急性早幼粒细胞白血病实习病历
急性早幼粒细胞白血病
治疗分析
复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：ATRA、
A预s后2 ，03长在期APDLF治S可疗达中7的0％应以用上显，著但改仍善有了3患0％者左的 右的患者复发。复发的患者继续使用As2 03 ， 或 使A用s抗2 C0D3联33合单使克用隆蒽抗环体类，药如物获及CART2且RAP，CR也检可测
辅助检查分析
血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、 再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒 细胞白血病；非特异性酯酶(+++)、NaF轻 抑制，t(1 5；1 7)和融合基因PMDRARa 阳性进一步证实急性髓细胞白血病为M3 而非M5型。
诊断 急性早幼粒细胞白血病
诊断依据
贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症 状不明显，但血常规呈三系明显减少、骨 髓常规及融合基因PML-RARa阳性、t(1 5； 1 7)染色体异常确定为急性早幼粒细胞白 血病。
急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病M3型，骨髓 以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细 胞(NEC)中>30%；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变 异型M3(M3v)，如不仔细检查血、骨髓涂片，M3v易于 M5b相混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体[t(1 5；1 7)]或分子生物学／荧光原位杂交(融合基因PML-RARa 阳性)检查可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状 的Auer小体。临床特征为早期易伴有DIC，是早期死亡 的重要原因。1986年王振义教授首先采用ATRA治疗 APL前，主要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单 用化疗加重DIC、出血加重， 现代APL的治疗采用 ATRA、砷剂、化疗两两组合或三种方法的联合，减少 了早期死亡率，延长了无病生存期。
PML-RARa阴性可进行自体造血干细胞移植 (auto- HSCT)或同CRl患者进行缓解后治疗；如 CR2但PCR阳性应采用中、大剂量Ara-C为主的 方案或抗CD3 3单克隆抗体，如反复阳性则异体 造血干细胞移植(allo-HSCT)。对于不能CR或多 次复发CR的患者a110-HSCT。
急性早幼粒细胞白血病实验室诊断
急性早幼粒细胞白血病实验室诊断导读：本文急性早幼粒细胞白血病实验室诊断，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。
急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia，APL）是急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemia，AML）的M3亚型[1]，多伴有异常染色体t（15；17）而形成PML-RARα融合基因。
以异常早幼粒细胞增生为主，临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血常是本病的特点，易并发弥散性血管内凝血（DIC），可发生原发性纤溶亢进。
经诱导化疗或骨髓移植后达到临床完全缓解（CR），但体内依然会残存约106~108个微量白血病细胞（MRLC），即微量残留白血病（minimalresiduaidisease，MRD）[2]，而这些细胞则是APL复发的根源。
近年来，随着分子生物学技术的迅猛发展，通过联合测定PML-RARα融合基因进行诊断，即将形态学（morphology，M）、免疫学（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecu-lar，M）相联合的MICM分型技术[3]，极大地提高了APL诊断的准确率，并为MRD提供了更为可靠的诊断依据。
本文结合近几年相关学者利用MICM分型技术和D-二聚体检测等在APL上的诊断报道及相应研究成果，对这些诊断方法进行综述，并探讨各诊断方法的优劣。
1血细胞形态学在诊断中的应用1.1血象APL的血涂片观察，可见血红蛋白和红细胞呈不同程度的减少；血小板中度到重度减少，多数为（10~30）×109/L。
白细胞计数大多病例在15×109/L以下，明显减少者见于全血细胞减少，但也可有明显增高（M3v型），分类以异常早幼粒细胞为主，也可见少数原粒及其他阶段粒细胞，胞浆易见Auer小体。
1.2骨髓象多数APL病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。
急性粒细胞白血病病历
入院记录姓名：工作单位：无性别：女职业：农民年龄：45岁入院日期：2010年04月26日09时09分民族：汉族记录日期：2010年04月26日籍贯：病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠家庭地址：主诉：反复乏力、头晕5月余。
现病史：患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适病症，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。
患者××1012/L, HGB 53g/L，PLT 5×××1012/L, HGB 46g/L，PLT 4××××1012/L，HGB 67g/L，PLT 59××××1012/L，HGB 68g/L，PLT 178×109/L；患者病情好转出院。
目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型〔M1型〕"收住。
自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认外伤及手术史。
否认输血及血制品史。
否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区居住史。
生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无特殊不良嗜好。
月经史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。
既往色暗红,量中等,无痛经。
婚育史：已婚，育有1子2女，现爱人和孩子身体安康，家庭关系和睦。
家族史：家庭成员中无类似疾病，否认家族遗传病史。
体格检查T℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
急性早幼粒细胞白血病实习病历
住院病历主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1周现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax 37.5℃，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。
就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。
7月24日查血常规WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。
RET 43.9×109/L，RET% 2.78%。
便常规：OB阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L；胸部X线大致正常。
予“升白针”治疗1次，患者仍有发热、乏力， 2017年7月26日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L，NEUT 0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27×109/L；肝肾功大致同前，PCT＜0.5ng/ml。
血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体，血小板少见。
中性杆状核8%，中性分叶核10%，淋巴细胞72%。
考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。
7月27日复查血常规:WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，Fbg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。
儿血科急性粒细胞性白血病的个案护理
急性粒细胞性白血病的个案护理XXX,女，13岁，生于广东省广州市，入院时间2016-10-15。
入院评估：诊断：急性粒细胞性白血病主诉：反复头晕、乏力1月余。
现病史：患儿1月余前出现运动、劳累后头晕、乏力，头晕呈非天旋地转样，无伴呕吐、视物模糊，持续约10分钟，休息后可自行缓解，未予重视。
1周前患儿出现腹痛，呈阵发性疼痛，稍剧，伴呕吐胃内容物，面色苍白，无伴腹泻，于广州市花都区人民医院就诊，查（10-9）血常规：WBC6.47*109∕L,N33.4%,L%45.3%,MONO%16.7%,RBC1.81*101^∕L,Hb53g∕L,HCT18.72%,PLT220*109∕L,遂拟“”“贫血腹痛查因”收入广州市花都区人民医院，入院后即予输注浓缩红细胞、禁食、制酸、补液等治疗，腹痛、呕吐等症状好转，（Io-Il）复查血常规：WBC3.66**109∕L,N34.7%,L%45.6%,MONO%19.4%,RBC2.51*101^1,Hb72g∕L,HCT21.7%,MCV86.5fl,MCH28.7pg,RET%0.33%,PLΓ161*109∕Lo胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，骨髓常规提示急性单核细胞白血病（FAB,M5b）,地贫基因监测：基因缺失（3.7型），α∙地贫2基因杂合子（∙α∕αα）。
现为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟“急性单核细胞白血病”收入中山二院儿科血液病区。
患儿自起病以来，无牙龈肿痛，无牙龈出血、鼻出血，无发热、畏寒，无心悸、胸闷，无咳嗽、气促，近两日无腹痛、呕吐，大小便正常，精神、胃纳、睡眠可，体重无明显变化。
既往史：既往体质可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史。
否认食物、药物过敏史，否认外伤史、手术史，有输血史。
个人史：GlPl,足月顺产,出生体重约3kg,出生后无窒息、抢救史。
生长发育与同龄儿相仿。
按期接种疫苗。
月经初潮在11岁半，月经周期为25-28天，月经规律，持续约5-6天，无痛经史，量中，色鲜红，无血块，上次月经为2016-10-01。
粗颗粒型急性早幼粒细胞白血病1例分析
髓 检 查 ， 误 了早 期 治 疗 。 只 要 临 床 医 生 详 细 询 问 病 史 ， 过 延 通
临 床 症 状 和 体 征 ， 分 应 用有 关 辅 助检 查 和 重 视 实 验 室 的周 围 充
血 涂 片 及 骨髓 检 查 ， 般 是 不 难诊 断 的ｌ 。 一 ３ ］
２ 讨 论
１１ 一 般 资 料 ．
患 者 ， ， Ｏ岁 ， 发 热 ， 痛 ， 昏 ， 女 １ 因 咽 头 四肢 酸
痛 无 力 ， 星 期 后 到 振 太 乡 卫 生 院 就 诊 。 诊 断 为 上 呼 吸 道 感 一 染 ， 疗 ５ｄ 病 情 无 好 转 ， 者转 到 镇 沅 县 保 健 站 诊 治 ， 上 治 后 患 以 呼 吸 道感 染治 疗 ， 予 口服感 冒片 、 心 莲 片 各 ２片 ， 给 穿 ３次 ／ ， 天 柴 胡 注 射 液 ２ｍＬ， 肉注 射 ， 肌 ２次 ／ ， ｄ后 病 情 无 减 轻 。 患 天 ４ 者于 １９ ９ ６年 １ ｏ月 ２ ５日来 本 院 内门 诊 就 医 ， 断 为 贫 血 ， 引 诊 未 起 临 床 医生 重 视 ， 辅 助检 查 ， 患者 开 了抗 贫 血 药 ， 无 给 消炎 止 痛
肠 道 症 状 ＿ ］ 所 以不 易 引起 临 床 医 生 的 重 视 ， 易误 诊 ， 文 ｌ ， 容 本 对 １ 粗 颗 粒 型急 性 早 幼 粒 细 胞 白血 病 分 析 报 道 如 下 。 例
１ 临床 资料
如 ， 熟 红 细胞 大小 不 等 ， 央 染 色 区扩 大 ， 态 无 明 显 异 常 。 成 中 形 巨核 细 胞 系 列 ： 涂 片 未 见 巨 核 细 胞 ， 小 板 分 布 明 显 减 低 。 全 血 过 氧化 酶 染 色 阳性 。非特 异 性 酯 酶 染 色 病 变 细胞 呈 阳性 ， 氟 加 化 钠 抑 试 验 呈 阴 性 。血 象 ： 细 胞 分 布 无 明 显 减 低 ， 态 无 明 白 形 显 异常 。成 熟 红 细 胞 大 小 不 等 ， 中央 浅染 区 扩 大 ， 类 】 Ｏ 分 Ｄ 个 见 到 ２ 晚 幼 红 细胞 。血 小 板 分 布 明 显 减 低 。 个
急性白血病病例分析5
2013-2014年度案例分析作业患者男，18岁，于2014年01月17日以“发热待查”为主诉平诊步行入院，1月前患者无明显诱因出现乏力、纳差、无发热、恶心、呕吐，未在意。
7天前患者受凉后出现咳嗽、咽喉肿痛、流涕，涕中带血丝，未测体温，无咳嗽。
自行口服“甘草片”后效差3天前患者发现左侧颈部肿大，伴轻度压痛，肿大呈进行性加重，未予处理。
1天前患者为进一步治疗至新郑市中医院测体温39℃，查白细胞138.3×109/L，血红蛋白89g/L，血小板26×109/L，中性粒细胞32.4%，淋巴细胞56.1%。
B超示：双侧颈部多发肿大淋巴结。
为进一步诊断来我院，急查血象示：白细胞160.8×109/L，血红蛋白76g/L，血小板10×109/L，中性粒细胞5.4%，淋巴细胞89.7%，门诊以“发热待查”收入我院，查骨髓象示：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占95.6%，成熟淋巴细胞占 4.4%，骨髓增生极度活跃，淋巴细胞恶性增生。
患者发病以来食欲欠佳，睡眠正常，大小便正常，精神欠佳，体重下降30斤,体位自主，贫血面容，全身皮肤黏膜出现红色针尖大小出血点，双侧颈部淋巴结肿大，右侧13×11mm，左侧13×11mm，质硬，活动度差，伴轻度压痛。
体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：106/64mmHg1. 患者最有可能的诊断是什么？急性白血病2. 该患者的主要护理措施是什么1 饮食护理：给患者提供高蛋白，高维生素，高热量易消化的饮食；鼓励患者多饮水，减轻药物对消化道黏膜的刺激，同时有利于毒素排泄。
2 对症治疗：遵医嘱应用止吐药，减轻肠胃反应；应用促进溃疡愈合的药物及止痛药，保护静脉，应用化疗药物注意静脉的穿刺成功。
3 生活护理：保持口腔清洁，用4%碳酸氧钠漱口；化疗期间让患者多饮水，减轻药物对黏膜的损伤；化疗期间不要使用牙刷，用棉签轻轻擦洗口腔牙齿；发生口腔炎时要做好口腔护理，根据病情选用有效药物；给予无刺激性流食。
儿童急性早幼粒细胞白血病一例报告
图１（１００×）；
治疗前骨髓象：骨髓增生极度活跃，有核细胞占５０％以上。
图２（１０００ｘ）：治疗前骨髓象，粒系极度增生，异常早幼粒细胞占８０％，红系受抑制，巨核细胞未见。
异常的早幼粒细胞胞浆及胞核上布满粗大的嗜天青颗粒。
图３（１０００Ｘ）：ＰＯＸ染色，异常的早幼粒细胞
呈强阳性反应。
图４（１０００ｘ）：
左非特异性酯
酶染色，异常的
早幼粒细胞呈
强阳性反应。
右
加氟化钠抑制
后仍呈强阳性
反应。
图５：治疗后骨
髓象，左（１００ｘ）
骨髓增生活跃，
有核细胞占５％
左右；右
（１０００ｘ）可见
巨核细胞。
图６（１０００×）：
治疗后骨髓象，
粒系以晚幼杆
状核及分叶核
粒细胞为主，红
系增生活跃。
１２。
一例儿童急性早幼粒细胞白血病并肛周脓肿的护理案例分享讲课
02
CATALOGUE
护理评估
入院护理评估
患儿入院时精神欠佳，面色口唇苍白 ，全身皮肤黏膜未见明显出血现象， 有高热，最高体温达41℃，血小板 低，中性粒细胞严重缺乏。
肛周皮肤红肿，有小水疱，有疼痛， 触痛时较剧烈，视觉疼痛评分为4分。
住院中护理评估
观察患儿体温，评估发热高度和间隔时间是否改变，精神状况和肢端循环情况，有 无寒战及畏寒。
病例介绍
请外科伤口造口门诊会诊，指导每天肛周溃疡部位清创换药，溃疡部位予生理盐水清创，康 复新液外用，干燥后银离子敷料、水胶体敷料外敷，溃疡周边皮肤予络合碘消毒。
经积极处理，3月3日肛周脓肿较前明显好转，分泌物较前明显减少，3月24日肛周皮肤逐渐 愈合，体温正常，好转出院。
出院后一周随访，肛周皮肤完整。
评估结果显示患儿家属存在紧 张、焦虑和不信任等心理反应 。
03
CATALOGUE
护理措施
病情观察
• 密切观察患儿体温变化，注意患儿中性粒细胞检 测回报情况。
疼痛的护理
评估患儿疼痛情况，选择合适体位， 如屈膝侧卧位或臀部抬高，以减轻肌 肉紧张。
视觉评分法评估患儿疼痛情况，遵医 嘱予止痛药，并根据病人疼痛规律和 最佳药效时间给药。
• 分泌物较多的创面可使用银离子敷料填塞肛周脓肿溃疡面，敷料质软刺激性小 ，敷料中的纤维主要成分是羧甲基纤维素，能吸收22倍于自身重量的渗液， 敷料的微小腔隙可以迅速锁定渗液，构造柔软的湿性环境。
• 在吸收大量的伤口渗液和细菌后，在创面形成一层柔软凝胶与创面紧密相贴， 换药时，使得伤口中的坏死组织溶解吸附在胶冻样的敷料中容易去除。
选用非药物性措施缓解疼痛，如减少 噪音和活动，使身体处于舒张体位， 看电视、听音乐、讲故事等转移注意 力。
急性早幼粒细胞白血病--病例
skin infiltration with ulcer
crissum abscess
periauricular ulcer
问题
1.AML-M3与其他类型的急性髓系白血病的异 同点
2. AML-M3独特的分子遗传学改变和治疗
病例讨论
急性早幼粒细胞白血病
山东大学齐鲁医院血液科 李颢
病例：
青年男性，35岁，因皮肤瘀斑1周入院。 患者1周前无明显诱因发现皮肤多处瘀斑，无发热， 无皮疹，前往当地医院就诊，发现血小板减少，为进 一步诊治前来我院。 既往有牛皮癣病史2年，采用中药及偏方治疗。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查体：
青年男性，贫血貌，全身散在多处结节 样瘀斑及出血点，齿龈肿胀，胸骨中下段 压痛。心肺（-），肝脾肋下未及。
皮肤出血伴有浸润
Gum hypertrophy/gingivitis/stomatitis
skin infiltration with petechia
入院诊断： 白血病？
入院后行骨髓穿刺， 并相关辅助检查：？
血常规：
WBC 12X10^9/L , HGB 80g/L, PLT 20X10^9/L 幼稚细胞70%
DIC系列： PT 18s APTT 50s FIB 0.5g/L D-二聚体 阳性 3-P 阳性。
骨髓细胞学：
病理性早幼粒细胞 90% POX+++
修正诊断：
急性早幼粒细胞白血病(危险度？) DIC
进一步完善检查有：??? 与患者家属沟通 下一步治疗：？？？
感染？ 维甲酸综合症处理 DIC的纠正 重要脏器功能的保护
护理查房 急性早幼粒细胞性白血病
护理查房主讲科室：五病区血液科主讲人：李文霞床号：538 姓名：袁东方住院号：0239132 性别：男年龄：三岁诊断：1急性早幼粒细胞性白血病，2上呼吸道感染简要病史：患儿因“面色苍白20天，皮肤瘀点十余天”于2011-04-22入院，患儿二十天前无明显诱因下出现面色苍白，呈进行性加重，十余天前皮肤出现瘀点，至当地医院就诊，查血常规（4-11）示WBC：3.3*10~9/L，N：13.9%，RBC：2.25*10~12/L，Hb：74g／L Plt：42*10~9／L.骨穿涂片示：M3可能，M2待排除。
未予特殊处理。
为求进一步治疗来我院，拟“M3”收住入院。
患儿食欲减退，二便可，睡眠可，无牙龈、鼻腔出血，无发热，有乏力，阵发性咳嗽。
既往史：既往体健，无食物药物过敏史，有血浆输注史。
个人史：出生后因“缺血缺氧脑病”于当地医院治疗后好转。
奶粉喂养，及时添加辅食，现饮食同成人。
体格检查（4-22）：T：36.8℃， P：100次/分， R：20次/分， W：23㎏神志清，精神安静，重度贫血貌，全身皮肤散在分布瘀点，咽充血，双肺呼吸音粗。
口腔肛周皮肤黏膜完整无破溃。
实验室检查：血常规（04-22）：Hb：53g／L↓ Plt：30*10~9／L↓ WBC：2.71*10~9/L ↓粒细胞绝对值0.17*10~9↓外周血涂片（04-22）：幼稚细胞28%骨髓涂片（04-22）：M3凝血常规示（04-22）：D-二聚体：972ug/l↑，纤维蛋白原0.99g/l↓病情变化：患儿入院当日予头孢类抗感染，卡络磺钠预防出血。
输注红细胞、血浆支持治疗。
口服维甲酸，肝素静滴抗凝。
4-23查凝血常规示：D-二聚体：1526ug/l↑，纤维蛋白原↓，有DIC危险。
4-28予柔红霉素化疗。
4-30体温37.9℃，物理降温可退热。
晨起有呕吐，予欧贝止吐。
4-30查凝血常规示D-二聚体：6799ug/l ↑，考虑患儿可能发生颅内出血、DIC，病情危重，严密监护。
急性白血病病例分析.模板
2020/11/3
2200
第二十页，编辑于星期三：二十二点 四十三分。
如果要对该患者分型，需要进一步完善哪些检查
1. 血像（已做） 2. 骨髓像（原粒细胞占NEC的比例，早幼粒，中性中幼
粒等比例未提供）
3. 细胞化学（POX、PAS、NSE、AKP/NAP） 4. 免疫学
5. 染色体核型检查
6. 血液生化改变（血清乳酸脱氢酶）
（5）髓系肉瘤 （6）Down综合征相关的髓系增殖 短暂性异常骨髓增殖（TAM） Down
综合征相关的髓系白血病
（7）母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤
2、ALL的WHO分型（2008）
（1）前体B细胞ALL（B-ALL） 1) 非特殊类型的B-ALL（B-ALL，NOS） 2) 伴重现性遗传学异常的B-ALL B-ALL伴t（9；22）（q34；q11）
；BCR/ABL B-ALL伴t（v；11q23）；MLL重排 B-ALL伴t（12；21 ）（p13；q22）；TEL-AML1（ETV6-RUNX1） B-ALL伴超二倍 体 B-ALL伴亚二倍体 B-ALL伴t（5；14）（q31；q32）；IL3IGH B-ALL伴t（1；19）（q23；p13）；E2A-PBX1(TCF3-PBX1) （2）前体T细胞ALL（T-ALL）
临床表现
（三）贫血
症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促
机理： ① 白血病抑制；
② 无效红细胞生成；
③ 溶血； ④ 失血；
⑤ 抗代谢药物应用。
2020/11/3
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第二十八页，编辑于星期三：二十二点 四十三
分。
二、浸润
（一） 肝脾淋巴结 （二）骨骼关节
（三）口腔皮肤 （四）中枢神经 （五）睾丸
儿童血液病历——急性白血病(含首次病程)
入院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：现住址：工作单位：出生地：民族入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：电话：病史主诉面色苍白10天，持续低烧4天。
现病史患儿10天前无诱因出现流涕、咳嗽，面色苍白，无咳痰、发热，于当地医院输液抗感染治疗（具体不详）3天后流涕、咳嗽好转，仍面色苍白。
3天前患儿出现持续低烧，体温最高38.6℃，伴血尿，偶伴大腿、肩部疼痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无皮肤黏膜出血点，经抗感染治疗后体温可短暂下降，随后又持续低烧，遂就诊于当地医院，血常规示WBC 4.69*10^9/L，Hb 99g/L，PLT 34*10^9/L，骨髓穿刺示增生活跃，粒红比0.33:1，淋巴细胞增生异常活跃，以原始及幼稚淋巴细胞为主，原始淋巴细胞73%，POX染色呈阴性反应，诊断“急性白血病”，住院期间输血、输血小板治疗（具体不详）。
为进一步治疗转至我院，门诊血常规示WBC 3.31*10^9/L，中性粒1.57*10^9/L，PLT 11*10^9/L，以“急性白血病”收入院。
自发病以来，患儿精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重下降5kg。
既往史平素身体一般。
无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无食物及药物过敏史，无手术史、外伤史及血制品输注史，预防接种史按计划进行。
个人史第一胎第一产，足月，顺产，出生体重3.20kg，出生时无抢救及窒息史，母孕期健康。
生后母乳喂养，6月加辅食，饮食习惯正常。
智力及体力发育同正常同龄儿，3月开始抬头，6月会翻身，7月会坐，8月会爬，10月会站，11月会走， 24月说话。
预防接种按计划进行。
居住条件良好，睡眠规律，个人卫生习惯良好，户外运动多，家庭周围环境良好，未饲养动物，否认毒物、药物及放射线接触史。
家族史非近亲结婚，否认家族性遗传病史及类似病史。
体格检查体温37.50℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压106/65mmHg。
体重：41.0Kg 身高（长）：155.0cm 体表面积：1.45m2头围：50.0cm一般状况发育正常，营养良好，苍白面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
急性早幼粒细胞白血病
6、掌握急性早幼粒细胞白血病的治疗原则。
查房
准备
1.主持教学查房医师
（1）病例准备：选择典型的急性早幼粒细胞白血病患者，并完善相关检查并与患者及其家属充分交流和沟通，得到患者的理解和配合；
（2）教学准备：通知全科医生所选病例，熟悉患者病情。
教学
设计
急性早幼粒细胞白血病是血液内科的常见病和多发病，主要致病因素是接触病毒、放射物质、化学毒物等致病因子或遗传因素，临床上以贫血、出血、感染、白血病细胞浸润为特征，表现为凝血机制障碍、发热、骨痛、肝脾淋巴结的肿大等。
1.病史采集：训练全科医师采集急性早幼粒细胞白血病病史和归纳分析病程特征的能力。
查房
步骤
一、办公室介绍查房事宜（5分钟）
1.自我介绍
2.讲解查房目、要求、查房内容、重点及难点。
3.交代查房注意事项，保护性医疗措施，查房纪律和站姿等。
二、进入病房（25分钟左右）
1.主管全科医生向病人问候，说明意图并取得患者的配合（1分钟）。
2.主管全科医生将病历交给查房主持医师，脱稿向主持医师汇报病史。
（1）总结本次教学查房是否达到预期的目标。
（2）点评全科医生在教学查房中的表现，提出改进意见。
（3）布置思考题：1、APL并发白细胞极度增高如何处理？2、AL缓解后为何还要维持治疗？
五、宣布查房结束。
注意
事项
1.必须按照以下顺序进入和退出病房：
查房主持医师、主治医师、住院医师、全科医生、进修医生、实习医生等。
要求：语言流利，表达清楚、重点突出（8分钟）
3.住院医师对全科医生的汇报进行补充和讲评。
要求：不重复已经汇报的内容，主要补充不足，语言精练，重点突出。
急性早幼粒性白血病所致蛛网膜下腔出血病例分析1例
急性早幼粒性白血病所致蛛网膜下腔出血病例分析1例蛛网膜下腔出血：系神经外科常见疾病之一，其发病原因多与颅内动脉瘤、动静脉畸形等有关，对于其他系统疾病引发的蛛网膜下腔出血，病例少见。
现就介绍1例因白血病引发的蛛网膜下腔出血病例资料患者，女，52岁，因“突发剧烈头痛，伴发热2 d”于2016年1月26日入院。
入院前2d患者无明显诱因出现头昏、发热，体温不详，在当地诊所给予不明抗生素治疗 1 d，患者头昏、发热症状无好转，并出现剧烈头痛，意识模糊，呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，呈非喷射样，遂来我院就诊，门诊头颅CT检查：提示自发性蛛网膜下腔出血，环池积血（图1）。
故急诊收入我院治疗。
既往史无特殊，否认肺结核、肝炎等传染病史。
无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。
入院查体：体温38.2℃，心率 80 次/min，血压112/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸（R）20次/min，意识呈嗜睡，发育正常，营养中等，结膜苍白，双侧瞳也等大等圆，约 3 mm，对光反射灵敏，周身浅表淋巴结未触及肿大。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率 80 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音正常。
双侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力正常，腱反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阳性。
实验室检查：血常规：WBC 14.51×10 9 L-1，RBC 2.10 ×1012/L Hb 86g/L，PLT 85×109/L。
凝血系列检查：凝血酶原时间 20.7 sec 凝血酶原百分比活动 200%，凝血酶原比率 PT-R 3.2 INR，FDP 3.79ug/ml D-二聚体 527ng/ml，肝、肾功及电解质未见明显异常。
1例急性早幼粒细胞性白血病伴中枢神经系统白血病(CNSL)的护理体会
1例急性早幼粒细胞性白血病伴中枢神经系统白血病（CNSL）的护理体会中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia， CNSL)，简称“脑白”，系白血病细胞髓外浸润到中枢神经系统是白血病的一种常见并发症，对预后有重要影响［1］。
临床表现为头痛、呕吐、神经系统定位体征、颅脑影像学异常，部分患者无任何临床表现，重症者常有头痛、呕吐、项强、视乳头水肿，甚至抽搐、昏迷等颅内压增高的典型表现［2］，但CNSL导致双下肢瘫痪的机率极少，现将我科2010年4月份发生的一例急性早幼粒细胞性白血病伴中枢神经系统白血病（CNSL）导致双下肢瘫痪的护理体会报告如下：一病例介绍患者W，男，32岁，因“确诊急性早幼粒细胞性白血病2年余”先后予维甲酸诱导缓解，DA、MA方案化疗、砷剂及鞘内注射（阿糖胞苷50mg+甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg）等治疗病情缓解。
但患者不规范治疗，有擅自停药等现象，本次为行鞘内注射化疗入院，入院血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质正常，脑脊液白细胞增高，符合CNSL诊断标准［3］，之后出现双下肢乏力、麻木、行走不稳，症状进行性加重，麻木感觉水平逐步上升，下肢肌力由5级下降至0级，并出现大小便潴留，查腰椎MRI检查提示：L4/L5椎间盘变性、膨出考虑脊髓炎。
先后予脱水，大剂量甲强龙冲击、免疫球蛋白、营养神经治疗，并给康复训练。
针对该患者，我们制定的相应的护理计划，并采取相应措施，取得了较好的护理效果，目前患者下肢肌力达到4级+，各项功能逐步恢复中，现将护理体会介绍如下。
二护理1、心理护理1.1给病人提供心理支持，关心、体贴、同情、安慰病人，承认病人的感受，提供合适的环境使病人表达悲哀，对病人表示理解。
1.2分散病人注意力，用直接提问和互相交谈的沟通技巧，了解病人悲哀程度，经常给病人提供相关疾病诊断、进展、预后和护理计划方面的信息，增强病人战胜疾病的信心，同时尽量减少外界压力刺激。
急性早幼粒细胞性白血病护理查房汇编
急性早幼粒细胞性白血病护理查房主讲科室：五病区血液科主讲人：李文霞床号：538 姓名：袁东方住院号：0239132 性别：男年龄：三岁诊断：1急性早幼粒细胞性白血病，2上呼吸道感染简要病史：患儿因“面色苍白20天，皮肤瘀点十余天”于2011-04-22入院，患儿二十天前无明显诱因下出现面色苍白，呈进行性加重，十余天前皮肤出现瘀点，至当地医院就诊，查血常规（4-11）示WBC：3.3*10~9/L，N：13.9%，RBC：2.25*10~12/L，Hb：74g／L Plt：42*10~9／L.骨穿涂片示：M3可能，M2待排除。
未予特殊处理。
为求进一步治疗来我院，拟“M3”收住入院。
患儿食欲减退，二便可，睡眠可，无牙龈、鼻腔出血，无发热，有乏力，阵发性咳嗽。
既往史：既往体健，无食物药物过敏史，有血浆输注史。
个人史：出生后因“缺血缺氧脑病”于当地医院治疗后好转。
奶粉喂养，及时添加辅食，现饮食同成人。
体格检查（4-22）：T：36.8℃， P：100次/分， R：20次/分， W：23㎏神志清，精神安静，重度贫血貌，全身皮肤散在分布瘀点，咽充血，双肺呼吸音粗。
口腔肛周皮肤黏膜完整无破溃。
实验室检查：血常规（04-22）：Hb：53g／L↓ Plt：30*10~9／L↓ WBC：2.71*10~9/L ↓粒细胞绝对值0.17*10~9↓外周血涂片（04-22）：幼稚细胞28%骨髓涂片（04-22）：M3凝血常规示（04-22）：D-二聚体：972ug/l↑，纤维蛋白原0.99g/l↓病情变化：患儿入院当日予头孢类抗感染，卡络磺钠预防出血。
输注红细胞、血浆支持治疗。
口服维甲酸，肝素静滴抗凝。
4-23查凝血常规示：D-二聚体：1526ug/l↑，纤维蛋白原↓，有DIC危险。
4-28予柔红霉素化疗。
4-30体温37.9℃，物理降温可退热。
晨起有呕吐，予欧贝止吐。
4-30查凝血常规示D-二聚体：6799ug/l ↑，考虑患儿可能发生颅内出血、DIC，病情危重，严密监护。
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住院病历主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1 周现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax 37.5℃，咳白色黏痰，每日10 余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。
就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。
7 月24 日查血常规WBC1 .1 ×109/L,NEUT 0.1 ×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49 × 109/L 。
RET 43.9×109/L ，RET% 2.78%。
便常规：OB阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L ；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml ；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L ；胸部X 线大致正常。
予“升白针”治疗1 次，患者仍有发热、乏力，2017 年7 月26 日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L ，NEUT 0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl ，PLT 27×109/L ；肝肾功大致同前，PCT<0.5ng/ml 。
血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer's 小体，血小板少见。
中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。
考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。
7月27日复查血常规:WBC1 .87 ×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L ；凝血:PT 15.5s ，APTT2 8.4s ，Fbg 1.40g/L ，D-Dimer 43.49mg/L FEU 。
行骨穿涂片失败，送骨髓活检。
现为进一步诊治收入院。
起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：2008 年患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。
否认高血压、糖尿病等慢性病史, 否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。
青霉素过敏。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：否认咯血史。
循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。
消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。
泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。
内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。
肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。
神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
无烟酒不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1 子，配偶及子体健。
月经史：初潮14岁，行经天数5天，月经周期30天，末次月经2017年7月3 日，经量正常。
家族史：父母体健。
否认家族中血液系统疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。
体格检查T 37.8 ℃ P 130 次/ 分RR14 次/ 分BP 90/62mmHg SpO2 98% （RA）一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。
皮肤、黏膜：皮肤苍白，无黑棘皮征，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/ 趾、反甲。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：颅骨无畸形、压痛。
头发浓密。
睑结膜苍白。
巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、调节反射、辐辏反射灵敏。
眼球各向运动不受限，未见眼球震颤，粗测视力、视野正常。
耳廓外形正常，外耳道通畅。
乳突无压痛，粗测听力正常。
外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛。
口唇苍白，牙龈出血，局部血痂形成，舌形态正常。
悬雍垂居中，双侧扁桃体未见。
咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。
颈部：颈部居中，无偏斜。
未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。
气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。
肋间隙无增宽。
双乳对称，无异常发育。
肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。
RR14次/分，节律规整。
双侧胸廓扩张度对称。
双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5 肋间。
双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。
心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。
心前区及各瓣膜区未及震颤。
心率130 次/ 分，律齐。
各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率130 次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。
未及毛细血管搏动征。
股动脉未闻及枪击音及Duroziez 双重杂音。
腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。
肠鸣音约5 次/ 分，音调正常。
腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。
腹部九象限叩诊鼓音。
肝、肾区无精品叩击痛。
膀胱无充盈。
移动性浊音（- ）。
腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
未扪及肿物、包块。
肝、脾肋下未及，Murphy 征（- ）。
麦氏点无压痛。
双输尿管点无压痛。
外生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（- ），各棘突无压痛。
四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。
肌肉无萎缩、肥大、震颤。
四肢肌力正常。
神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。
共济运动及步态正常。
腹壁反射存在，肱二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。
Hoffman 征、Babinski 征（- ）。
颈项强直（- ），Kernig 征、Brudzinski 征（- ）。
辅助检查2017年7月27日入室血气：pH 7.448 ，pCO2 30.7mmH，g pO2 108.0mmH，g cHCO3-（P）c20.9mmol/L ，cLac 2.8mmol/L病历摘要XX，女，31岁，因“发热、面色苍白、齿龈出血1 周”入院。
患者2017年7 月19 日无诱因出现发热，Tmax 37.5 ℃，咳白色黏痰，每日10 余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。
就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。
7 月24 日查血常规WBC 1.1× 109/L,NEUT 0.1 × 109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。
RET 43.9 × 109/L ，RET%2 .78%。
便常规：OB阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml ；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L ；胸部X 线大致正常。
予“升白针” 治疗1次，患者仍有发热、乏力，2017 年7月26日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L ，NEUT 0.28×109/L ，HGB 56g/L，MCV 103.8fl ，PLT 27 ×109/L ；肝肾功大致同前，PCT<0.5ng/ml 。
血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer's小体，血小板少见。
中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。
考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。
7 月27 日复查血常规:WBC 1.87 × 109/L,NEUT 0.72 × 109/L,HGB59g/L,PLT 10 × 109/L ；凝血:PT 15.5s ，APTT 28.4s ，Fbg 1.40g/L ，D-Dimer 43.49mg/L FEU。
行骨穿涂片失败，送骨髓活检。
现为进一步诊治收入院。
起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：2008 年患产后颅内静脉窦血栓，青霉素过敏。
个人史、月经史、婚育史、家族史无殊。
查体：T 37.8℃ P 130次/分RR14次/分BP 90/62mmHgS pO2 98%（RA）。
皮肤、口唇苍白。
未见皮肤瘀点、瘀斑。
双肺呼吸音粗。
心脏查体（- ）。
腹部查体（- ）。
神经查体（- ）。
入院诊断：发热、全血细胞减少原因待查急性早幼粒细胞白血病可能性大肺部感染待除外医师签名：拟诊讨论一、病例特点1、青年女性，急性病程；2、临床主要表现为发热、咳白黏痰，皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕，牙龈出血；3、既往史：产后静脉窦血栓；4、查体：T 37.8℃ P 130 次/分RR14 次/分BP 90/62mmHg SpO2 98%（RA）。
皮肤、口唇苍白。
未见皮肤瘀点、瘀斑。
双肺呼吸音粗。
心脏查体（- ）。
腹部查体（- ）。
神经查体（- ）。
5、辅助检查：血常规WBC 1.87× 109/L,NEUT 0.72 ×109/L,HGB 59g/L,PLT 10 ×109/L ；血生化无明显异常；凝血PT 15.5s ，APTT2 8.4s ，Fbg 1.40g/L ，D-Dimer 43.49mg/L FEU。
RET4 3.9 ×109/L ，RET%2 .78%。
血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer's小体，血小板少见。
中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。
二、拟诊讨论患者青年女性，病程一周。
临床主要表现为血三系减低：1）贫血：皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕，HGB 59g/L，血常规提示正细胞正色素性贫血。