慢性阻塞性肺病病历(最新知识点)

慢性阻塞性肺病病历

入 院

病 历

主诉 反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿２年,加重半月。

现病史：患者自10＋年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约７～1０天,经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清)等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响.近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚

姓

名 ＸＸＸXX 出 生 地 XXXXX

性 别 女性

职 业 农民 年 龄 63岁 文化程

度 文盲

婚 否 已婚 入院日

期 XXXXX

民 族 土家族 病史采

集日期 XXX ＸX 病情陈述者 患者本人及家属 地

址 XXXXX 可靠程度 可靠 联系电

话 无

尤剧，有时伴气急。每日痰量约10~20mｌ,为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）.痰量每日５0～60mｌ,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性，痰量可增至100ｍl左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。...感谢聆听...

自发病以来，精神萎靡,食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降.

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾"、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好.无吸烟、饮酒史.否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。

月经史：月经１６岁 5-6天/２8—３0天，ＬMP50岁。

婚育史:已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康。

家族史:无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。

体格检查

体温３7。8℃脉搏72次

/分

呼吸２2

次/分

血压1２6／

66mmHg

发育正常,营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常.眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率1０4/miｎ,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm，剑突下5cm,质中,边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音.肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失.脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿，无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性....感谢聆听...

辅助检查：血常规,WBC １2．0×109/Ｌ，Ｎ87％，L１３％,RBC 5。０×1012/L, HGB１４0ｇ／L;尿黄、清，蛋白质1+、ＰH值7.0、比重1。015,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。

入院诊断:

1、慢性阻塞性肺病

2、慢性肺源性心脏病

3、右心衰竭

签名：XXXX

病程记录

201２—1

患者XXXＸＸ，女性,6３岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月"于２０１2-11—2０入院；其病史特点如下：

1、患者老年女性，起病缓，病程长。

2、患者自１0+年前始，每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约７～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清）等药即可好转。每年发作2~３次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急.每日痰量约10～20ｍl,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在3８℃左右）.痰量每日50~60mｌ，仍为白色泡沫样.发热时,痰呈黄色脓性，痰量可增至10０ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿