病历书写基本规范小结

病历书写基本规范培训小结

病历书写基本规范培训小结经过半个月的病历书写基本规范培训，我深感收获颇多。

在培训期间，老师耐心地为我们讲解了病历书写的重要性、标准格式及相关注意事项。

通过参与课堂讨论和实践操作，我对病历书写有了更深入的理解和掌握。

首先，病历书写的重要性是不言而喻的。

一份清晰、完整、准确的病历对于医生和患者都至关重要。

医生可以通过仔细阅读病历了解患者的病情、病史以及之前的治疗情况，为患者提供更加准确的诊断和治疗方案。

而对于患者来说，病历可以保留对其病情的记录，方便日后复诊以及其他医生查阅。

因此，良好的病历书写能够为医疗工作提供方便和保障。

其次，标准的病历书写格式也是十分重要的。

在培训中，我们学习了病历的准备、起始页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项等内容。

准备病历时，需要将病历本清洁整齐，并将患者的基本信息填写完整。

在书写病历过程中，要注意使用简洁明了的语言，排版工整，避免涂改和错漏。

同时，要注意医学术语的正确使用和书写。

通过规范化的病历格式，可以使医生更加高效地阅读和记录病历，提高工作效率。

在实践操作环节中，我们进行了模拟病历书写和阅读的训练。

通过实际操作，我们更加深刻地认识到规范病历书写的重要性。

在书写过程中，我们要注重细节，如划线要直、字体要清晰、数字要规范等，以保证病历的整洁和易读性。

在阅读病历时，我们要注意细节和重点，关注病史的发展和治疗过程，同时也要留意医生的诊断和治疗建议。

通过这些实践操作，我们逐渐掌握了病历书写的技巧和方法。

此外，老师还特别强调了病历书写中的注意事项。

首先是保护患者隐私，对于患者的个人信息要进行合理的保护。

其次是记录的准确性和真实性，书写时要确保信息的准确和完整，不能有误导性的陈述。

另外，还要注意书写的及时性和连贯性，避免遗漏和断层。

在遇到疑难问题和复杂病情的情况下，要适时寻求专家的意见和协助，避免个人主观臆断和错误诊断。

通过这次培训，我对病历书写的规范性和重要性有了更深入的认识。

病历书写规范范文

病历书写规范范文
《病历书写规范》
病历是一种重要的医疗文件，它记录了患者的病史、临床表现、诊断和治疗等信息。

因此，病历书写规范十分重要，不仅可以提高医疗记录的准确性和完整性，还可以保护医务人员的合法权益，提高医疗质量，避免医疗事故的发生。

首先，病历应当采用规范的书写格式。

病历的格式一般包括病历首页、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等内容，每个部分都应当清晰明了，便于医务人员进行查阅和理解。

此外，病历还应当注明患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以及医生的签名和时间，确保病历的真实性和有效性。

其次，病历的书写内容应当准确、详细和客观。

医生在书写病历时，必须客观真实地记录患者的症状、体征、诊断和治疗过程，不可夸大或省略任何信息。

同时，应当尽量使用规范的医学术语和缩写，避免造成信息的混淆和误解。

再次，病历的书写应当遵循医学伦理和法律法规。

医生在书写病历时，应当尊重患者的隐私权和个人利益，不得泄露患者的隐私信息；同时，还应当遵守医疗纪律和伦理规范，不得虚假记录或篡改病历内容，以免引起医疗纠纷。

最后，病历书写应当及时、清晰和整洁。

医生在完成诊断和治疗工作后，应当及时将病历内容填写完整，确保病历的真实性
和连贯性；同时，还应当保持书写的清晰和整洁，避免因字迹潦草和不清晰造成信息的丢失或不明确。

总之，病历书写规范对于医务工作具有重要意义，医生应当严格遵守相关规定，不断提高书写水平和质量，为患者的安全和健康保驾护航。

规范病历书写

体格检查（六）
肺脏：呼吸运动（两肺呼吸扩张度相等）叩诊音（清音——浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）呼吸音（两肺听诊系肺泡呼吸音——正常呼吸音，支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音）啰音（未闻及干湿性啰音）

体格检查（七）
心脏心率：次/分心律：齐而规则心音（响度中等——减弱、分裂）杂音（无病理性杂音闻及——杂音部位，性质，时期，心动周期的传导方向及强度）血管：周围血管征（无——毛细血管搏动征，枪击音，Duroziez双重杂音）
规范病历书写更好保护自我
病历质量是直接反映临床医疗质量和医院管理水平的重要标志之一，也是临床医师学术水平和工作质量的具体体现，病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明该新闻的真实性一样。一份完整、准确、真实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反之，会变成最大的敌人。
1、确定疾病诊断、制定治疗计划、评价治疗转归的重要依据； 2、临床教学、科研工作的重基础资料来源； 3、作为健康保健档案的依据； 4、医疗保险付费的依据； 5、是涉及和处理医疗纠纷、事故诉讼的重要法律依据。
特殊检查、特殊治疗同意书
内容特殊检查特殊治疗项目名称目的可能出现的并发症风险及注意事项患者签名医师签名等。

出院记录

内容：入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗经过出院医嘱医师签名等出院医嘱要写“随诊时间”。
死亡记录
实习医师、轮转医师（试用期医师）书写的病历，必须经上级医师审查、修改并签名。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。

入院录的书写要求
一、一般项目

病例及处方书写规范培训小结

病例及处方书写规范培训小结2016.8.10通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。

二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。

三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。

这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。

四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。

同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。

五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。

同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。

六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。

《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。

七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。

病历书写基本规范培训小结

《病历书籍写基原典型》训练小结之阳早格格创做病历书籍写典型化，是医务人员照章止医的简直体现.为典型病历书籍写，普及交易火仄，克日，尔院于2014年2月27日15：00正在体检核心四楼聚会室对于尔院医务人员举止了病历书籍写相闭知识的训练.现将归纳如下：齐院有207名医护人员介进了此次训练，训练真量主要为病历书籍写基原典型、注意事项及病历书籍写尺度，并便暂时医院病历书籍写圆里存留的问题举止了指正.强调了病历书籍写的要害性，让临床医师明黑病历没有但是反映患者的病情，而且体现医院的博业技能、调理照顾护士品量战管造火仄，既是处理调理事变争议的主要依据之一，也是呵护患者战医务人员合法权力的要害文书籍，有帮于执法责任的判决.央供齐院医务人员要巩固执法意识，庄重真止病历书籍写典型，齐力普及病历书籍写火仄，保证调理仄安.
通过此次病历书籍写训练活动，尔院医务人员认识到病历书籍写典型的要害性及自己正在病历书籍写中存留的缺累，加强了医务人员的执法意识、品量意识、责任性识、服务意识，有帮于普及病历品量，降真调理核心造度，确真包管调理仄安，防范调理纠葛的爆收.此次训练效验明隐，达到了训练手段.
医务科
2014年2月28日。

病历书写规范总结

病历书写规范总结病历书写是医生进行诊疗工作的重要组成部分，准确、规范的病历书写可以保证医疗质量，方便医生之间的交流和病人的追踪治疗。

本文将从病历书写的基本要素、书写规范、部分注意事项三个方面进行总结。

一、病历书写的基本要素正确、规范地记录患者的病情和诊疗过程是病历书写的基本要素。

以下是病历书写所需包含的基本要素：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

2. 主诉：患者就诊时所述的主要症状，应简明扼要地记录下来。

3. 现病史：包括发病时间、症状演变过程、治疗经过等，对于不同科室的患者可能会有所区别。

4. 既往史：包括个人病史、家族病史和社会病史等，如有必要还应记录过敏史、手术史等。

5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、系统检查等。

6. 实验室检查：记录常规实验室检查及特殊检查的结果和相关参考范围。

7. 诊断和治疗计划：根据患者的各项检查结果和临床表现，确立诊断并制定相应的治疗计划。

8. 出院小结：患者出院时应进行完整的出院小结，包括治疗效果、建议的康复锻炼等。

二、病历书写的规范要求1. 书写工具：病历应使用黑色签字笔或钢笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔或彩色笔。

2. 书写格式：病历应使用规定的表格进行填写，确保每个部分的信息都得到准确记录。

3. 书写顺序：病历应按照时间顺序进行记录，对于不同时期的就诊信息，应有清晰的时间线索。

4. 用语规范：病历应使用准确、规范的医学术语进行书写，避免使用口语化、模糊的表达方式。

5. 笔迹清晰：笔迹应工整清晰，保持医生识别能力，尤其是对于名称、剂量等重要信息。

6. 无空白缺页：病历不得有空白缺页，如有错误应及时修正，并注明修正时间、原因和签名。

7. 书写完整性：病历内容要完整，不得有遗漏或信息不完整的情况。

8. 签名和编号：医生应在病历上签名，并注明签名时间和编号，以确保病历的真实性和可追溯性。

三、病历书写的注意事项1. 患者隐私保护：病历中应注意保护患者的隐私，不得泄露或披露患者的个人敏感信息。

病历书写规范归纳总结

病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。

因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。

同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。

1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。

应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。

同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。

1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。

对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。

对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。

这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。

二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。

2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。

2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。

诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。

治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。

三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。

病历书写规范、要求

四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容，首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记时间具体到分钟。稳定期5天一次。录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查生命体征四项齐全，生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写婚姻（婚育）婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，诊断,冠心病,心律失常,窦速。诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时间有差异。间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分。首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。病程记录放弃抢救，无家属签名。

病历书写基本规范培训小结

病历书写基本规范培训小结
《病历书写基本规范》培训小结
病历书写规范化，是医务人员依法行医的详细表现。

为规范病
历书写，提升业务水平，近期，我院于 2014 年 2 月 27 日 15：00 在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写有关知识的培训。

现将总结以下：
全院有 207 名医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就当前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。

重申了病历书写的重要性，让临床医师理解病历不单反应患者的病情，并且表现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是办理医疗事故争议的主要依照之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判断。

要求全院医务人员要加强法律意识，严格履行病历书写规范，努力提升病历书写水平，保证医疗安全。

经过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范
的重要性及自己在病历书写中存在的不足，加强了医务人员的法律意识、质量意识、责随意识、服务意识，有助于提升病历质量，落实医疗中心制度，确实保障医疗安全，防备医疗纠葛的发生。

此次培训成效显然，达到了培训目的。

医务科
2014 年 2 月 28日
1 / 1。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

病历书写基本规范

一、呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1.一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2.现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。

要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

3.过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

4.个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。

吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。

口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。

注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。

胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。

住院病人应每天检查，观察变化情况。

由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。

老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2.但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。

注意听颈静脉回流情况。

背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。

检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。

不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。

病历书写基本规范

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病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。第十九条各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。第十三条凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色）第十四条入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。
02
病历书写基本规范

2024年病例及处方书写规范培训小结

2024年病例及处方书写规范培训小结随着医疗行业的发展和进步，病例和处方书写的规范化程度越来越受到重视。

为了提高医生的书写能力和减少医疗纠纷的风险，我院于2024年开展了病例及处方书写规范培训。

本次培训采取了理论学习与实践演练相结合的方式，培训内容包括病例和处方的基本要求、书写规范、常见问题及解决办法等。

通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更加深入的理解，并且书写能力得到了一定的提高。

本次培训的主要内容如下：一、病例的书写规范在病例的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写工具要规范：使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、红笔、彩色笔等。

2. 书写要整洁：字迹清晰、工整、不要有涂改、涂抹的痕迹，不要使用涂改液。

3. 笔画要规范：字迹要端正，不要潦草，不要出现连笔、断笔的情况。

4. 内容要完整：病人的基本信息、主诉、体征、检查结果、诊断、治疗及观察等内容要完整记录。

二、处方的书写规范在处方的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写要规范：处方必须由医生本人亲笔签名，不能使用印章代替签名。

处方使用中药必须用汉字书写，西药可以用拉丁字母书写，但必须规范准确。

2. 剂量要明确：对于西药，应注明药物的通用名称、剂型、规格、用法和用量等详细信息，以确保患者正确使用。

3. 不得使用缩写：处方中不得使用药品和剂量的缩写，应该使用完整的名称。

4. 用药禁忌要指明：对于患有特殊情况的患者，如孕妇、哺乳期妇女、老年人、儿童等，要注明用药禁忌或者特殊注意事项。

本次培训的实践演练部分，医生们通过实际的操作来提升书写规范的能力。

培训中，现场准备了书写规范的示范病历和处方，医生们通过模仿书写，逐渐熟悉规范的书写要求。

同时，医生们也分享了自己在实际工作中遇到的问题和解决办法，提高了彼此的书写能力。

通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更深入的了解和认识。

病例和处方书写是医生工作中非常重要的一项技能，对患者的治疗效果和医疗纠纷的风险有直接的影响。

填写病历工作总结

填写病历工作总结
病历工作总结。

在医疗行业中，病历工作是非常重要的一环。

通过病历记录，医生可以了解患者的病情、治疗过程和效果，为患者提供更好的医疗服务。

在过去的一段时间里，我们团队进行了大量的病历工作，现在我来总结一下这段时间的工作情况。

首先，我们在病历记录的准确性方面取得了很大的进步。

通过加强培训和规范操作流程，我们的工作人员能够更加准确地记录患者的病情和治疗过程，避免了因为病历错误导致的医疗事故。

同时，我们也加强了对病历记录的审核和评估，确保了病历的完整性和真实性。

其次，我们在病历信息化方面也取得了一定的成绩。

我们引入了一套先进的病历信息化系统，实现了病历的电子化记录和管理。

这不仅提高了工作效率，还能够更好地保护患者的隐私信息，提高了病历的安全性和可靠性。

最后，我们也加强了病历工作的质量管理。

通过定期的病历质量评估和反馈，我们及时发现和解决了一些存在的问题，提高了病历工作的质量和水平。

同时，我们也加强了对工作人员的培训和考核，提高了他们的专业水平和责任意识。

总的来说，我们在病历工作方面取得了一些成绩，但也存在一些问题和不足。

我们将继续努力，不断完善病历工作，为患者提供更加优质的医疗服务。

病历书写基本规范(优秀8篇)

病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。

病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

病历书写规范总结

病历书写规范总结
第32页
每七天必须有最少2次主治医师查房统计和最少1次副高以上医师（或医疗组长）查房统计，这“周”怎样取，是否从该患者入院开始往后推算？
答：“周”计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率要求为病历质控基本要求，各医院可依据本院情况制订更高标准。
病历书写规范总结
调整分值：肿瘤或诊疗需判别者未统计相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。
首次病程统计中要求如诊疗不明写判别诊疗，依据详细情况而定。
病历书写规范总结
第28页
上级医师查房统计
主治医师首次查房统计于患者入院48小时内完成，统计对病史、查体有没有补充、初步诊疗、诊疗计划。日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，每七天最少有2次查房统计。
2.修正、补充
不通用汉字与英文简称，扣1分/处。
诊疗，在病程 2.修正、补充诊疗不规
录中有对应诊范或病程录中无对应依
疗依据统计。据统计，扣1分/项。
病历书写规范总结
第21页
说明
入院统计中诊疗单项否决指是诊疗书写错误（如部位、疾病名称），首页中指是填写错误或选择错误。
分值增加到4分。
浙江省病历质量评分标准版解读
病历书写规范总结第1页关于单项否决指标设定单项否决指标主要针对病历书写基本质量要求及可能出现低级错误设置，意在经过强化单项否决指标要求，提升病历书写基本质量。
确定依据：在原版标准中扣分值在5-10分内容基础上结合年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。
病历书写规范总结
第34页
日常病程统计
3.按要求书写病程统计，入院、术后或转科后最少要连记3天，病危随时记最少天天1次，病重最少每2天记1次，病情稳定最少每3天1次。病情改变及时统计。病危（重）应及时通知家眷。

病历书写规范归纳总结

病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。