞均可发生 ——为PTE或重症肺动脉高压引起的一 过性脑缺血造成
急性中危 ➢ 抗凝在先、动态观察、密切监测
急性低危 ➢ 规范抗凝、早期出院、规律随访
内科学（第9版）
急性PTE的治疗
一般处理 ➢ 监测，镇静，通便，对症，抗感染 ➢ 绝对卧床
呼吸循环支持治疗 ➢ 吸氧 ➢ 呼吸支持：无创通气；勿做气管切开 ➢ 血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 ➢ 液体负荷疗法