慢性阻塞性肺病病历(最新知识点)
慢阻肺soap病历范文
慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
最新整理慢性阻塞性肺病病历57238doc资料
入 院 病 历主诉 反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml ，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml ，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
(第二临床医学院(呼吸科—慢性阻塞性肺疾病)——住院病历
呼吸病例1慢性阻塞性肺疾病急性加重期姓名：郭长林职业：退休性别：男工作单位：铁路局年龄：77岁住址：上海路77婚姻：已婚供史者：本人出生地：南京市民族：汉族主诉：反复咳嗽咳痰气喘七年，加重两天。
现病史：患者七年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。
2011年11月曾在我科住院治疗，痰培养示鲍氏不动杆菌阳性，平时长期吸入丙酸氟替卡松/沙美特罗。
两天前患者无明显诱因再次出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，咳出困难，伴胸闷，气喘，夜间不能平卧，伴发热，无咯血及痰中带血，无头晕头痛，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自服特布他林，效果不佳，仍气喘明显，遂来我院就诊，门诊拟"慢性阻塞性肺疾病"收治入院。
病程中患者神志清，精神差，食纳可，睡眠稍差，大便少，小便不畅，体重无明显下降。
既往史：患者有"高血压"病史多年，平素血压控制尚可；否认"糖尿病、脑梗塞"史，否认"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，否认手术外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种不详，但曾接种卡介苗。
个人史：出生并生长于南京，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
生活规律，适龄结婚，爱人健在。
家庭史：家族中无结核、哮喘、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病等家族遗传史。
体格检查T36.6°C P100次/分 R28次/分 BP140/90mmHg神志清，精神萎，步入病房，发育正常，喘息貌，体位自主，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，结膜无苍白、充血，巩膜不黄，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇略紫绀，咽不红，舌居中，双侧扁桃体不大。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38C左右）。
痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
慢性阻塞性肺病病历
慢性阻塞性肺病病历文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）入院病历姓名XXXXX出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
慢性阻塞性肺疾病病例模板范文
慢性阻塞性肺疾病病例模板范文一、患者基本信息。
老陈，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都快40年了，每天至少得抽一包烟。
就像他自己说的：“烟啊，那就是我的老伙伴，一天不抽就浑身不得劲。
”可这老伙伴现在可给他带来大麻烦了。
二、现病史。
老陈大概从5年前就开始时不时地咳嗽、咳痰。
一开始他没当回事儿，觉得就是普通的感冒后遗症啥的，自己弄点止咳糖浆喝喝就好了。
可是啊，这咳嗽咳痰越来越频繁，特别是到了冬天或者天气变冷的时候，就像个准时的闹钟一样，一到这时候就加重。
而且，他发现自己稍微活动活动，像上个楼梯啊，或者走个几百米的路，就喘得不行，感觉就像有个人在胸口压了一块大石头似的，气都快喘不过来。
最近这半年，情况更糟糕了，晚上睡觉都睡不好，经常被憋醒，整个人精神头也越来越差。
三、既往史。
老陈这身体啊，之前就有点小毛病。
他年轻的时候得过肺炎，不过当时治疗后就好了。
还有高血压，已经有10年了，一直在吃降压药控制着。
但是呢，他虽然知道自己有高血压，可对抽烟这事儿还是一点都不节制。
四、体格检查。
我见到老陈的时候，他坐在那儿，呼吸有点急促，就像刚跑完步似的。
脸色也不太好，有点发灰。
嘴唇呢，是那种紫绀的颜色，就像被人打了一拳之后有点淤血的样子。
胸廓看起来有点像个桶，前后径增大，我们管这叫“桶状胸”。
用听诊器一听，他的肺部有很多哮鸣音和湿啰音，就像风吹过有沙子的地面，呼呼啦啦的声音，而且呼吸音也比较低弱。
五、辅助检查。
1. 肺功能检查。
这可是诊断慢性阻塞性肺疾病的一个关键检查。
老陈的第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值明显降低，小于70%，这就说明他的气流受限很严重，就像一个水管子被堵住了一部分，水流出来的速度变得很慢一样。
2. 胸部X线。
在X线片子上，可以看到他的肺纹理增粗、紊乱，而且肺的透亮度增加，就像给肺拍照片的时候开了个过度曝光的特效一样，这也是慢性阻塞性肺疾病常见的表现。
3. 血常规。
他的白细胞计数有点高，这说明身体可能有炎症反应呢，就像身体里有外敌入侵，白细胞大军开始集结一样。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。
以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。
基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
最新慢性阻塞性肺病病历(精品课件)
最新慢性阻塞性肺病病历（精品课件）慢性阻塞性肺病（COPD）是指一组预后不良的慢性呼吸系统疾病，其特征为肺部气道阻塞，可造成阻塞型性呼吸困难和功能性、构造性改变。
COPD可分为慢性阻塞性肺炎（CBA）和肺气肿（CPA）。
一、病因慢性阻塞性肺病的发生与吸烟、空气污染、过敏性鼻炎、囊虫等有关，但其主要病因仍然是吸烟，其中CBA是慢性烟雾中有害物质（如一氧化碳、碳氢化物和臭气）的长期吸入所致，尤其是重度吸烟；CPA是细菌、真菌、病毒及有毒物质（如硫化物）的慢性接触及炎症所致。
二、临床表现慢性阻塞性肺病具有以下临床表现：1.缺氧：慢性阻塞性肺病患者常表现出缺氧的征兆，如喘息、气急、水肿等；2.气促：慢性阻塞性肺病患者常常出现呼吸短促、每呼吸时间短、每分钟呼吸次数多等气促现象，而且夜间会因为睡眠加重而加剧；3.咳嗽和痰：慢性阻塞性肺病患者多表现出咳嗽，或痰多。
咳嗽初期乾咳，后期可出现痰量多、味腥或血液混入的呼吸道感染征兆。
4.腿部水肿严重：慢性阻塞性肺病患者容易发生腿部水肿严重，尤其是定向性水肿（收缩期血压低于90/60mmHg），对病情会有大的影响。
三、诊断通过既往就诊及体检检查和肺功能检测等可以对慢性阻塞性肺病做正确的诊断，具体为：1.及时记录病史：重点记录患者过去和现在的症状及体征，尤其是呼吸道感染的发作情况；2.行血气分析：病史、体检及支气管肺灌洗液检验诊断支气管肺炎；通过肺功能检测及气道阻力测定、衣原体试验及全身CT影像检查来诊断和确定慢性阻塞性肺病的类型。
四、治疗慢性阻塞性肺病的治疗主要是控制病情及改善肺功能，而症状的控制则要根据病情的情况特殊定制，要包括：吸烟戒除指导、氧气辅助治疗、肺功能及症状的改善、支气管扩张药物及抗炎药物的应用、妥善实施护理、心理干预及营养调节等。
五、预防预防慢性阻塞性肺病从最主要的方面来看，就是要戒烟，除此之外，还要注意不要过度负荷身体，保持体形、体重健康，多锻炼，增加饮食中新鲜蔬果的摄入量，多吃海鲜等，尽量避免过敏性呼吸道及气道的侵染。
临床病例分析：慢性阻塞性肺疾病
谢 谢！
COPD的临床表现
一、症状 起病缓慢、病程较长。
1、慢性咳嗽：常晨起明显 2、咳痰 3、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状 4、喘息和胸闷 5、其他：体重下降，食欲减退等
二、体征
1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。 2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。 3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。
实验室及特殊检查
Ⅱ级（中度）
Ⅲ级（重度）
Ⅳ级（极重度）
分级标准
FEV1/FVC<70% FEV1≥80%预计值 有/无慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC<70% 50% ≤ FEV1<80%预计值 有/无慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC<70% 30% ≤ FEV1<50%预计值 有/无慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC<70%； FEV1<30%预计值，或FEV1<50%伴呼 衰
并发症
一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病
治疗
一、目的： 1.减轻症状、阻止病情发展 2.缓解或阻止肺功能下降 3.改善患者活动能力提高生活质量 4.降低死亡率
COPD的非药物治疗
1、去除和减少危险因素 2、患者教育 3、长期家庭氧疗（LTOT） 4、康复治疗 5、营养支持治疗
初始经验性抗菌治疗：
1.青霉素±β内酰胺酶抑制剂 2.头孢菌素±β内酰胺酶抑制剂 3.呼吸喹诺酮类 4.新一代大环内酯类
治疗呼吸衰竭的药物
发生呼吸衰竭时，若无条件使用或不 同意使用机械通气，在保持气道通畅的 前提下可使用多沙普仑，以维持呼吸及 苏醒状态。
防止肺栓塞的药物
用药指征：考虑用于卧床、合并红细胞增多或 脱水的急性加重期患者，以降低发生肺栓塞的 风险。 1、低剂量普通肝素 2、低分子肝素
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺病病例书写范文
慢性阻塞性肺病病例书写范文# 慢性阻塞性肺病病例。
一、基本信息。
1. 姓名：王大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：68岁。
4. 职业：退休工人（以前在工厂里干了大半辈子，接触不少粉尘呢）二、主诉。
“咳咳咳，喘得厉害，感觉这口气都快喘不上来了，特别是活动以后，就更难受啦，这种情况都持续好几个月喽。
”三、现病史。
王大爷这病啊，是慢慢发展起来的。
大概从半年前开始，就时不时有点咳嗽，当时没太在意，就以为是普通感冒或者着凉了，自己在家喝点儿止咳糖浆啥的。
可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越重，慢慢就开始咳痰了，痰是白色黏痰，量还不少呢。
这还不算完，最近几个月，王大爷发现自己活动后喘气特别费劲，就像有个大石头压在胸口似的。
比如说吧，以前他能轻松走到小区门口去买个菜，现在走个几十米就得停下来歇好几回，喘得就像个老旧的风箱一样，“呼哧呼哧”的。
晚上睡觉也不安生，有时候会被憋醒，得坐起来好一会儿才能缓过劲儿来。
这期间也试过一些土办法，像吃梨啊，喝蜂蜜水之类的，可根本不管用。
这才在家人的劝说下来到了医院。
四、既往史。
1. 吸烟史：那烟龄可长了，从年轻的时候就开始抽烟，平均每天得抽个一包多，这烟啊就像他的老伙伴一样，几十年都没离过手，一直到生病前还在抽呢。
2. 高血压病史：10年了，平时吃着降压药控制血压，但血压偶尔还是会有点波动。
3. 否认糖尿病、冠心病等其他重大疾病史。
不过年轻的时候在工厂干活，环境不太好，粉尘比较多，也没什么防护措施。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，无外地长期居住史。
2. 除了抽烟，平时偶尔会喝一点小酒，量不大，每天就一小杯白酒，说是舒筋活血。
3. 饮食方面，比较喜欢吃咸的和油腻的食物，像咸菜、红烧肉之类的，不太爱吃蔬菜水果。
六、家族史。
他的父亲也是因为肺部疾病去世的，具体是不是慢性阻塞性肺病不太清楚，不过他父亲也是个老烟民，经常咳嗽咳痰。
家族里其他人暂时没有发现类似的慢性疾病。
七、体格检查。
1. 一般状况。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺疾病病例分析
慢性阻塞性肺疾病病例分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种严重影响呼吸系统功能的疾病，其主要特征是呼气受限。
本文将对一名患有COPD的病人进行病例分析。
病例信息- 病人性别：女- 年龄：65岁- 主要症状：咳嗽、气短、咳痰- 吸烟史：30年的吸烟史，每天吸烟1包既往病史- 高血压：已经患有10年左右的高血压，正在服用抗高血压药物控制血压。
- 冠心病：近期曾出现心绞痛症状，轻度心肌缺血。
- 肺部感染：过去一年内曾多次患有细菌性肺部感染。
体格检查- 呼吸频率：24次/分钟- 血压：140/90mmHg- 心率：90次/分钟- 心肺听诊：可闻及双肺呼吸音减弱，可闻及部分哮鸣音。
检查结果- 肺功能测定：肺功能明显受损，FEV1/FVC < 70%，FEV1为预测值的50%。
- 胸部X线片：肺部透亮度增高，肺纹理变少。
诊断与治疗根据病例分析和检查结果，该病人被诊断为慢性阻塞性肺疾病。
治疗方案如下：1. 戒烟：强烈建议病人立即戒烟，以阻止病情进一步恶化。
2. 药物治疗：根据病情严重程度，选择适当的药物治疗方案。
常用药物包括支气管扩张剂和抗炎药物。
3. 氧疗：如果病情严重，可考虑给予氧疗，以提供足够的氧气供应。
4. 肺康复训练：通过运动和呼吸训练，帮助患者改善呼吸技巧和肺功能。
随访计划制定合理的随访计划，定期检测病人的肺功能和病情变化，根据需要调整治疗方案。
请注意，本文仅为一份慢性阻塞性肺疾病病例分析，实际治疗方案需由医生根据具体病情确定。
慢阻肺的病历书写范文
慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。
”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。
三、现病史。
患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。
一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。
再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。
这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。
以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。
患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。
而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。
四、既往史。
患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。
还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。
另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。
五、家族史。
家里人也有肺部疾病的“传统”呢。
他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。
他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。
他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。
慢性阻塞性肺病病历
入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
慢阻肺病历
病例特点：1.老年男性，急性起病。
2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。
3.患者5年来反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，不易咳出，伴活动后气喘、胸闷，无双下肢水肿，无咳血盗汗，无咽痛流涕，无心慌、胸痛。
多次在我院以“慢阻肺”住院治疗，均好转出院。
近2天来上述症状加重，在诊所输液治疗（具体用药不能提供）症状无缓解，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。
4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。
神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。
5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。
心电图：正常心电图。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1.老年男性，急性起病。
2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。
3.间断咳嗽、咳痰伴气喘、胸闷5年，加重2天。
4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。
神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。
5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。
心电图：正常心电图。
鉴别诊断：1.支气管哮喘：多有过敏反应，急性期后X线片无异常表现。
2.大叶性肺炎：多有高热、铁锈色痰、血象增高、肺实便等症，X线片可区别。
诊疗计划：1.卧床休息Ⅱ级护理2.注意休息，多饮水。
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慢性阻塞性肺病病历入 院病 历主诉 反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿２年,加重半月。
现病史：患者自10＋年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约７～1０天,经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清)等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响.近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚姓名 ＸＸＸXX 出 生 地 XXXXX性 别 女性职 业 农民 年 龄 63岁 文化程度 文盲婚 否 已婚 入院日期 XXXXX民 族 土家族 病史采集日期 XXX ＸX 病情陈述者 患者本人及家属 地址 XXXXX 可靠程度 可靠 联系电话 无尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10~20mｌ,为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）.痰量每日５0～60mｌ,仍为白色泡沫样。
发热时,痰呈黄色脓性，痰量可增至100ｍl左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后,上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
...感谢聆听...自发病以来，精神萎靡,食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降.过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾"、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好.无吸烟、饮酒史.否认有毒物质、放射性物质接触史。
无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。
月经史：月经１６岁 5-6天/２8—３0天，ＬMP50岁。
婚育史:已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康。
家族史:无家族性及遗传疾病史。
否认类似症状发作史。
体格检查体温３7。
8℃脉搏72次/分呼吸２2次/分血压1２6／66mmHg发育正常,营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位,呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常.眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。
桶状胸,肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出,心率1０4/miｎ,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝肋缘下3cm，剑突下5cm,质中,边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音.肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失.脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿，无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性....感谢聆听...辅助检查：血常规,WBC １2．0×109/Ｌ，Ｎ87％，L１３％,RBC 5。
０×1012/L, HGB１４0ｇ／L;尿黄、清，蛋白质1+、ＰH值7.0、比重1。
015,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断:1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：XXXX病程记录201２—1患者XXXＸＸ，女性,6３岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月"于２０１2-11—2０入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。
2、患者自１0+年前始，每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约７～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清）等药即可好转。
每年发作2~３次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急.每日痰量约10～20ｍl,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。
时有发热(多在3８℃左右）.痰量每日50~60mｌ，仍为白色泡沫样.发热时,痰呈黄色脓性，痰量可增至10０ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐.经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院....感谢聆听...３、查体:Ｔ：３7。
8℃，P:72次/分，R：2２次/分，Ｂp:12６/６6mmHg；发育正常，营养中等，慢性重病容.神志清楚，取斜坡卧位,呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿，扁桃体无肿大,咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征.两侧呼吸运动对称,节律规则.未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强,呈过清音。
两肺呼吸音较弱,呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起.剑突下可见心尖搏动,范围较弥散.未触及细震颤。
心界叩不出，心率１０４/ｍｉn，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音.腹平软，肝肋缘下3cｍ,剑突下５ｃm，质中，边缘钝,轻度触痛；脾未触及.全腹未触及包块,无压痛及反跳痛，无移动性浊音.肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常.直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
...感谢聆听...４、辅助检查:血常规，ＷＢC 1２．０×10９/Ｌ， N８7％,L13％，RBC 5.0×1012/L, HGＢ140g/Ｌ；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.０、比重1.01５,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。
诊断依据：１)患者老年女性，起病缓，病程长;２）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重,好发于冬、春季节，发作持续在３个月以上,尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显;本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容,缺氧貌，面色及口唇稍发绀。
颈静脉无充盈，肝颈征阴性.桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢凹陷性水肿,肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状,有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。
...感谢聆听...诊疗计划:1）内科护理常规;2)每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；３)清洗伤口换药,完善相关辅助检查;４）密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案.签名:2出院记录姓名:XXXXX 性别：女性年龄：63岁地址:XXXＸ入院日期:2012年Ｘ月X日出院日期：2012年X月X 住院天数：X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰1０+年,心悸、气急、浮肿２年，加重半月"入院。
查体：T：37。
8℃，P:72次／分，R：22次/分，Bp:12６/6６mｍHｇ；慢性病容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀,皮肤温、湿度适中，弹性较差。
眼球活动自如;巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿;角膜透明、无斑翳;双侧瞳孔等大、形圆,直径约０.３cｍ，对光反射灵敏。
颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性;颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，肋间隙增宽、变平。
双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约2２次/分，以腹式呼吸为主.两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感.肺部叩诊为过清音,双肺动度正常,双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音.心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤。
心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约72次/分，A2＞P２,律齐,心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张,肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音大致正常,无金属音及气过水声.脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿,四肢运动、感觉良好,肌力及肌张力正常。
各种生理反射均存在,病理征阴性。
...感谢聆听...入院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。
查体：生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、变平;肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约80次／分,A2>P2,律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音.腹平、软,无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。