病案与医保
病案管理制度及医保管理制度
病案管理制度及医保管理制度一、病案管理制度（一）总则1. 目的与意义病案管理制度旨在规范医疗机构病案管理，保障患者病历资料的完整性、真实性和准确性，提高医疗服务质量，维护患者合法权益。
2. 适用范围本制度适用于我国医疗机构中病案管理工作的开展。
（二）病案管理组织与职责1. 病案管理组织医疗机构应设立病案管理科（室），负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询等工作。
2. 病案管理职责（1）制定病案管理规章制度和操作规程；（2）组织病案管理人员进行培训；（3）负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询；（4）定期检查病案管理情况，发现问题及时整改；（5）参与医疗机构医疗质量管理和患者安全工作。
（三）病案收集与整理1. 病案收集（1）医疗机构应建立健全病案收集制度，确保病案资料齐全、完整；（2）病案收集应及时，对出院患者应在出院后24小时内完成病案收集；（3）病案收集过程中，应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏。
2. 病案整理（1）病案整理应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、检查报告、治疗经过、出院小结等；（2）病案整理应保证病案资料的准确性、完整性，对缺失的病案资料应及时补充；（3）病案整理过程中，应遵循医疗规范，确保病案内容真实、客观。
（四）病案归档与保存1. 病案归档（1）病案归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病案资料有序存放；（2）病案归档应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏；（3）病案归档应建立病案索引，便于查询和管理。
2. 病案保存（1）病案保存应确保病案资料的长期保存，防止病案资料丢失、损坏；（2）病案保存应采取有效措施，防止病案资料受潮、虫蛀、霉变等；（3）病案保存应定期检查，发现问题及时整改。
（五）病案借阅与查询1. 病案借阅（1）病案借阅应严格按照规定程序进行，借阅者需填写借阅申请表；（2）病案借阅应限定借阅时间，借阅期满后应及时归还；（3）病案借阅过程中，应保证病案资料的完整、安全。
浅谈病案在医保中的作用
因为病案 记 录 了各 种 辅 助 检查 、 用 药 信 息 等详 细 内 容， 集 合 了患者诊 疗过 程 的全部 资料 。同时 病案 为疾病 病
疗、 康 复等整个 医疗 过 程 的真 实 记 录 ， 是 具有 法 律 效力 的 文字 性材料 ， 已 日渐成 为医疗 保险 机构 进行 医疗费 用理 赔
和支 付 的重要依 据 。 因此 ， 做 好病 案 管 理 工作 规 范 化 、 制 度化 、 标 准化 管理 ， 不 仅是 提升 医疗机 构管 理水平 的需 要 ，
ｔ ｈｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｍｐ ａ ｃ ｔ ｏ ｎ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ａ ｎｄ ｈｏ ｗ ｔ ｏ ｍａ ｋ ｅ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｙ ａ ｍｏ ｒ ｅ ｉ ｍｐｏ ｔａ ｒ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｅ ｉ ｎ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｃ ｌ ａ ｉ ｍｓ ．
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ｉ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １—３ ３ ２ Ｘ． ２ ０１ ３ ． ０ ４． ４９ ０
医疗保 险是 国家 或 承保 机 构 向投 保 者 提供 预 防 和治
疗疾 病 、 伤残 的费用 和服 务 的一种 社会保 险 。随着 我们 国
在 医疗 费用报 销 时面临 着医疗 费用 核算 的难题 ， 特 别是 随
【 摘
要性 。
要】 随着 医疗保障体 系的不 断完善 ， 病 案在 医疗保 险的 费用支付 和理赔 中发挥 着越 来越 重要 的
作 用 。 本 文 从 病 案 对 医保 的 影 响 、 如 何 更 好 地 发 挥 病 案 在 理 赔 中的作 用 等 方 面 阐 明 了做 好 病 案 质 量 管理 的 重
病案管理制度及医保管理制度2篇
病案管理制度及医保管理制度2篇第一章总则第一条病案管理目的为确保医疗质量，保障患者权益，规范医疗机构病案管理活动，制定本制度。
第二条病案管理范围本制度适用于本医疗机构内所有病案资料的制作、收集、整理、归档、保管、利用及销毁等活动。
第三条病案管理原则病案管理应遵循真实性、完整性、连续性、安全性、保密性的原则。
第二章病案制作与收集第四条病案制作1. 医疗机构应按照国家卫生健康委员会的相关规定，制定统一的病案制作规范。
2. 病案内容应包括患者的基本信息、病历资料、检查报告、治疗记录、护理记录等。
3. 病案制作过程中，医护人员应保证信息的真实性和准确性。
第五条病案收集1. 医疗机构应设立病案收集部门，负责定期收集各科室的病案资料。
2. 收集病案时，应确保资料的完整性，不得遗漏重要信息。
第三章病案整理与归档第六条病案整理1. 病案整理应按照一定的顺序和方法进行，确保资料的连续性和系统性。
2. 整理病案时，应检查资料的完整性、真实性，对缺失或不完整的部分进行补充。
第七条病案归档1. 病案归档应按照医疗机构制定的归档制度进行。
2. 归档后的病案应按照一定的编号和存放规则存放，便于查询和利用。
第四章病案保管与利用第八条病案保管1. 医疗机构应设立专门的病案保管场所，确保病案的安全和保密。
2. 病案保管应采取防潮、防虫、防霉、防火等措施，确保病案资料的长期保存。
第九条病案利用1. 医疗机构应制定病案利用制度，明确病案利用的范围、程序和责任。
2. 病案利用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。
第五章病案销毁与处理第十条病案销毁1. 医疗机构应制定病案销毁制度，明确病案销毁的范围、程序和责任。
2. 病案销毁前，应进行严格审查，确保病案的真实性和完整性。
第十一条病案处理1. 对于存在问题的病案，医疗机构应采取相应的处理措施，如补充、修改、更正等。
2. 病案处理过程中，应保证信息的真实性和准确性。
第六章罚则与责任第十二条违反病案管理制度的行为1. 故意损坏、篡改、丢失病案资料的，给予警告、罚款等处罚。
病案信息在医疗保险中的作用有哪些
病案信息在医疗保险中的作用有哪些随着我国医疗体制改革不断深化，覆盖全社会的医疗保险制度也全面实施，社会医疗保险机构涉及到的疾病险种越来越多。
人们如今的健康保健理念有所提升，参保意识也越来越强，可以预见，大量丰富组合保险方案将会逐渐渗透到人们的日常生活当中，为人们的健康提供广泛、全方位保障，医疗保险领域也将会越来越完善。
许多人都不了解病案信息是什么，也不知道病案信息在医疗保险当中的作用，本文主要带你了解病案信息在医疗保险当中的作用。
一、病案与医疗保险之间的关系是什么？病案就是病人在接受诊疗工作时的全部资料“集合体”，包括病人的各项辅助检查、用药记录等，各种详细内容。
为此在医疗保险活动当中，病案对于核查医保人员的医疗信息比较重要。
对于医疗保险行业来说，病案也能为疾病的病种进行分类，评价疾病的诸多并发症，制定病种医疗保险费用标准等，都能提供比较可靠的依据，有助于医疗保险的审核，同时对于存在特殊病种费用的病人来说也能对其进行分析。
病案为病人的身份识别、是否存在骗保行为、排除不属于医保报销范围的病种项目等都有不可替代的作用，是一种原始凭证作用。
由此可见，病案是否真实、全面、可靠会全面反映出医疗过程情况，也对医保工作顺利进行的保障，可以促进病案质量管理工作的开展，互相之间有互补互助关系。
二、病案信息的作用有哪些？1、医疗作用：病案信息的主要作用相当于一个备忘录，并不会有一个医师会永久性记住一名患者的健康历史，最多会记住一些特殊情况，如重大疾病，而对于救治过程中的一些细节问题往往会随着时间流逝而逐渐遗忘，即便这个患者是医生最亲近的人也不例外。
患者得了什么病、吃了什么药、接受过什么治疗、对什么药物过敏等都需要记录在病案信息当中，包括患者的治疗计划、治疗方案等，只有病案才会清楚记录。
因此医院设置当中可以没有某个专科或仅有一个专科也能从事医疗活动，但是没有病案就会影响到医院的正常工作，这也是病案所表现出来的医疗作用。
病案与医疗保险的关系
病案与医疗保险的关系【中图分类号】r-4 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0908—01随着社会主义市场经济体制改革的深入及医疗保险制度的实施，病案信息除了为医院的科研、教学，临床工作及司法部门提供信息管理服务外，还要求及时、准确地向社会保险机构提供参保人员医疗费用信息。
各保险公司不断推出新的医疗险种，无论何种形式，都离不开病案信息资料，病案信息已从封闭式管理转化为开放式管理，进而转入病案资源的开发和利用。
因为病案信息资料详实记载着既往史、疾病种类、发病时间、病情轻重、转归、治疗、护理过程，医疗费用，这种信息在医疗保险中充分发挥着独特作用，病案信息与医疗保险的关系越来越密切。
如何更好地为医疗保险服务，就成为摆在我们病案管理工作者前的一个重要课题。
1 为医保者及核保者提供原始资料1.1 病案中病人的基本资料要详实。
病案是病人在住院期间的医疗档案，是医院和各级医护人员在为病人治疗阶段做的客观文字记录。
随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，病案中记录的原始信息，如患者的既往史、现病史、诊断及用药情况等，这些内容的准确性、真实性有着举足轻重的作用，都将成为保险公司核保、理赔的原始证明。
因此，要求主管医生认真详实地填写病人的基本资料。
填写时应该对照身份证，准确填写病人的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标示病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或错误填写引致不必要的纠纷。
如医生填写病人姓名时，不核实其身份证，凭主观臆断，用同音字替代，结果造成保险公司拒赔，使病人受到损失。
如果不核实身份证是不是本人，冒名顶替则会给保险公司造成损失。
1.2 病案中的个人史、既往史和现病史记录要准确。
保险公司核对投保者的病情、住院天数、既往史、用药情况以及投保者是否受保护和是否给予赔付的基本依据乃是病案。
所以，在保险公司的赔付中，病案中的个人史、既往史和现病史记录很重要。
医保病案管理制度
医保病案管理制度
是指由医疗保险机构或政府部门制定和实施的管理和监督医疗保险病案的规定和措施。
其目的是保障医保基金的合理使用，提高医疗服务质量，防止医疗欺诈和滥用，保障参保人的权益。
医保病案管理制度通常包括以下内容：
1. 病案的记录和管理：医疗机构应当按照规定的格式和要求记录病案信息，包括疾病诊断、治疗过程、费用明细等。
医保机构会对病案进行管理和审查，确保病案的真实性和完整性。
2. 病案的审核和支付：医保机构会对病案进行审核，确保诊断和治疗符合医保政策和规定。
审核通过后，医保机构将按照规定支付医疗费用。
3. 病案的随访和评估：医保机构或相关部门会对病案进行随访和评估，了解患者的病情发展和治疗效果，为后续的医疗服务提供参考。
4. 病案的统计和分析：医保机构或相关部门会对病案进行统计和分析，了解疾病的流行趋势和医疗资源的使用情况，为制定医保政策和改善医疗服务提供依据。
医保病案管理制度的实施可以帮助保障医保基金的有效使用，防止医疗费用的过度和不必要的增加，提高医疗服务的质量和效率。
同时，它也对医疗机构和医务人员的工作进行监督和评估，促进医疗机构的规范化管理和专业化发展。
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医保运营岗和病案管理岗
医保运营岗和病案管理岗1. 医保运营岗1.1 定义医保运营岗是指负责医疗保险运营管理工作的岗位。
医保运营岗工作内容包括参保登记、费用结算、报销审核、保险合同管理等。
医保运营岗的主要职责是保障医疗保险的正常运转，提供良好的服务，保障参保人员权益。
1.2 工作职责医保运营岗的工作职责主要包括： - 参保登记：负责参保人员的登记工作，包括核验身份信息、办理参保手续等。
- 费用结算：协助医疗机构进行费用结算工作，包括审核费用明细、确认报销金额等。
- 报销审核：对参保人员的医疗费用报销申请进行审核，确保申请材料的真实有效。
- 保险合同管理：负责医保合同的管理工作，包括档案管理、信息更新等。
- 服务咨询：提供参保人员的咨询服务，解答相关问题，保证参保人员的权益。
1.3 技能要求医保运营岗需要具备以下技能要求： - 具备医保相关政策法规的知识，了解医疗保险的制度、政策和操作流程。
- 具备良好的沟通协调能力，能够与医疗机构和参保人员有效地进行沟通。
- 具备较强的数据分析和处理能力，能够对医保数据进行简单的统计和分析。
- 具备细心认真的工作态度，能够严格按照规定审核医疗费用报销申请。
- 具备相关办公软件的使用能力，能够熟练操作电脑进行工作。
2. 病案管理岗2.1 定义病案管理岗是指负责医疗病案管理工作的岗位。
病案管理岗工作内容包括病案收集整理、病案编码、病案质量管理等。
病案管理岗的主要职责是管理和维护医疗病案，确保病案信息准确完整，保障医疗质量和医保结算的正确性。
2.2 工作职责病案管理岗的工作职责主要包括：- 病案收集整理：负责医疗病案的收集工作，根据规定整理和归档病案资料。
- 病案编码：对病案进行分类编码，确保病案信息的准确性和一致性。
- 病案质量管理：负责病案质量的管理工作，包括病案质量评估、异常处理等。
- 病案统计分析：对病案数据进行统计和分析，提供决策支持和工作报告。
- 病案归档管理：负责医疗病案的归档管理工作，确保病案的安全和保密性。
病案管理制度及医保管理制度(版)
病案管理制度及医保管理制度(版)病案管理制度及医保管理制度(版)一、制度目的为规范企业的病案管理和医保管理工作，促进员工健康、保障员工权益，根据相关法律法规和公司内部政策规定，制定本制度。
二、范围适用于公司内所有员工的病案管理和医保管理工作。
三、制定程序由公司总经理办公室牵头起草，经公司法务部、财务部、人力资源部等多部门审核审批，报公司领导同意后生效。
四、制度内容一、病案管理制度1、病案管理的范围病历文书、医疗记录、护理记录、手术记录等所有与员工健康状况有关的必要文书。
2、目的（1）保护员工医疗隐私；（2）规范病案管理流程，提高管理效率；（3）确保员工就医记录真实、完整。
3、内容（1）规定员工及其家属提交病历文书时的要求和流程；（2）明确员工医疗记录的保存期限和处理方式；（3）规范医疗记录的查阅和使用权限，保护员工医疗隐私。
4、责任主体（1）公司总经理办公室负责制定和组织实施病案管理制度；（2）各部门负责病历文书、医疗记录等管理工作。
5、执行程序（1）建立员工病历档案；（2）员工就医时及时获取相关病历文书；（3）对员工病历及时进行归档和保存。
6、责任追究未按规定归档、保存、查阅病历记录，造成员工利益损失的，将对相关责任人进行追究。
二、医保管理制度1、医保管理的范围企业员工社会医疗保险、大病保险等各类医保管理工作。
2、目的（1）保障员工合法权益，提高员工安全感；（2）规范医疗保险管理，提高管理效率。
3、内容（1）规定员工参保要求和流程，保障员工报销权益；（2）明确员工医疗报销标准及范围；（3）制定医保金管理规定，确保医保金安全。
4、责任主体（1）人力资源部负责医保领域相关工作；（2）各部门负责员工医保信息管理。
5、执行程序（1）每年对员工参加医疗保险情况进行统计并及时更新；（2）根据员工医保信息，对医疗保险费和医保金进行管理。
6、责任追究未按规定收缴、管理医保金，或未按规定对员工医保信息进行管理的，将对相关责任人进行追究。
医院病案管理与医疗保险工作的关系研究
代 医院管理杂志 ， ２ ０ ０ ７ ， ２ （ ４ ） ： ６ ６ － ６ ７ ． ［ ５ ］ 李朝霞 ． 新形势 下医院的病案管理探 讨［ Ｊ ］ ． 中国误诊 学杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， ８ （ ２ ５ ） ： ６ １ ３ ２ ． ［ ６ ］ 李 月华 ． 提高 我院 病案 质量 的 管理体 会［ Ｊ ］ ． 中国病 案， ２ ０ １ １ ， １ ２ （ １ ） ： ２ ０ － ２ ２ ． 【 ７ ］ 李田， 张龙友 ． 提 高病案 质量从源 头抓起 … ． 中国病 案， ２ ０ ０ ９ ， １ ０ （ ７ ） ： １ ７ －１ ８ ． ［ ８ ］ 马玉 香 ， 洪雅 萍 ， 沈彩珠 ． 质量监控 促进 病案 质量持 续提高的探讨［ Ｊ ］ ． 中国病案 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ０ （ ４ ） ： ｌ １ ． ［ ９ ］ 王燕青 ． 电子病 历与医院信息化管理［ Ｊ ］ ． 中国卫生统 计， ２ ０ ０ ６ ， ２ ３ （ ４ ） ： ３ ８ １ ． ［ １ ０ ］李亚 ， 陈群 ． 应用循 证医院理 念管 理病案信 息［ Ｊ ］ ． 广 西医科大学学报（ 社会科学版） ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ４ ： ３ ３ ９ － ３ ４ ０ ．
保险 工作人 员参 照病案 中的医疗 费用参数 进行测算 ， 及时进行调整和核对 。
综上所述 ，病 案质量的 管理必须贯穿 整个病案管 理工作 ，保证 病案的准确性 、时效性和真 实性 ，更好 地 为医疗保险 工作提供详实 、可靠的资料 ，确保医疗 保 险工作的顺利开展 。
参考 文献 【 １ ］ 胡 桂周 ， 鲁鸿 ， 周洪 波 ． 规范化 病案管 理是提 高病案 质量 的关键［ Ｊ ］ ． 中国病案 ， ２ ０ １ １ ， １ ２ （ ３ ） ： ２ ３ － ２ ４ ． ［ ２ 】 曾国琼 ， 游小 梅 ， 林东 兰 ． 医疗 保险病 案质量 控制的 要 点和管理措施 ［ Ｊ ］ ． 中国病案 ， ２ ０ １ １ ， １ ２ （ ３ ） ： １ ４ －１ ６ ． ［ ３ 】 董先云 ． 医疗纠纷与病案管理［ Ｊ ］ ． 中国医药导报 ， ２ ０ ０ ８ ，
2024年病案管理制度
2024年病案管理制度病案管理制度是医疗行业的重要组成部分，对于改善医疗质量、提高医疗效率具有重要作用。
随着社会的发展以及医疗技术的进步，2024年的病案管理制度必然会有所调整和改进。
本文将详细介绍2024年病案管理制度的新特点和重要措施，并且结合实际举例说明。
一、电子病案管理系统的普及在2024年，电子病案管理系统将会普及到所有医疗机构，代替传统的纸质病历。
这一改变将大大提高病案信息的存取、共享和传输效率，加强医疗机构之间的合作和交流。
举例来说，某位患者在急诊科就诊后，医生可以通过电子病案管理系统查询该患者的过往病历，包括门诊记录、住院历史、检查结果等等，帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策。
二、病案质量评估的优化2024年的病案管理制度将更加注重病案质量评估，以提高医疗服务的质量和安全性。
病案质量评估包括编码质量、医疗操作质量、文书质量等多个方面。
例如，医院可以通过定期举办编码培训班，提高医务人员的编码水平，减少编码错误率。
此外，医疗机构还可以建立临床路径管理制度，规范医生的医疗操作流程，确保患者得到规范、安全的医疗服务。
三、医疗数据的跨平台共享为了提高病案管理的效率和质量，2024年的病案管理制度将允许医疗数据的跨平台共享。
不同医疗机构之间可以通过共享平台实现医疗数据的互通共享，以提高医疗服务的连续性和协同性。
例如，某位患者在A医院就诊后，可以直接通过共享平台将病案信息传输到B医院，使得B医院的医生可以直接获取该患者的病历信息，提高医疗服务的连贯性和及时性。
四、病案管理与医保结合2024年的病案管理制度将进一步与医保制度结合，实现医疗资源的合理分配和利用。
例如，对于慢性疾病患者，可以通过医保系统实施病案管理，根据患者的疾病情况和治疗效果进行定期评估，给予相应的医保报销。
这样可以避免患者因为医保范围的限制而无法及时得到治疗，同时也可以减轻医保系统的负担，实现医疗资源的合理配置。
五、病案管理与健康档案的一体化为了实现医疗服务的个性化和连续性，2024年的病案管理制度将与健康档案实现一体化管理。
病案管理制度及医保管理制度
病案管理制度及医保管理制度一、病案管理制度病案管理制度是指医院在开展医疗服务过程中，从病患入院到出院全过程，对医疗活动的各个环节进行规范、记录和管理的一项制度。
其主要目的是为了提高医疗质量、强化医疗安全、推动医疗机构的规范化管理、为病患提供优质服务等。
下面，我将从几个方面进行介绍。
1.规范医疗行为病案管理制度是医疗行业中的一项重要制度，主要是为了规范医护人员的行为。
医生在诊治病患时，通常会进行很多诊疗活动，如诊断、治疗、监测、手术等。
有效的病案管理制度可以规范这些医疗活动的全过程，以确保医疗活动的安全、有效和合法。
2.提高医疗质量通过有效的病案管理制度，医院可以对病患入院前的病史、临床诊断、治疗方案和病患出院后的医疗结果及其救治情况等进行全面、准确地记录，以此提高医疗服务质量。
对于病患的诊疗活动，医生也可以根据这些记录进行反思和经验总结，从而改进自己的医疗技术及诊疗方式，提高治疗成功率。
3.保障病患权益有效的病案管理制度可保障病患的合法权益。
通过完整、准确地记录病患的病情信息、手术记录、药品剂量等医疗操作过程，可以有效地避免医疗错误和信息遗漏。
同时，对于病患的隐私资料，也应进行严格保密，以保障病患的人身安全和法律权益。
二、医保管理制度医保管理制度，是指对医保经办机构进行管理的制度体系。
医保经办机构对于医疗保险的基金，必须进行严格的管理和使用。
其目的是为了保障医保基金的安全、妥善管理，提高医保业务人员的业务水平和工作效率，从而更好的服务广大人民群众。
医保管理制度包括以下几个方面的内容：1.审核管理制度医保经办机构必须制定完善的审核管理制度，对参保人员的资格审核、医疗费用审核、定点医院管理和监督等方面进行管理。
其中，医疗费用审核是医保管理工作中的关键环节。
医保经办机构必须对每一笔报销的医疗费用进行审核，并核实病案资料的真实性及准确性。
2.监督管理制度医保经办机构要对医疗机构、医务人员、药品、医疗器械等进行监督管理。
病案审核中存在的医保管理问题及对策
Ｅ－ｍａＵｑｉ ｗ２ ４＠ ｓｎａ．ｏｍ ： ｕｈ ６ ｉ ｃ
１ 不认真执行 出院病案逐级审核制度 ． ９
患者 出院病案
根据要求应 由专人 负责核对 整理 、 装订后 由科主任进行科级审 核并签字 ， 但实 际工 作中 ， 却保 证不 了科 主任对每一 份出 院病 案都进行完整 的审核 ，往往 只是单纯 的签字后送往 出院结算 处， 将科级审核关 口放松 ， 造成出院结 算时核对工作量的增加 ，
应对措施 ， 避免违规现象发生 。 ２ 完善 内部管 理机制 ． ２ 制定 医疗保 险管理制度及各级 管理人员 职责 ， 岗位有完整 的工作 流程 ， 各 做到对参 保患者 的 门诊 、 院、 住 出院结算全方位监督管理 。 ２３ 认真执行 《 ． 病历书写基本规 范》要求 病历书写 真
此而造成的违规处罚 。
１ 医疗文 书书写不 规范 ＿ ５
对病案书写要求不 高 ，字迹
潦草 ， 检查核对时辨认 困难 ， 至医生 自己也 难 以确认 。对主 甚 诉、 现病 史 、 既往 史记录不详细 ， 病程记 录没有连续性 、 内容不 完整 、 查房记录不全 面 ， 所用检查及 治疗 与本 次住院诊断 无关 且病程 内未记 录使用原 因， 如诊断急性 胃肠炎的患者在无相关 检查依据情况下却使用多种活血类治疗脑血管病的药物等。 １ 医嘱制度落 实不 规范 住 院处方与医嘱不一致 造成 ． ６
病案 审核 中存在的医保管理问题及对策
仇 宏伟
（ 中国人 民解放军 ２ ４ ６ 医院 ， 山西 太原 ０ ０ ０ ） ３ ０ １
随着我国法 制建设 的不断完善 ， 大群众 的 自我保护意识 广
长时间在 院观察 ， 造成违规现象。
医保病案管理制度
医保病案管理制度医保病案管理制度是指根据医疗保险相关法律法规和政策要求，对医保参保人员的医疗费用进行管理和控制的制度。
通过建立和完善医保病案管理制度，可以有效规范医疗服务行为，提高医疗质量，降低医疗费用，保障医保参保人员的合法权益。
1.病案建档和管理医院开展医保病案管理工作前，首先要建立病案建档制度，及时收集、整理、归类和归档参保人员的病案资料。
对于每一位参保人员的就诊记录和费用明细都需要建立相应的病案档案，并进行保密和防护措施，确保病案信息的安全性和完整性。
2.病案质量管理医保病案管理制度要求医院建立完善的病案质量管理体系，制定明确的质量评价标准和方法，对每一份病案进行质量评价和监控。
质量评价包括对病案的完整性、准确性、合规性等方面进行评估，确保医疗费用的合理性和合规性，防止虚假报销和滥用医疗保险基金。
3.费用审核和控制医保病案管理制度要求医院建立费用审核和控制机制，对病案中的医疗费用进行审核和控制。
审核包括对医疗费用的合理性和必要性进行评估，对存在问题的费用进行核查和整改。
控制则包括对医疗服务行为进行监督和约束，防止医院滥开药、滥用检查检验等行为，确保医保资金的有效使用和节约。
4.异常病案管理5.信息化建设和管理医保病案管理制度要求医院利用信息化手段，建立完善的病案管理信息系统，实现病案信息的电子化存储、传输和查询。
信息化建设可以提高医院的管理效率和服务质量，方便参保人员查询和管理自己的病案信息，同时也方便医保机构对病案信息进行监管和管理。
医保病案管理制度的实施可以有效规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医保参保人员的权益。
医保机构和医院应积极配合，共同推进医保病案管理工作，确保医保基金的安全和有效使用。
同时，也需要不断完善制度，提高管理水平和服务质量，满足参保人员对医疗保险的合理需求。
病案首页与医保结算流程培训后总结
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《病案首页》、《医疗保障基金结算清单》的异同点及各自的填写要求
《病案首页》与《医疗保障基金结算清单》的异同点及填写要求介绍《病案首页》与《医疗保障基金结算清单》的异同点以及各自的填写要求，供医疗工作者参考。
一、异同点《病案首页》和《医疗保障基金结算清单》是医疗工作中两种重要的文书，存在一些异同点，具体如下:1. 相同点两种文书都是医疗工作中必不可少的部分，都包含了患者的基本信息、就诊科室、就诊时间、诊疗费用等信息。
2. 不同点(1) 用途不同:《病案首页》主要用于医疗机构对患者病历的管理和记录，而《医疗保障基金结算清单》主要用于医疗保障基金的结算和审核。
(2) 内容不同:《病案首页》包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容，而《医疗保障基金结算清单》则包含了诊疗项目、费用、医保支付等内容。
(3) 填写要求不同:《病案首页》要求填写准确、完整、清晰，确保病历记录的完整性和准确性;而《医疗保障基金结算清单》要求填写规范、准确、完整，以保证结算的准确性和审核的通过性。
二、填写要求1. 《病案首页》的填写要求(1) 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等，要求填写准确、完整、清晰。
(2) 就诊信息：包括就诊科室、就诊时间、就诊类型等，要求填写准确、完整、清晰。
(3) 病史信息：包括主诉、现病史、既往史、家族史等，要求填写准确、完整、清晰，简明扼要。
(4) 体检信息：包括体温、脉搏、呼吸等生命体征，以及各种检查结果，要求填写准确、完整、清晰。
(5) 诊疗信息：包括诊疗方案、用药情况等，要求填写准确、完整、清晰，确保病历记录的完整性和准确性。
2. 《医疗保障基金结算清单》的填写要求(1) 医疗机构信息：包括医疗机构名称、医疗机构代码、医疗机构类型等，要求填写准确、完整、清晰。
(2) 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等，要求填写准确、完整、清晰。
(3) 诊疗项目：包括诊疗项目名称、项目代码、项目费用等，要求填写规范、准确、完整。
《病案首页》《医疗保障基金结算清单》的异同点及各自的填写要求
《病案首页》《医疗保障基金结算清单》的异同点及各自的填写要求一、异同点：1.目的：《病案首页》和《医疗保障基金结算清单》都是用于医疗费用结算，但它们的目的和使用范围略有不同。
《病案首页》主要是医疗机构内部使用的医疗记录和统计文件，用于患者的病例管理、医疗质量评估和疾病监测等。
《医疗保障基金结算清单》是医疗保险部门或机构用于审核和结算医疗费用的文件。
2.内容：两个文件的内容各不相同。
《病案首页》主要包括以下信息：住院概况、住院病案首页、入院记录、出院记录、手术治疗信息等。
这些信息对医院内部各个科室的医生和管理人员都有参考价值。
《医疗保障基金结算清单》主要包括患者的个人信息、就诊信息、项目明细、诊断信息、费用明细等，用于医保机构审核患者的医疗费用。
3.填写要求：两个文件的填写要求也存在一些差异。
《病案首页》的填写主要由医疗机构的医务人员负责，需要准确记录患者的病情信息、诊断和治疗过程等。
在填写时，应注意保护患者的隐私和医疗信息的真实性。
《医疗保障基金结算清单》的填写由医保机构或医院的财务人员负责，需要填写患者的个人信息、诊断、医疗项目、费用等。
在填写时，应遵循医保政策和规定，确保费用项目和金额的准确性。
二、填写要求：1.《病案首页》的填写要求：(1)住院概况：包括患者的基本信息、就诊时间、住院科别等。
(2)住院病案首页：填写入院病情、主要病症和诊断、手术操作、离院方式等信息。
(3)入院记录：详细记录患者的病史、体格检查、初步诊断、辅助检查等信息。
(4)出院记录：记录患者的治疗情况、治疗效果、结论等信息。
(5)手术治疗信息：如果患者接受手术治疗，需要记录手术过程、手术日期、术者等信息。
(6)其他辅助信息：如输血、特殊检查、护理等信息。
2.《医疗保障基金结算清单》的填写要求：(2)就诊信息：填写就诊日期、就诊医院、所属科室等信息。
(3)项目明细：详细列出患者接受的医疗项目、药品、检查和检验等，包括项目名称、编码、数量、单价等。
医务科病案管理及医保管理工作职责
医务科病案管理及医保管理工作职责
1、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
2、负责病案资料的索引、登记、编目工作。
3、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。
4、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
5、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀、火灾。
6、负责每月在各科室收集数据，统计妇幼三网报表并按要求上报区卫生局。
7、保管好以上医疗统计资料以供查阅。
8、建立与医疗保险管理相适应的完善的医院内部管理制度和相应措施。
9、履行与。
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业性、公平性、受法律保护；其他的医疗保险是属于商业性、 以盈利为目的、多交保险费多受益，满足人们高层次的医疗 需求或特殊医疗需求，双方当事人享受的权利和义务是以合 同为依据，由民事法律调整。
其他医疗保险的种类
社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险
大额医疗费用补助、公务员补充保险 社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办
医疗保险的原则
强制性原则： 社会医疗保险是由国家立法规定其享受范围、权利、
义务及待遇的标准，同时强制执行的社会保险制度。 任何单位及其员工都必须参加，社会保险机构必须 接受各单位及其员工参保，个人、单位和相关财政 部门都要按规定缴纳医疗保险费。 社会化原则： 是发展社会医疗保险的基本原则。理由：劳动者的 身体状况和经济情况直接影响着劳动力再生产，劳 动力的修复也应该依靠社会力量；仅靠个人、家族 或小团体难以抵御重大疾病风险，只有依靠社会筹 集的雄厚资金才能化解部分人的巨额疾病损失。
医疗保险供方的费用支付方式
按服务项目付费
按住院日定额付费 总额预算式
按病种付费
按人头付费
工资制
病案在医疗保险中的作用
病案信息室医保参保、费用支付和理赔的重要依据
基本信息、住院记录信息、医疗信息、医嘱信息、疾病诊断
信息 医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用 病案信息有利于协调病人、医疗机构和医疗保险机构之间的 利益 医疗保险决策运营中需要病案信息的大力支持 有利于从卫生经济学角度研究与评估医疗保险政策 病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础 病案信息为医疗机构的病种医疗费用提供准确的数据 病案信息是调整制定合理的医疗费用标准以及确保保险三方 利益的基础 加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息
病案信息学
（病案与医疗保险）
医疗保险的概念
是指根据立法规定，通过带有强制性的政策法规或
自愿缔结的契约，由国家、单位和个人共同缴纳保 险费，在参保人因疾病而导致健康和经济损失时， 实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。也即： 医疗保险是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基 金，用于支付医疗保险合同规定赔付范围内医疗费 用的一种保障制度。 广义的医疗保险：为健康保险，是意外事故和疾病 保险的统称，包害所致的收入损失。 狭义的医疗保险：是只对医疗费用进行补偿的保险。
的保险 企业和单位承办的补充医疗保险 单位举办的职工团体补充医疗保险、工会组 织承办的职工互助医疗保险 商业保险公司单独承办的医疗保险
医疗保险费用的支付与控制
最低起付标准方式： 以服务次数为单位计算起付线：每一次诊疗要先自费一定额度后才能从 保险机构得到支付，有利于控制就诊次数，但对被保险人医疗需求行为 影响力较小。 以一段时间内累计数额计算起付线：被保险人在一年内个人支付医疗费 用达到规定数额后，保险机构将支付其余的费用。起付线较高，对医疗 需求行为的影响也较大，但个人负担也较大。 以家庭或个人的医疗保险储蓄作为起付线：动用个人账户中的资金，当 个人账户中的资金用完后，保险机构从统筹基金中支付其余费用，个人 支付程度高，对医疗需求的影响也最大；缺乏公平性和共济性，个人账 户中将有大笔资金沉淀，不能用于医疗卫生事业。 按比例分担方式： 费用越高，自付比例越低或越高。 最高保险限额方式： 保险机构为被保险人支付医疗费用达到规定的额度就停止支付。可以是 金额，也可以是时间。 混合方式： 多种费用分担方式综合在一起所应用的支付方式。
医疗保险的原则
保障性原则： 即保证基本医疗：基本用药、基本技术、基本服务、
基本收费。 缴费多少与个人支付能力有关，而与个人年龄、性 别、身体健康和家庭人口无关。 公平何效率相结合的原则： 即既体现公平，又兼顾效率。公平：无论什么阶层、 什么职业、大病或小病、缴纳医疗保险金的多少， 其所享受医疗保险的给付机会均等；效率：体现在 个人账户上，享受的医保待遇与个人对社会的贡献、 缴纳的医疗保险费金额、参加医保年限的长短以及 本人医疗费用的实际支出等方面相互联系。
医疗保险的原则
国家、单位、个人三方面合理分担费用的原则： 由于科技进步、人们对医疗服务需求的增长、物价
上涨，医疗费用不断上涨。仅靠政府或单位来筹集 医疗保险基金是不够的；必须依靠国家、单位、个 人三方面的力量。 以支定收、量入为出，收支平衡，略有结余的原则： 要考虑到以往的医疗费用的实际支出、医疗费用的 上涨速度；根据医疗保险基金的经济实力，决定偿 还标准的高低；保障医保不亏损，还能积累部分资 金以备某些疾病大流行时使用及职工队伍老龄化时 使用。
医疗保险的分类
按保险的覆盖范围划分： 基本医疗保险：为参保人获得基础性、必不可少的
医疗服务而提供的保险。 补充医疗保险：是基本医疗保险的有益补充，由用 人单位和个人自愿参加的保险。 按保险的性质划分： 社会医疗保险：是社会保险的一个重要组成部分， 一般由政府部门承办，由政府通过经济、行政、法 律等手段进行强制实施和组织管理。 商业医疗保险：是商业保险的一种，是指被保险人 在投保一定期限后患有保险合同规定的某种疾病或 意外伤害导致支出医疗费用时，由保险公司向被保 险人支付相应的保险金，使被保险人的疾病风险及 时降低的一种商业保险形式，它与社会保险可以相
基本医疗保险与其他医疗保险
基本医疗保险的基本原则：
医疗保险是国家立法强制实施的社会保障制度。
政府通过税收或社会保险缴纳费的方式筹集医疗保险基金。 由政府负责医疗保险计划的制定、管理和实施。
政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇。
医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗需求。 被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医。 其他医疗保险： 与基本医疗保险的区别：基本医疗是福利性、强制性、非营