1000104卫生经济学_医疗保险与医疗保障体系_1002
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《卫生经济学》医疗保险第一节
杂的过程（图）
（3）医疗保险系统 医疗保险系统的发展过程：是从简单到复
杂的过程（图） 早期医疗保险系统
以医疗服务消费者为主的医疗保险形式 以医疗服务提供者为主的医疗保险形式 近代医疗保险系统 现代社会医疗保险系统
①
“保险机构” 消费者自发成立
提供补偿
缴纳保费
被保险人
支付费用 提供服务
医疗服务提供方
中秋赏月险、扶老人险
熊孩子险
圣斗士险
绿帽子险、外星人劫持险
小资料：特色保险
三、社会保障制度及其 体系的构成
1、社会保障概念 是各种具有经济福利性的、社会化的国民生活保 障系统的统称，是国家或社会依法建立的具有社会 福利性的国民生活保障和社会稳定系统 。有狭义 与广义之分。
2、社会保障体系的构成 社会福利----最高层次 社会保险(狭义) 优抚安置 社会救济----最低层次
医疗保险理论
第一节 医疗保险概述
一、风险
1、风险：是一种客观存在的、损失的发生具有 不确定性的状态。
2、特征： 客观性 损失性 不确定性 是否发生 发生的时间 发生的空间（地点） 发生的过程和结果（损失程度）
小资料：
风险的不确定性（风险特征的核心） 人类对于风险的掌握是现代和古代的分界线，
投机风险 （2）按风险损失的对象分 财产风险
人身风险 责任风险 信用风险
6、转移风险的方式 回避 防损与减损 自留 转移
损失程度：高
战争、活火山
飞机失事
损失频率：高ຫໍສະໝຸດ 损失频率：低丢铅笔
下雨丢伞
损失程度：低
课堂提问:
你作为一个大学生可能面对的风 险有那些？
二、保险
1、定义 是一种经济补偿制度，通过对可能发
（3）医疗保险系统 医疗保险系统的发展过程：是从简单到复
杂的过程（图） 早期医疗保险系统
以医疗服务消费者为主的医疗保险形式 以医疗服务提供者为主的医疗保险形式 近代医疗保险系统 现代社会医疗保险系统
①
“保险机构” 消费者自发成立
提供补偿
缴纳保费
被保险人
支付费用 提供服务
医疗服务提供方
中秋赏月险、扶老人险
熊孩子险
圣斗士险
绿帽子险、外星人劫持险
小资料：特色保险
三、社会保障制度及其 体系的构成
1、社会保障概念 是各种具有经济福利性的、社会化的国民生活保 障系统的统称，是国家或社会依法建立的具有社会 福利性的国民生活保障和社会稳定系统 。有狭义 与广义之分。
2、社会保障体系的构成 社会福利----最高层次 社会保险(狭义) 优抚安置 社会救济----最低层次
医疗保险理论
第一节 医疗保险概述
一、风险
1、风险：是一种客观存在的、损失的发生具有 不确定性的状态。
2、特征： 客观性 损失性 不确定性 是否发生 发生的时间 发生的空间（地点） 发生的过程和结果（损失程度）
小资料：
风险的不确定性（风险特征的核心） 人类对于风险的掌握是现代和古代的分界线，
投机风险 （2）按风险损失的对象分 财产风险
人身风险 责任风险 信用风险
6、转移风险的方式 回避 防损与减损 自留 转移
损失程度：高
战争、活火山
飞机失事
损失频率：高ຫໍສະໝຸດ 损失频率：低丢铅笔
下雨丢伞
损失程度：低
课堂提问:
你作为一个大学生可能面对的风 险有那些？
二、保险
1、定义 是一种经济补偿制度，通过对可能发
《卫生经济学》医疗保险第二节
缴费能力 医疗保险机构是运用从全体参保人手中集中起来的医 疗保险基金 。
管理因素 从业人员在医疗保险政策分析、执行，医疗服务供需 双方行为监督，医疗保险基金管理、信息管理、精算 等方面具有一定的专业水平。
政府行为因素
很大程度决定医疗保险的发展方向
三、 医疗保险市场概述
市场（Market） 从事某一品买卖的交易场所
（有形市场）和接触点（无形市场）。
医疗保险市场 是医疗保险商品交换的场所与领
域，是医疗保险主体（医疗保险系统各方）从事保 险经济活动的各种交换关系的总和。
市场的五个基本要素
可供交换的商品、商品交换的场所、商品交换的媒 介----货币、以价格为核心的各种市场信号、作为 市场活动主体的商品提供者和消费者。
2、医疗保险需求的影响因素 疾病风险
医疗保险是转移疾病风险的最好办法 疾病风险发生概率 疾病损失的程度
医疗保险费率（医疗保险的价格） 社会医疗保险产品 商业医疗保险产品
消费者的收入 医疗费用的负担方式 消费者避险心态 相关医疗保险产品的价格 其他因素
一些人口社会文化因素也会对医疗保险需求有 着不同程度的影响，如保险制度、医疗技术的 发展水平、消费者的健康状况、保险意识以及 消费者受教育程度、年龄、性别、婚姻状况、 职业、家庭生命周期等。
为何如此？
小知识：生活中的道德风险
这是因为自行车投保后学生们对自行车安全 防范措施明显减少。在这个例子中，投保的 学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果 ，因而采取了对自行车安全防范的不作为行 为。而这种不作为的行为，就是道德风险。
小知识：道德风险简介
道德风险起源于海上保险，20世纪60年代 经济学者阿罗提出，他的表述：保险单背 离了它本身的激励方向，并因而改变了保 险公司所依赖的保险事故发生的概率。这 样，一个保险金额超过保险价值的火灾保 险单可能会诱使纵火案的发生或者至少能 导致管理的疏忽。
管理因素 从业人员在医疗保险政策分析、执行，医疗服务供需 双方行为监督，医疗保险基金管理、信息管理、精算 等方面具有一定的专业水平。
政府行为因素
很大程度决定医疗保险的发展方向
三、 医疗保险市场概述
市场（Market） 从事某一品买卖的交易场所
（有形市场）和接触点（无形市场）。
医疗保险市场 是医疗保险商品交换的场所与领
域，是医疗保险主体（医疗保险系统各方）从事保 险经济活动的各种交换关系的总和。
市场的五个基本要素
可供交换的商品、商品交换的场所、商品交换的媒 介----货币、以价格为核心的各种市场信号、作为 市场活动主体的商品提供者和消费者。
2、医疗保险需求的影响因素 疾病风险
医疗保险是转移疾病风险的最好办法 疾病风险发生概率 疾病损失的程度
医疗保险费率（医疗保险的价格） 社会医疗保险产品 商业医疗保险产品
消费者的收入 医疗费用的负担方式 消费者避险心态 相关医疗保险产品的价格 其他因素
一些人口社会文化因素也会对医疗保险需求有 着不同程度的影响，如保险制度、医疗技术的 发展水平、消费者的健康状况、保险意识以及 消费者受教育程度、年龄、性别、婚姻状况、 职业、家庭生命周期等。
为何如此？
小知识：生活中的道德风险
这是因为自行车投保后学生们对自行车安全 防范措施明显减少。在这个例子中，投保的 学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果 ，因而采取了对自行车安全防范的不作为行 为。而这种不作为的行为，就是道德风险。
小知识：道德风险简介
道德风险起源于海上保险，20世纪60年代 经济学者阿罗提出，他的表述：保险单背 离了它本身的激励方向，并因而改变了保 险公司所依赖的保险事故发生的概率。这 样，一个保险金额超过保险价值的火灾保 险单可能会诱使纵火案的发生或者至少能 导致管理的疏忽。
第五章 医疗保险与医疗保障体系(1部分)
3、医疗保险制度沿革
(Evolution of Medical Insurance System)
起源于欧洲,18世纪至19世纪初的基金会、互助救济
组织等形式。
随着社会经济发展和人们对医疗保健需求的增加，
逐步形成保险的组织和管理原则，即商业性医疗保险。
19世纪末转向社会保险。1883年，德国颁布《疾
德国的支付方式
德国的社区医疗服务机构对全科医生实行药品费用
总额预算，严格规定门诊医生不得超过预算，否则 超额部分从医生工资中扣除，由此控制医生大处方、 贵处方的行为。 对医生实行按“点”数付费制度 医患双方没有现金流通：医生报酬由疾病基金支付
优点
强调健康保险的个人责任，强化了参保意识。
存在的问题：
国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院， 削弱了国立医院的技术力量。
私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生， 而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中 产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立 医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者， 形成了医疗消费的不公平现象。
由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨 胀，医疗费用上涨。
优点： 政府负担轻 科技进步与更新加快，满足人们对高水平医疗服务的 需求 问题： 公平性差 医疗费用上涨过快 逆选择和道德损害
代表国家：美国
美国绝大多数人口参加各种商业保险组织，如兰盾、兰十字、 HMO、PPO等。2011年有5000万人口（美国共3亿人）没 有参加任何医疗保险，个人申请破产的160万人，其中62% 是因为看病的原因（其中80%是有医疗保险的）。美国的医 疗保险费8000-10000美元。
看病就医的程序
急诊病人可以不预约直接到医院的急诊部就诊；
《卫生经济学》医疗保险第三节
五、国际医疗保险基金筹集模式
1、从医疗保险基金的征集形式来划分：
（1）收税式——见于国家医疗保险型（英国、瑞 典）
（2）强制缴费式——见于社会医疗保险型（德国、 日本、韩国）
（3）自由投保式——见于私营医疗保险型（美国） （4）储蓄帐户式——见于储蓄医疗保险型（新加 坡）
按医疗保险资金筹资、使用、偿付分类
缺点：计算复杂，实施难度大；社会共济能力差； 跨年度大，基金的使用与管理难度大。
六、我国医疗保险基金筹集的原则
1、筹集原则
总的原则 以支定筹，量入为出，收支平衡，略有节余。
具体原则 （1）医疗费用由国家、集体和个人三方合理负担，以国家、 集体为主； （2）医疗保险基金的筹集水平必须适合国家、集体和个人的 经济承受能力； （3） 集体与个人缴纳的医疗保险费基数，可根据经济发展、 职工工资的增长、物价水平以及医疗保险费用支出的实际情 况进行适时调整； （4）属地原则。
私营（商业）医疗保险模式
完全由市场机制来运转，供求由市场决定，政府很少 参与。
医疗机构----以赢利为目的的私立医院 医生----有较大的主动权，收入比较高 消费者----选择权比较大，不同需求均可满足 典型国家----美国、菲律宾、肯尼亚
筹集模式
（3）自由筹集式（自由投保式）——见于商业医疗保
一些国家对癌症、糖尿病、肾病、精神病等设立 专项保险基金，由全国统筹。 特定人群内统筹 一些国家对矿工、铁路工、海员和65岁以上的老 年人实行全国范围内的统筹。如日本、中国、美 国
小知识：属地原则
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》国发[1998]44号
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹 单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范 围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单 位及其职工都要按照属地原则参加所在统筹地区的 基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险 基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋 运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工， 可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗 保险。
1000104卫生经济学_医疗保险与医疗保障体系_1002
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家 免费制度造成冲击；
国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院， 削弱了国立医院的技术力量；
改革
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量； 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；
确定服务项目 支付服务费用 监控服务质量
医疗服务提供者
现代医疗保险系统的缺陷
逆向选择 单位和个人为了自身利益不参加保险或 只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为；
道德损害 被保险人享有医疗费用减免，而对医疗 消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求； 诱导性消费 医疗服务提供者利用自身在服务过程 中的信息优势地位，通过提供过度的服务来获取 更多的经济收入； 风险选择 医疗保险机构为获取更大的利润，依据 疾病风险和经济收入对投保人进行筛选。
医疗保险的原理
单一个体不可能预测疾病的发生，比如心脏病、 中风等；
但是，当很多个体汇总成一个群体时，群体中每 个个体的患病概率是可以预测的； 患病概率的预测是基于历史患病率的数据，群体 越大，预测越准确。
现代医疗保险系统
被保险人
补贴 报销 支付 税收 提供 选择服务
政府
分配
支付
医疗保险机构
建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择；
完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用 率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、 自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨。
国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院， 削弱了国立医院的技术力量；
改革
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量； 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；
确定服务项目 支付服务费用 监控服务质量
医疗服务提供者
现代医疗保险系统的缺陷
逆向选择 单位和个人为了自身利益不参加保险或 只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为；
道德损害 被保险人享有医疗费用减免，而对医疗 消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求； 诱导性消费 医疗服务提供者利用自身在服务过程 中的信息优势地位，通过提供过度的服务来获取 更多的经济收入； 风险选择 医疗保险机构为获取更大的利润，依据 疾病风险和经济收入对投保人进行筛选。
医疗保险的原理
单一个体不可能预测疾病的发生，比如心脏病、 中风等；
但是，当很多个体汇总成一个群体时，群体中每 个个体的患病概率是可以预测的； 患病概率的预测是基于历史患病率的数据，群体 越大，预测越准确。
现代医疗保险系统
被保险人
补贴 报销 支付 税收 提供 选择服务
政府
分配
支付
医疗保险机构
建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择；
完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用 率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、 自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨。
医疗卫生经济学与医保制度
医疗卫生经济学与医保制度医疗卫生经济学是研究卫生保健服务的生产、分配和消费与经济学原理的关系的学科。
而医保制度是国家建立的一种社会保障制度，旨在为人民提供医疗服务并分担医疗费用的责任。
本文将重点探讨医疗卫生经济学与医保制度之间的相互关系。
1. 医疗卫生经济学的概述医疗卫生经济学是经济学的一个分支，主要关注卫生保健服务与经济学原理之间的关系。
它研究医疗服务的供给与需求、医疗费用和资源的分配以及经济激励对医疗保健行为的影响等问题。
通过对卫生经济学的研究，我们可以更好地理解医疗服务的运作规律，为决策者提供有关卫生保健政策的建议。
2. 医保制度的概述医保制度是一种社会保障制度，旨在为人民提供医疗保障和分担医疗费用的责任。
医保制度的运作主要包括筹资、财务管理和服务支付等方面。
医保制度通过筹集公共资源和个人缴费的方式，提供医疗服务，并为参保人员报销一定比例的医疗费用。
医保制度的目的是解决医疗费用过高、分配不公等问题，保障人民的健康。
3. 医疗卫生经济学对医保制度的影响医疗卫生经济学对医保制度的设计和改革具有重要的指导意义。
首先，医疗卫生经济学可以帮助决策者理解医保制度的运行机制和效果。
通过研究医疗服务的供给与需求关系，可以为医保制度的定价和支付方式提供合理的依据。
其次，医疗卫生经济学可以评估和预测医保制度的经济效应和社会效益。
通过建立合理的经济模型，可以分析医保制度对医疗服务价格、质量和供给的影响，为医保制度的改革提供科学依据。
最后，医疗卫生经济学可以指导医保制度的风险管理和资源配置。
通过研究医保制度的财务管理和服务支付方式，可以优化医疗资源的利用效率，提高医保资金的使用效益。
4. 医保制度对医疗卫生经济学的需求医保制度的运行和改革需要借助医疗卫生经济学的理论和方法。
首先，医保制度需要医疗卫生经济学的理论支持，以建立科学有效的医保政策。
通过研究医疗卫生经济学的基本原理，可以为医保制度的设计和改革提供理论指导。
《卫生经济学》医疗保险第四节
操作简单；
有利于调动供方的积极性，有利于医院高新技术 的更新和发展；
患者满意度高。
1、按服务项目付费
（3）缺点 后付制，容易刺激医疗服务供方过度提 供医疗服务以及需方的过度利用医疗服务；
事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入 大量精力，管理成本高。
（4）例子
中国 实报实销
日本 设立“第三方机构”（社会保险诊疗报酬支 付基金国民健康保险联合会）
对于超过起付线的消费者，又会出现需求 “反弹”，过度消费。
1、起付线（扣除保险）
（4）操作 年度累计费用起付线法 采用医疗费用年度累计计
算
单次就诊费用起付线法 参保人每次就诊均需自付 一定额度的费用
单项目（特殊医疗项目）费用起付线法
2、按比例分担（共付保险）
（1）定义 保险机构和被保险人按一定的比 例共同偿付医疗费用。这一分担比例可以Байду номын сангаас 固定比例，也可以随医疗费用的变动递增或 递减。
合理确定预算总额难度较大，总额预 算的制定需要考虑多种因素；也可能阻 碍医院医疗技术的更新与发展。
4、总额预算
（4）中国实行总额预付的基本思路 费用控制效果最好； 计划性强，符合中国卫生事业性质； 中国公费医疗、劳保医疗已有基础； 符合卫生发展趋势，与初级卫生保健和区域
卫生规划相协调。
五、 国外医疗保险费用 供方偿付方式的发展趋势
数越多，医院收入越高，医院的收入与提供的医疗服 务数量和种类无关。
（5）缺点 服务质量不能保证；
服务效率低下：出现就医等待，推诿病人，医患矛 盾。
（6）对待 规定服务对象最高人数限额
3、按病种付费
（1）定义 预付制，又称按疾病诊断分类定 额预付制（ＤＲＧＳ）。 按国际疾病诊断分类标准，将住院患者 的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组， 每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、 并发症分为几级，结合循证医学依据，通过 临床路径测算出病种每个组各个分类级别的 医疗费用标准，按此标准对某组某级疾病的 诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。
第十章 医疗保险与医疗保障体系2
• 3、保健基金计划
– 利用保健基金的利息进行医疗救助，对象是贫穷的 居民；
21
值得学习的地方：
• ⑴患者自付比例据病床不同而不同； • ⑵把公立机构划分为两个医疗集团； • ⑶卫生部有补贴的义务，但各集团有服务数量与服务质量的义务； • ⑷对预约时间与候诊时间的规定； • ⑸收入总量控制。
22
经验和启迪：
10
第三节 医疗保险模式
• 二、社会医疗保险 • 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳
保险费，建立医疗保险基金，用于为雇员支付医疗费用的一种医疗保险制度。
11
特点：
• (1)由国家通过立法强制实施； • (2)强调劳动者个人在医疗保险方面的责任，保险基金由国家、雇主和劳
• ②因为主要实行第三方付费，医患双方缺乏费用意识，往往导致不合理 费用的增加，医疗费用上涨过快。
15
改革：
• 1、总额预算封顶，实行DRGs； • 2、医疗费用分担方面的措施；
– ①扩大缴费基数 – ②取消不应由医疗保险支出的项目 – ③提高起付线标准 – ④建立以家庭医生为中心的护理模式
16
第三节 医疗保险模式
动者共同负担； • (3)劳动者享受医疗保险的权利与医疗保险缴费义务相联系； • (4)保险基金实行
• (5)实行“现收现付”为主，基金管理的基本原则是“以支定筹、以收定 付、当年收支平衡”，一般没有积累；
• (6)医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督和管理，个人 与医疗机构之间基本上没有现金交易。
13
优点：
• ⑴增加了医疗保险资金的筹资渠道，减轻财政压力； • ⑵重视医疗保险中权利与义务的密切联系，有利于强化自我保障意识，
– 利用保健基金的利息进行医疗救助，对象是贫穷的 居民；
21
值得学习的地方：
• ⑴患者自付比例据病床不同而不同； • ⑵把公立机构划分为两个医疗集团； • ⑶卫生部有补贴的义务，但各集团有服务数量与服务质量的义务； • ⑷对预约时间与候诊时间的规定； • ⑸收入总量控制。
22
经验和启迪：
10
第三节 医疗保险模式
• 二、社会医疗保险 • 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳
保险费，建立医疗保险基金，用于为雇员支付医疗费用的一种医疗保险制度。
11
特点：
• (1)由国家通过立法强制实施； • (2)强调劳动者个人在医疗保险方面的责任，保险基金由国家、雇主和劳
• ②因为主要实行第三方付费，医患双方缺乏费用意识，往往导致不合理 费用的增加，医疗费用上涨过快。
15
改革：
• 1、总额预算封顶，实行DRGs； • 2、医疗费用分担方面的措施；
– ①扩大缴费基数 – ②取消不应由医疗保险支出的项目 – ③提高起付线标准 – ④建立以家庭医生为中心的护理模式
16
第三节 医疗保险模式
动者共同负担； • (3)劳动者享受医疗保险的权利与医疗保险缴费义务相联系； • (4)保险基金实行
• (5)实行“现收现付”为主，基金管理的基本原则是“以支定筹、以收定 付、当年收支平衡”，一般没有积累；
• (6)医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督和管理，个人 与医疗机构之间基本上没有现金交易。
13
优点：
• ⑴增加了医疗保险资金的筹资渠道，减轻财政压力； • ⑵重视医疗保险中权利与义务的密切联系，有利于强化自我保障意识，
医疗保险-Health-Insurance(卫生经济学)PPT课件
财富 效用 边际效用
10,000
100
12,000
130
14,000
165
16,000
205
18,000
250
19,500
280
20,000
300
2021/3/12
10
医疗保险 Health Insurance
效用函数 Utility function
U Yb
＝生病的概率×生病时的财富所带来的效用＋健康的概率× 健康时的财富所带来的效用 =probability of illness × utility of wealth with illness + probability of healthy × utility of wealth with healthy
2021/3/12
15
保险怎样影响医疗保健的需求
How Insurance Affects a Demand Curve for Health Care
没有保险
pm
时的需求
具有50%共付
率保险的需求
30
15
0
5
10
15
m
2021/3/12
16
道德风险 Moral Hazard
道德风险 Moral hazard problem
他也可以自我保险 He can self-insure
生病概率小，但是一旦生病损失很大 small possibility of a large loss if the illness occurs
不生病的概率大，也没有医疗支出 large possibility that the medical loss will not occur
《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度
医疗保险供给
概念：在一定时间范围内，一定保险价格条件下，保 险机构愿意并且能够提供的保险产品数量 理论假设：追求利润最大化 特点： 1）产品成本包括很大一部分是用于补偿投保人的 医疗保险费用 2）保险市场与卫生服务市场不可分，“第三者付 费” 3）保险机构承担内容加以限制 4）除经济补偿职能外，还有融通资金的金融职能。
中国医疗保障制度
职工医疗保障制度存在的最主要问题
1.缺乏合理的医疗经费筹资机制和个人积累机制； 2.国家和集体包揽，缺乏有效的费用制约机制； 3.覆盖面窄，社会化程度低；
中国医疗保障制度
职工医疗保障制度改革
1.过程：微调------换频道；
2.目前：社会统筹与个人帐户相结合 “2+6”混合保险模式，“2+8”混合保险模式等 3.特点：1）纵向积累，横向共济 2）国家集体个人三方合理分担 3）多投保、多节约、多积累、多享受 4）强化对医患双方的制约
1.效率低,士气低落------排长队 2.政府财政压力大
社会统筹型医疗保险
代表性的国家与地区: 日本,德国,韩国,深圳(92) 特点:
1.强制实施 2.多方共同筹资(雇主与雇员),政府给予补贴 3.保险基金集中管理,用于社会共济互助 4.共付(Co-payment, Co-insurance) 5.一般没有积累
代表性的国家和地区: 英国,瑞典,丹麦,香港,中国公劳 特点:
1. 保险基金绝大部分来源于政府拨款 2. 医疗保健具有高福利性，覆盖本国全部公民 3. 医疗机构属国家所有, 工资制 4. 向公民提供免费或低收费的医疗服务 5. 高度的计划性，市场调节作用弱
问题: 免费 “Need ≈ Demand”
问题:
第七章 医疗保险与医疗保障体系
第七章 医疗保险与医疗保障体系
北京中医药大学 管理学院 公共事业管理教学部
第一节 医疗保险概述
• 一、基本概念 • 二、医疗保险的形成与发展
一、基本概念
• (一)风险与保险 • (二)疾病风险与医疗保险 • (三)相关术语
一、基本概念
• ㈠风险与保险（Risk and Insurance）
– 1、风险
医疗保险概述
• 二、医疗保险供给
（商业医疗保险为例）
利润=总收入-总成本
案例
• 某患者投保，赔付金额为500美元，保费为赔付金额 的10%，即50美元。
• 此种疾病的患病概率为5%。 • 保险公司的管理成本为5美元（保险公司的运作成本）
二、医疗保险供给
• 利润=50美元-(生病的概率×生病的成本)-(不生
二、医疗保险供给
• 利润=aq-pq-t
（a:保险费率;q:赔付金额; q:风险概率;t:运作成本) • • 0=aq-pq-t a=p+(t/q)
保险费率
t a p q
社会医疗保险 范畴不同 商业医疗保险
劳动和社会保障范畴 金融活动 自愿参与，相关事 宜由合同规定 利润
立法强制实施，相关 参与形式不同 事宜由法律、法规规 定 不以营利为目的(社 目的不同 会目的) 多方筹资，赔付与缴 筹资来源不同 费不相关
保险人支付，赔付 与缴费相关
疾病风险
• 疾病风险的特殊性主要表现为： – ⑴风险的严重性——生命与健康 – ⑵风险的复杂性——疾病产生的原因
– ⑶风险诱因的多样性——疾病产生的影响因素
– ⑷风险的普遍性——任何人都不可避免
– ⑸风险的社会外溢性——如SARS
一、基本概念
北京中医药大学 管理学院 公共事业管理教学部
第一节 医疗保险概述
• 一、基本概念 • 二、医疗保险的形成与发展
一、基本概念
• (一)风险与保险 • (二)疾病风险与医疗保险 • (三)相关术语
一、基本概念
• ㈠风险与保险（Risk and Insurance）
– 1、风险
医疗保险概述
• 二、医疗保险供给
（商业医疗保险为例）
利润=总收入-总成本
案例
• 某患者投保，赔付金额为500美元，保费为赔付金额 的10%，即50美元。
• 此种疾病的患病概率为5%。 • 保险公司的管理成本为5美元（保险公司的运作成本）
二、医疗保险供给
• 利润=50美元-(生病的概率×生病的成本)-(不生
二、医疗保险供给
• 利润=aq-pq-t
（a:保险费率;q:赔付金额; q:风险概率;t:运作成本) • • 0=aq-pq-t a=p+(t/q)
保险费率
t a p q
社会医疗保险 范畴不同 商业医疗保险
劳动和社会保障范畴 金融活动 自愿参与，相关事 宜由合同规定 利润
立法强制实施，相关 参与形式不同 事宜由法律、法规规 定 不以营利为目的(社 目的不同 会目的) 多方筹资，赔付与缴 筹资来源不同 费不相关
保险人支付，赔付 与缴费相关
疾病风险
• 疾病风险的特殊性主要表现为： – ⑴风险的严重性——生命与健康 – ⑵风险的复杂性——疾病产生的原因
– ⑶风险诱因的多样性——疾病产生的影响因素
– ⑷风险的普遍性——任何人都不可避免
– ⑸风险的社会外溢性——如SARS
一、基本概念
第十章 医疗保险与医疗保障体系1
第一节
医疗保险概述
一、基本概念
㈢相关术语 2、道德损害 、 由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的 医疗费用，所以， 医疗费用，所以，消费者的医疗服务需求量 就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多， 就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多， 消费者的这种行为称为“道德损害” 消费者的这种行为称为“道德损害”。
三角交换关系
保
拨 付
企业 政府
(
)
第二节 医疗保险的需求与供给
一、医疗保险的需求 （一）概念及条件
医疗保险消费者 一定条件 愿意 支付能力
一、医疗保险的需求 （二）需求分析的经济理论
效用最大化 财富的边际效用递减规律
一、医疗保险的需求 （三）需求影响因素
疾病风险程度 医疗保险价格 消费者收入水平 其他
第一节
医疗保险概述
一、基本概念
㈠风险与保险
• 1、风险及其基本特征 、 • 所谓风险，是指某种不利事件发生的可能性 所谓风险， 是指某种不利事件发生的可能性 或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。 预期后果估计中较为不利的一面 或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。
第一节
医疗保险概述
一、基本概念
共同点标的相同人的健康与生命功能相同互助共济分担风险保障生产安定生活社会医疗保险商业医疗保险范畴不同劳动和社会保障范畴金融活动参与形式不同立法强制实施相关事宜由法律法规规定自愿参与相关事宜由合同规定目的不同不以营利为目的社会目利润筹资来源不同多方筹资赔付与缴费不相关保险人支付赔付与缴费相关一基本概念相关术语1逆向选择消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险但由于信息不完善保险公司只能根据平均预期损失和平均风险计算保险费那些高风险者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险这样的现象被称为逆选择
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改革
1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务 （nurse-led health advice service, ）进而又开通了网 络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨 询服务，减少病人的等候时间； 2003年10月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公 平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；
2004年4月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新 型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医 生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务 行为的质量获得报酬；
改革
2004年8月：早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的病 人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择权” （choice at six months）； 2004年12月：改变薪金系统（Change pay system） 针对 护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工作人员 （不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统 将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些 人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得 报酬。
Health Maintenance organization, HMO Preferred Provider Organization, PPO
储蓄医疗保险模式
国家强制实施； 公积金制度； 无社会统筹，实施个人医疗费用纵向积累 政府干预有力；
我国医疗保障制度
公费医疗和劳保医疗 城镇职工基本医疗保险制度 新型农村合作医疗
保费760元/人/年 收入=760×2=1520 支出=1000×2=2000 保险机构亏损 保费1000元/人/年
第三年
第四年
医疗保险基金筹集
医疗保险资金来源
政府财政资助
用人单位（雇主）缴纳 个人（家庭）缴纳
筹资模式
现收现付模式
完全积累模式
部分积累模式
医疗保险费用支付
逆向选择
标识
蓝色=健康人 黄色=危险因素较多人群 红色=不健康人群 蓝色人群每年支出240元， 黄色人群为600元，红色人 群1000元； 第一年支出=5000元 保费500元/人/年 第一年收入=500×10=5000
假设保险机构不营利
逆向选择
第二年
蓝色人群退出医疗保险 第二年支出=500×5=2500 第二年支出=3800 保险机构亏损
社会医疗保险模式
国家立法强制实施；
强调个人的医疗保险责任，权利与义务统一；
保险基金由国家、单位、个人分担；
实行社会统筹，互助共济；
实行现收现付制，一般没有基金储备；
由社会中介组织实施，政府宏观监督管理。
德国医疗保险制度的形成
1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、 意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法；
城镇居民医疗保险
保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社 会公平性高； 政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对 医疗费用的控制能力强；
全科医生服务实行按人头付费，有利于社区预防 保健服务的开展。
缺陷
卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低 下，供不应求现象较为突出，有时病人的合理医 疗需求得不到满足； 卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重；
确定服务项目 支付服务费用 监控服务质量
医疗服务提供者
现代医疗保险系统的缺陷
逆向选择 单位和个人为了自身利益不参加保险或 只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为；
道德损害 被保险人享有医疗费用减免，而对医疗 消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求； 诱导性消费 医疗服务提供者利用自身在服务过程 中的信息优势地位，通过提供过度的服务来获取 更多的经济收入； 风险选择 医疗保险机构为获取更大的利润，依据 疾病风险和经济收入对投保人进行筛选。
建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择；
完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用 率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、 自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨。
医院服务
95%的医院是公立医院，向必需住院的病人提供治疗；
专科医生、护士是国家的雇员，由国家发放工资； 私人医院拥有良好的医疗技术和诊疗环境，但收费昂 贵且需个人支付。
社区卫生服务
提供初级医疗服务；
卫生服务体系的“守门人” ； 按是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳 定资金，社会共济能力强；
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家 免费制度造成冲击；
国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院， 削弱了国立医院的技术力量；
改革
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量； 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；
由议会立法、政府监管、民间实施；
分为法定保险（90％）和私人保险（9%）；
诊所服务(含初级卫生保健服务)和住院服务。
优点
明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保障意 识；
强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益， 体现社会公平； 在法定的大范围人群中实现疾病风险分担，提供 有力的经济保障；
医疗保健制度的基本模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式 储蓄医疗保险模式
国家医疗保险模式
医疗福利制度；
保险基金主要来自国家财政拨款，体现福利性；
医疗服务机构主要为国家所有；
保险覆盖全体公民；
全民普遍享有免费医疗服务；
卫生服务的过程主要是政府行为。
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年 国家卫生服务 1944年 国家健康保险法案
全国性健康组织
1911年
20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
英国卫生服务经费来源
国家财政拨款，是国家卫生服务体系经费的主要 来源，占80%以上。 国家卫生服务收入部分，是雇主缴纳的医疗保险 费用及部分卫生服务的收入，约占12%； 患者自付费用部分，如门诊处方费等，约占3%。
英国卫生服务体系
不同社会医疗保险组织之间存在显著的缴费和补 偿水平的差异。
商业医疗保险模式
个人自愿投保；
医疗保险机构按市场规则自主经营； 医疗保险机构与被保险人是商业契约关系； 政府干预少，主要靠市场调节。
商业医疗保险模式
个人自愿投保； 市场机制主导保险市场； 蓝盾(Blue
Shield)/蓝十字(Blue Cross) Medicare和Medicaid Managed care
医疗保险需方支付
扣除方式 医疗费用支付的最低线 共付方式 医疗保险机构和被保险人按比例分担 限额方式 医疗费用的最高线
医疗保险供方支付
按项目付费 先治疗，后付费
按人头付费 按人头支付医疗机构定额标准 按病种付费 按疾病分类支付医疗机构定额标准 总额付费 按年度医疗费用预算总额支付医疗机构
医疗保险的原理
单一个体不可能预测疾病的发生，比如心脏病、 中风等；
但是，当很多个体汇总成一个群体时，群体中每 个个体的患病概率是可以预测的； 患病概率的预测是基于历史患病率的数据，群体 越大，预测越准确。
现代医疗保险系统
被保险人
补贴 报销 支付 税收 提供 选择服务
政府
分配
支付
医疗保险机构
政府在医疗保险中担当中介及仲裁的角色，能较 好地协调保险各方的利益，管理成本较低。
缺陷
现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负 担的“代际转移”问题，在老龄化程度较高的国家 或地区此问题十分突出； 实行第三方付费，医患双方费用意识淡薄，导致 医疗服务过度利用，医疗费用过快增长；
预防保健服务重视不够；
第七章
医疗保险与医疗保障体系
周旭东 zhouxudong@
医疗保险的形成与发展
保险制度的雏形—行会； 1893年德国“疾病社会保险法案”； 1912年英国；
1922年日本“健康保险法”和1938年“国
民健康保险法”； 1948年印度； 20世纪90年代以来医疗保险制度改革。