急性早幼粒细胞白血病实习病历

住院病历

主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1 周

现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax 37.5℃，咳白色黏痰，每日10 余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7 月24 日查血常规WBC1 .1 ×109/L,NEUT 0.1 ×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49 × 109/L 。RET 43.9×109/L ，RET% 2.78%。便常规：OB阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L ；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml ；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L ；胸部X 线大致正常。予“升白针”治疗1 次，患者仍有发热、乏力，2017 年7 月26 日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L ，NEUT 0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl ，PLT 27×109/L ；肝肾功大致同前，PCT<0.5ng/ml 。血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer's 小体，血小板少见。中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能

1g q8h，云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC1 .87 ×109/L,NEUT 0.72

×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L ；凝血:PT 15.5s ，APTT2 8.4s ，Fbg 1.40g/L ，D-Dimer 43.49mg/L FEU 。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。

起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：2008 年患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史, 否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：否认咯血史。

循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。

泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便

出汗障碍史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无烟酒不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1 子，配偶及子体健。

月经史：初潮14岁，行经天数5天，月经周期30天，末次月经2017年7月3 日，经量正常。

家族史：父母体健。否认家族中血液系统疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。

体格检查

T 37.8 ℃ P 130 次/ 分RR14 次/ 分BP 90/62mmHg SpO2 98% （RA）一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。

皮肤、黏膜：皮肤苍白，无黑棘皮征，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/ 趾、反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形、压痛。头发浓密。睑结膜苍白。巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、调节反射、辐辏反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤，粗测视力、视野正常。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛。口唇苍白，牙龈出血，局部血痂形成，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体未见。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。

颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。

肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR14次/分，节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5 肋间。双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。

心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤。心率130 次/ 分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率130 次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez 双重杂音。

腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。肠鸣音约5 次/ 分，音调正常。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无

精品

叩击痛。膀胱无充盈。移动性浊音（- ）。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及肿物、包块。肝、脾肋下未及，Murphy 征（- ）。麦氏点无压痛。双输尿管点无压痛。

外生殖器：未查。直肠肛门：未查。

肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（- ），各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。四肢肌力正常。

神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射存在，肱二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman 征、Babinski 征（- ）。颈项强直（- ），Kernig 征、Brudzinski 征（- ）。

辅助检查

2017年7月27日入室

血气：pH 7.448 ，pCO2 30.7mmH，g pO2 108.0mmH，g cHCO3-（P）c

20.9mmol/L ，cLac 2.8mmol/L

病历摘要

XX，女，31岁，因“发热、面色苍白、齿龈出血1 周”入院。患者2017年7 月19 日无诱因出现发热，Tmax 37.5 ℃，咳白色黏痰，每日10 余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7 月24 日查血常规WBC 1.1× 109/L,NEUT 0.1 × 109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET 43.9 × 109/L ，RET%2 .78%。便常规：OB阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml ；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L ；胸部X 线大致正常。予“升白针” 治疗1次，患者仍有发热、乏力，2017 年7月26日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L ，NEUT 0.28×109/L ，HGB 56g/L，MCV 103.8fl ，PLT 27 ×109/L ；肝肾功大致同前，PCT<0.5ng/ml 。血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer's小体，血小板少见。中性杆状核8%↑，中性分叶核

10%↓，淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。7 月27 日复查血常规:WBC 1.87 × 109/L,NEUT 0.72 × 109/L,HGB

59g/L,PLT 10 × 109/L ；凝血:PT 15.5s ，APTT 28.4s ，Fbg 1.40g/L ，D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：2008 年患产后颅内静脉窦血栓，青霉素过敏。个人史、月经史、婚育史、家族史无殊。查体：T 37.8℃ P 130次/分RR14次/分BP 90/62mmHgS pO2 98%