内源性PEEP

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肺在平静呼气末处于松弛状态，此时肺泡的弹性回缩力与胸廓的向外扩张力相平衡，肺泡内压与气道开口处压力相等，呼气末肺容积（end expiratory lung volume，EELV）等于正常FRC。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管哮喘重度发作时，由于存在呼气气流受限（expiratory flow limitation,EFL)，呼气气流被迫提前中止，EELV逐渐增加，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperiflation，DPH）。呼气末肺泡内压高于气道开口处压力，此时的肺泡内压即为PEEPi。

最初由P 和M 于1982 年描述，内源性PEEP ( PEEPi ）是指在无外源性PEEP ( PEEPe ）使用下，呼气末肺泡内正压状态。正常情况下，呼气宋（FRC ）肺容积由弹性回缩力和胸壁相互作用力而决定，这些力正常保持平衡，故呼气末无气流流动和压力粉差。陀EPi 的形成有两个主要机制，健康肺在MV 期间，如呼吸频率太快或呼气时间太短，下一次呼吸前，无足够时间充分呼出气体，这种效应积累将导致呼气末气道正压形成。故每分钟通气量增加的病人（感染、创伤）或接受高I : E 比值的病人有PEEPi 的危险。另一个主要机制导致PEEPi 与肺本身潜在疾病有关，病人气道阻力或肺顺应性增加的病人（哮喘、COLD ）是PEEPi 的高危状态。这些病人因气道阻塞呼气困难，在自主呼吸和Mv 情况下易于发生PEEPi 。PEEPi 和PEEPe 有同样的副作用，更需警惕。呼吸机与周围压力相通，测量PEER 的唯一途径是呼气末堵住排气孔测量气道压。机械通气的所有患者均应常规监测，特别是高危患者。治疗针对病因。调整呼吸机的参数（如降低呼吸频率或增加通气量降低I : E ）使呼气时间充足。对潜在疾病的治疗有助于恢复（如支气管扩张）。PEEPe 对气道梗阻疾病呼气受限的患者有利于解除气体捕获。理论上这可以使气道张开允许充足的呼气。一旦PEEPe 接近PEEPi ，会出现严重的血流动力学和气体交换问题。[1]

首先我们应该明确，限于目前的技术水平，呼吸机上所监测的压力，不管是PEEP，还是平台压、峰压，都是气道开口压力Pao，近似等于大气道压力Paw，尚无法直接测得小气道压力以及肺泡内压力，而PEEPi是由于呼出气流受阻导致的气体动态陷闭，只能影响小气道和肺泡，所以在正常通气过程中，机器上监测到的PEEP理论上就应该是设置的外源性PEEP水平，PEEPi对监测值没有影响。如果经常出现德利医生所说的那种实测PEEP 与预设PEEP不同的情况，说明呼吸机的PEEP阀灵敏度不够，无法维持应有的PEEP，属于硬件性能不良所致。此处完全同意卓大夫的观点。

至于说加用外源性PEEP来“对抗”PEEPi，只是一个通俗的说法，实际上两者之间并不是简单的加减关系，这个就会牵涉到很早就提出的“瀑布理论”。所谓瀑布理论，是将PEEPi形容为瀑布的上游，而外源性PEEP比喻为瀑布的下游，当我们增加PEEP的时候，实际上对PEEPi的水平没有影响（上游的水位不变），而只是缩小了上下游水位的落差，使

得驱动水流向下的动力减小；当外源性PEEP达到甚至超过PEEPi的时候整个水位才会上升，气道压力升高。这是一个比较形象的比喻。因此，所谓的外源性PEEP“对抗”PEEPi，并不是通过加用外源性PEEP来减少PEEPi，而是通过增加大气道内的压力，减少大气道--小气道--肺泡的压力阶梯差，从而降低了气流进入气道的阻力，改善触发。