谢晶日教授应用小柴胡汤临床经验_王海强
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3 痛风案 姜某，男性，43 岁，3 年前出现足部关节疼痛，检查
时 发 现 尿 酸 680 μmol/L， 血 压 150/90 mmHg， 血 脂 4.2 mmol/L，于西医院诊断为痛风，患者每于天气变化 或饮食不节时出现足部关节疼痛， 口服秋水仙碱效果 尚可，但疼痛停药复发。 2009 年 8 月 9 日，患者就诊时 舌体胖大有齿痕，苔黄白腻，脉沉滑，尺脉弱。谢师辨证 为湿热下注、肝肾亏虚，给予小柴胡汤合四妙丸加减： 柴胡 25 g，黄芩 15 g，姜半夏 15 g，黄连 30 g，牛膝 10 g， 薏苡仁30 g，黄柏 15 g，羌活 15 g，独活 15 g，防己 15 g， 泽泻15 g，土鳖虫 10 g。 7 剂，水煎服。 二诊患者自述服
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中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
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筛窦炎。 舌质暗红，间布裂纹，舌下静脉瘀阻，脉弦涩。 证系髓海不足、脑窍瘀阻，治拟活血通窍、填髓益脑，方 用通窍活血汤合杞菊地黄丸、二至丸化裁：石菖蒲 9 g， 川芎 5 g，赤芍 9 g，桃仁 9 g，红花 5 g，三七 5 g，焦山楂 10 g，山药 9 g，牡丹皮 9 g，泽泻 9 g，茯苓 10 g，山茱萸 肉 9 g，女贞子 9 g，墨旱莲 9 g。 每日 1 剂，煎服 2 次。 守 方连服 60 剂，右侧脑及左下肢麻木逐渐消失。 3.2 詹某，女性，44 岁，1989 年 11 月 1 日就诊。 患者 眩晕 3 年，近日加重。自觉周围景物旋转，站立不稳，伴 眼震，耳鸣，恶心，食少多寐，舌苔白厚腻，脉濡滑。耳鼻 喉科检查：双耳鼓膜内陷，光锥差，以左耳为甚，考虑耳 源性眩晕。审证系痰浊蒙蔽清阳，治以化痰通窍。处方： 天麻 12 g，姜半夏 10 g，白术 10 g，陈皮 10 g，茯苓 18 g， 苍术 10 g，葱白 3 根 ，郁 金 10 丸 ，石 菖 蒲 8 g。 每 日 1 剂，水煎服。 守方迭进 15 剂，诸恙悉除。 3.3 刘某，男性，79 岁，2009 年 8 月 14 日就诊。 主诉： 反复咳喘十余年，再发加重 20 d。 患者近 10 余年来反 复咳喘，每因受凉后加重，多次在外院住院治疗，诊断 为“慢阻肺”、“肺心病”。20 d 前患者受凉后感咳喘症状 加重伴双下肢水肿，咯白绿色黏痰，至某医院行抗感染 及对症治疗，双下肢水肿减轻，咳嗽、咳痰无明显好转， 门诊以“喘证”收入普内科。 刻下：咳嗽，咯少量白绿色 黏痰，尚易出，动则喘甚，发热恶寒，时有胸闷胸痛，不 能平卧，纳欠佳，大便干，小便畅，夜寐欠安。体检：颈静
【关键词】 谢晶日 小柴胡汤 临床经验
谢晶日教授系博士生导师， 黑龙江省第 2 批名中 医，第 5 批全国名老中医药专家学术经验指导教师，享 受国家特殊津贴。谢师行医近 40 载，临床经验丰富，疗 效卓著， 尤其是应用经方治疗内科疑难杂病， 屡起沉 疴，享誉海内外。谢师应用小柴胡汤加减治疗各科疑难 杂病，临床上每获良效。 笔者有幸随师侍诊，现精选导 师临床典型病案如下，以飨同道。
中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
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·专家经验·
谢晶日教授应用小柴胡汤临床经验*
王海强 1 郑丽红 2△ 初云海 1 （1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040：2.黑龙江中医药大学附属第二 医院，黑龙江 哈尔滨 150040） 中图分类号：R249.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2013）02-0239-02
1 呃逆案 朱某，男性，46 岁，2008 年 7 月 23 日初诊。患者自
述呃逆伴左胁下胀痛 5 d，影响睡眠，自汗多梦，头晕乏 力，大便不爽，每日 3 次，小便黄，舌体略胖，质淡，苔少 而白，脉弦。谢师辨证为肝气犯胃、化燥伤津，给予小柴 胡汤合旋覆代赭汤的化裁：柴胡 25 g，黄芩 15 g，姜半 夏 15 g，黄连 30 g，旋复花 20 g，代赭石 30 g，白参 15 g， 川芎 15 g，香附 15 g，郁 金 15 g，枳 实 15 g，竹 茹 10 g， 百 合 15 g，炙 甘 草 10 g，生 姜 5 片 ，大 枣 5 枚 去 核 。 5 剂，水煎服。 二诊患者自述服用上药 2 剂后胀痛减轻， 呃逆停止，逐渐症状明显好转，续服前方 7 剂而愈。
按： 本病案所用方剂为小柴胡汤与五苓散的合方 化裁应用。患者酒食不节，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健 运，日久及肾而成臌胀之证。 臌胀于胁下为患，属于少 阳证范畴，谢师认为主证犹在，兼证不必悉具，故此以 小柴胡汤和解少阳，行气解郁和胃；合五苓散以利水消 肿，温阳化气，并佐以防己黄芪汤健脾利水，方证合一， 辨证准确，症状明显好转后，嘱患者调节饮食情志，并 以培补养肝之品调护，因臌胀之证多本虚标实，故治疗 时谢师不求速效， 但求长久， 临床见上述诸症用此法 者，疗效皆佳。
2 臌胀案 刘某，男性，42 岁，2010 年 5 月 12 日初诊。患者近
1 个月自觉腹部胀闷，双下肢浮肿，到当地医院检查提 示：肝硬化腹水，患者既往大量饮酒，排除病毒性肝炎 病史等其他相关病史。 考虑为酒精性肝硬化肝功能失
*基 金 项 目 ：黑 龙 江 省 教 育 厅 科 研 项 目 （1154134Hale Waihona Puke Baidu） △通信作者
按： 本病案所用方剂为小柴胡汤与旋复代赭汤的 合方化裁应用。 患者情志不适，脾虚受损，以致外邪邪 郁闭少阳，故出现呃逆伴胁下胀痛，又因郁热内扰而大 便黏滞不爽，自汗多梦；舌脉均符合柴胡汤证范畴，故此 以小柴胡汤和解少阳，行气解郁，清热化痰；合旋复代 赭汤以降逆和胃而止呃；加川芎、香附气血同调，枳实、 郁金降气理气；竹茹、百合清胃热养胃阴。 服药后，症状 明显好转，按照效方不变的原则，续服 7 剂而愈。
代偿期，属于中医“臌胀”范畴，自述腹胀，饱餐尤甚，乏 力头晕，睡眠不佳，纳差，小便黄，舌体略胖，质暗，苔薄 黄腻，脉弦细。谢师辨证为酒湿生热、肝脾受损，给予小 柴胡汤合五苓散化裁：柴胡 15 g，黄芩 15 g，姜半夏 15 g， 黄连 30 g，猪苓 20 g，茯苓 30 g，白参 15 g，炒白术 20 g， 川芎 15 g，桂枝 15 g，泽泻 15 g，枳实 15 g，二冬各 15 g， 大腹皮 25 g，生姜 5 片，大枣 5 枚去核。 7 剂，水煎服。 二诊患者自述服用上药后腹部胀闷减轻，尿量增加，双 下肢浮肿减轻， 舌脉同前， 给予上方合防己黄芪汤原 方，7 剂，水煎服。 三诊患者腹胀减轻，彩超提示少量腹 水，诸症改善，继续巩固续服前方 7 剂而愈。 告知其禁 忌辛辣烟酒，并以健脾和胃养肝之丸药续服巩固疗效。
时 发 现 尿 酸 680 μmol/L， 血 压 150/90 mmHg， 血 脂 4.2 mmol/L，于西医院诊断为痛风，患者每于天气变化 或饮食不节时出现足部关节疼痛， 口服秋水仙碱效果 尚可，但疼痛停药复发。 2009 年 8 月 9 日，患者就诊时 舌体胖大有齿痕，苔黄白腻，脉沉滑，尺脉弱。谢师辨证 为湿热下注、肝肾亏虚，给予小柴胡汤合四妙丸加减： 柴胡 25 g，黄芩 15 g，姜半夏 15 g，黄连 30 g，牛膝 10 g， 薏苡仁30 g，黄柏 15 g，羌活 15 g，独活 15 g，防己 15 g， 泽泻15 g，土鳖虫 10 g。 7 剂，水煎服。 二诊患者自述服
（下转第 243 页）
中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
·２４３·
筛窦炎。 舌质暗红，间布裂纹，舌下静脉瘀阻，脉弦涩。 证系髓海不足、脑窍瘀阻，治拟活血通窍、填髓益脑，方 用通窍活血汤合杞菊地黄丸、二至丸化裁：石菖蒲 9 g， 川芎 5 g，赤芍 9 g，桃仁 9 g，红花 5 g，三七 5 g，焦山楂 10 g，山药 9 g，牡丹皮 9 g，泽泻 9 g，茯苓 10 g，山茱萸 肉 9 g，女贞子 9 g，墨旱莲 9 g。 每日 1 剂，煎服 2 次。 守 方连服 60 剂，右侧脑及左下肢麻木逐渐消失。 3.2 詹某，女性，44 岁，1989 年 11 月 1 日就诊。 患者 眩晕 3 年，近日加重。自觉周围景物旋转，站立不稳，伴 眼震，耳鸣，恶心，食少多寐，舌苔白厚腻，脉濡滑。耳鼻 喉科检查：双耳鼓膜内陷，光锥差，以左耳为甚，考虑耳 源性眩晕。审证系痰浊蒙蔽清阳，治以化痰通窍。处方： 天麻 12 g，姜半夏 10 g，白术 10 g，陈皮 10 g，茯苓 18 g， 苍术 10 g，葱白 3 根 ，郁 金 10 丸 ，石 菖 蒲 8 g。 每 日 1 剂，水煎服。 守方迭进 15 剂，诸恙悉除。 3.3 刘某，男性，79 岁，2009 年 8 月 14 日就诊。 主诉： 反复咳喘十余年，再发加重 20 d。 患者近 10 余年来反 复咳喘，每因受凉后加重，多次在外院住院治疗，诊断 为“慢阻肺”、“肺心病”。20 d 前患者受凉后感咳喘症状 加重伴双下肢水肿，咯白绿色黏痰，至某医院行抗感染 及对症治疗，双下肢水肿减轻，咳嗽、咳痰无明显好转， 门诊以“喘证”收入普内科。 刻下：咳嗽，咯少量白绿色 黏痰，尚易出，动则喘甚，发热恶寒，时有胸闷胸痛，不 能平卧，纳欠佳，大便干，小便畅，夜寐欠安。体检：颈静
【关键词】 谢晶日 小柴胡汤 临床经验
谢晶日教授系博士生导师， 黑龙江省第 2 批名中 医，第 5 批全国名老中医药专家学术经验指导教师，享 受国家特殊津贴。谢师行医近 40 载，临床经验丰富，疗 效卓著， 尤其是应用经方治疗内科疑难杂病， 屡起沉 疴，享誉海内外。谢师应用小柴胡汤加减治疗各科疑难 杂病，临床上每获良效。 笔者有幸随师侍诊，现精选导 师临床典型病案如下，以飨同道。
中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
·２３９·
·专家经验·
谢晶日教授应用小柴胡汤临床经验*
王海强 1 郑丽红 2△ 初云海 1 （1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040：2.黑龙江中医药大学附属第二 医院，黑龙江 哈尔滨 150040） 中图分类号：R249.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2013）02-0239-02
1 呃逆案 朱某，男性，46 岁，2008 年 7 月 23 日初诊。患者自
述呃逆伴左胁下胀痛 5 d，影响睡眠，自汗多梦，头晕乏 力，大便不爽，每日 3 次，小便黄，舌体略胖，质淡，苔少 而白，脉弦。谢师辨证为肝气犯胃、化燥伤津，给予小柴 胡汤合旋覆代赭汤的化裁：柴胡 25 g，黄芩 15 g，姜半 夏 15 g，黄连 30 g，旋复花 20 g，代赭石 30 g，白参 15 g， 川芎 15 g，香附 15 g，郁 金 15 g，枳 实 15 g，竹 茹 10 g， 百 合 15 g，炙 甘 草 10 g，生 姜 5 片 ，大 枣 5 枚 去 核 。 5 剂，水煎服。 二诊患者自述服用上药 2 剂后胀痛减轻， 呃逆停止，逐渐症状明显好转，续服前方 7 剂而愈。
按： 本病案所用方剂为小柴胡汤与五苓散的合方 化裁应用。患者酒食不节，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健 运，日久及肾而成臌胀之证。 臌胀于胁下为患，属于少 阳证范畴，谢师认为主证犹在，兼证不必悉具，故此以 小柴胡汤和解少阳，行气解郁和胃；合五苓散以利水消 肿，温阳化气，并佐以防己黄芪汤健脾利水，方证合一， 辨证准确，症状明显好转后，嘱患者调节饮食情志，并 以培补养肝之品调护，因臌胀之证多本虚标实，故治疗 时谢师不求速效， 但求长久， 临床见上述诸症用此法 者，疗效皆佳。
2 臌胀案 刘某，男性，42 岁，2010 年 5 月 12 日初诊。患者近
1 个月自觉腹部胀闷，双下肢浮肿，到当地医院检查提 示：肝硬化腹水，患者既往大量饮酒，排除病毒性肝炎 病史等其他相关病史。 考虑为酒精性肝硬化肝功能失
*基 金 项 目 ：黑 龙 江 省 教 育 厅 科 研 项 目 （1154134Hale Waihona Puke Baidu） △通信作者
按： 本病案所用方剂为小柴胡汤与旋复代赭汤的 合方化裁应用。 患者情志不适，脾虚受损，以致外邪邪 郁闭少阳，故出现呃逆伴胁下胀痛，又因郁热内扰而大 便黏滞不爽，自汗多梦；舌脉均符合柴胡汤证范畴，故此 以小柴胡汤和解少阳，行气解郁，清热化痰；合旋复代 赭汤以降逆和胃而止呃；加川芎、香附气血同调，枳实、 郁金降气理气；竹茹、百合清胃热养胃阴。 服药后，症状 明显好转，按照效方不变的原则，续服 7 剂而愈。
代偿期，属于中医“臌胀”范畴，自述腹胀，饱餐尤甚，乏 力头晕，睡眠不佳，纳差，小便黄，舌体略胖，质暗，苔薄 黄腻，脉弦细。谢师辨证为酒湿生热、肝脾受损，给予小 柴胡汤合五苓散化裁：柴胡 15 g，黄芩 15 g，姜半夏 15 g， 黄连 30 g，猪苓 20 g，茯苓 30 g，白参 15 g，炒白术 20 g， 川芎 15 g，桂枝 15 g，泽泻 15 g，枳实 15 g，二冬各 15 g， 大腹皮 25 g，生姜 5 片，大枣 5 枚去核。 7 剂，水煎服。 二诊患者自述服用上药后腹部胀闷减轻，尿量增加，双 下肢浮肿减轻， 舌脉同前， 给予上方合防己黄芪汤原 方，7 剂，水煎服。 三诊患者腹胀减轻，彩超提示少量腹 水，诸症改善，继续巩固续服前方 7 剂而愈。 告知其禁 忌辛辣烟酒，并以健脾和胃养肝之丸药续服巩固疗效。