医院病案管理与医疗保险的关系

医院病案管理与医疗保险的关系

从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医

疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事

件的重要依据[1]。然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医

疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二

者的同步发展。

1医院病案管理与医疗保险工作的关系

病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的

发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其

并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于

保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销

范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。由此可见，医

院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要

求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管

理质量。因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。

2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题

2.1病案书写质量有待提升。部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不

相符。保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实

性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。2.2病案内容不真实。

部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给

亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称

入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。而保险公司通常无法从

病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。2.3政策未及时调整。早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明

确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。而部分医院却迟

迟未响应这些规定进行内部调整，仍然遵循传统的操作模式，导致

保险公司无法及时获得病案信息。

3提高医院病案管理质量的对策

3.1实行病人就诊实名制。在病人就诊尤其是办理住院手续时，要

求其出示身份证，以明确其真实身份，避免出现“张冠李戴”、冒

名顶替等情况。病案信息中详细记录病人的姓名、年龄、性别、地址、身份证号码等个人信息，并与身份证进行核对，录入医院电子

病案管理系统中，以实现资源共享，方便保险公司核查投保者的个

人信息。3.2实行病案号终身制。同一个住院病人，一旦住院，就

必须使用其初次住院的住院号，并将该病人的全部住院病案整合在

一次进行统一保管，以确保病案信息的连贯性与完整性。如此操作，有助于保险公司对投保者的健康状况及治疗情况进行全面的了解，

进而予以合理、快速的理赔。3.3完善病案质检制度。医院应严格

要求临床医生对病案进行规范化书写，以确保其质量。病案室回收

病案时，应核查病案首页的完整性，并将首页与病案内容进行核对，确保二者内容相符，一旦发现错误则及时退回相应科室进行修改。

病案室应严格执行病案检查制度，定期对病案进行检查，同时加强

病案储存与保管，避免丢失。3.4完善病案借阅制度。医院病案室

应严格参照《医疗机构病案管理规定》中有关病案借阅、复印或复

制的相关规定完善病案管理制度。尤其是对保险公司查阅投保者病

案应作出明确规定：申请者若为保险公司，应提供保险合同复印件、承办者身份证明、投保者同意的法定证明材料，且必须由负责医疗

服务质量监控部门审批后方能借阅。3.5加强对病案资料的保护。

医护人员与病案管理者应全面认识到提高病案质量以及加强病案管

理的重要性与必要性，并在各自的工作中严格遵守职业规范，实事

求是，真实地在病案中反映病人的实际情况。尤其是病案管理者，

应加强对病案资料的保护，避免任何人对其进行涂改、毁坏、伪造、窃取，以确保病案内容的真实性、完整性。3.6提高医务人员的法

律意识。医院应定期开展法律知识宣教工作，组织医护人员与病案

管理者学习病案管理知识、法律法规，让所有医务人员都真正意识

到病案的重要性，并提高自身的法律意识，学会用法律武器保护自

身的合法权益。