CRRT并发症

CRRT常见并发症处理预案

一、血液净化通路相关并发症及处理

1、血管通路并发症

①与技术操作、血管条件等因素有关的并发症

操作者对局部解剖结构不熟悉、专业训练不够，易误穿动脉，故要求操作者有丰富的临床实践经验及熟练的操作技术，切忌反复用穿刺针穿刺，否则容易导致皮下血肿形成及穿刺局部渗血。一旦形成皮下血肿或局部渗血，应建议患者尽量减少局部活动，卧床休息，局部加压、冷敷可奏效，且置管后不要立即行CRRT，如需行CRRT，应尽量少用或不用抗凝剂。

②导管相关感染

导管相关感染是CRRT导管留置期间常见且严重的并发症之一，严重者可导致导管相关性血流感染，甚至引起多脏器功能衰竭而危及生命。导管相关感染的危险因素包括潜在的疾病、导管置入的方式、位置及留置时间、置管目的。CRRT 导管相关血流感染的危险因素还包括置换液或透析液的污染、滤器的污染、不合理的治疗方式、透析器的重复使用、高龄、静脉内总铁离子增高、重组人促红细胞生成素的增加、贫血、低蛋白血症、糖尿病、动脉粥样硬化、近期住院或手术史等。APACHEⅡ评分大于20分、同时存在3种以上疾病是早期发生导管相关血流感染的独立危险因素。

导管相关血流感染的诊断主要包括临床表现和实验室检测两方面。其常见表现为发热、寒战、不明原因的低血压且没有其他部位感染表现；轻者表现为全身乏力、恶心，重者表现为高热伴寒战、低血压、呕吐、意识状态改变。局部感染表现为穿刺局部发红、肿胀、局部硬结及局部化脓。实验室检查提示外周血培养结果为阳性，且需明确是由导管所引起的。

若临床表现为发热、寒战、低血压、意识状态改变等提示需行经验性抗感染治疗，菌血在发病2~3d后好转，没有合并感染的表现如骨髓炎、心内膜炎，以上情况提示此类导管相关感染的治疗并不复杂，主要治疗方案是结合可能的病原菌予以抗感染治疗。但若临床症状或菌血症表现持续超过72h，此类导管相关血流感染被认为是复杂的导管相关血流感染，此时需要拔除血滤导管，且可能需4~6周的抗感染治疗。如果经验性治疗开始后，血培养结果为阴性，可停止抗生素治疗。

③导管固定不当，导管保留时间长缝线脱落

患者躁动、肢体活动过度及外力牵引等因素均可导致导管脱落。加强宣教、妥善固定、严密监察可减少其发生。

④导管内形成血栓

由于不正确的封管技术可使导管头端内腔形成血栓或纤维蛋白鞘，影响导管腔血流速度，甚至完全堵塞导管而被废用，并且导致血流不足，影响CRRT的顺利进行。

术前充分评估患者的凝血功能、术中熟练掌握正确的封管技术、术后及时冲洗、加强护理，可减少导管血栓堵塞的风险。

2、血滤器相关并发症

血滤器是最易形成血凝块的部位之一，选择合适的抗凝方案及CRRT模式可减少滤器内血凝块形成的概率，滤器血凝块形成时常导致跨膜压升高，而当跨膜压超过6.67kpa时易引起溶血。研究表明，采用枸橼酸钠抗凝时滤器寿命比肝素抗凝长。

治疗过程中应熟悉各种参数和报警的意义，全程严密观察各种治疗参数，特别是动脉压（Pa）、静脉压（Pv）、血浆入口压（PS）、跨膜压（TMP），压力明显增高时使用生理盐水冲洗或增加抗凝剂用量，发现溶血血浆出现在回输体内的管路中，必须及时终止治疗。

二、治疗相关并发症及处理

①电解质紊乱及酸碱平衡失调

这主要是由于CRRT时电解质丢失而没有及时补充或使用枸橼酸钠作为抗凝剂所引起的。通过透析液或置换液补充电解质可避免电解质紊乱的出现。最近有研究报道，枸橼酸钠抗凝时电解质紊乱及酸碱平衡失调并不常见，即使发生也是一过性的。枸橼酸钠抗凝时发生的代谢紊乱并发症是可及时调节的。

②出凝血功能异常

出血是CRRT常见并发症之一，包括留置静脉导管相关的出血及抗凝引起的出血。CRRT肝素抗凝时出血是主要的并发症。Tolwani研究发现，枸橼酸局部抗凝时其出血风险低于肝素全身抗凝；另有研究发现枸橼酸钠抗凝时人体出血的发生率为5.7%，明显低于肝素抗凝的出血发生率（约14.5%）。由于枸橼酸钠抗凝时滤器使用寿命延长、电解质紊乱可控、出血风险较低，最新国内外指南推荐枸橼酸无禁忌的需行CRRT患者，建议采用枸橼酸钠抗凝方案，尤其适用于存在出血高风险的患者。

③心血管并发症

超滤速度过快、液体不平衡、目标干体重设置太低、透析液或置换液的钠水平太低、心脏本身因素等均可导致低血压发生。治疗期间应密切监测患者血压、心率、血流动力学等指标，加强容量管理，调整超滤速度，改善心脏功能等，减少低血压的发生。

④其他

CRRT由于大量置换液或透析液的输入以及体外循环丢失热量造成的低温，患者常有寒战或畏寒的感觉。建议室温保持18~28℃，湿度保持50~70%，严密监测患者体温变化及体温下降的幅度，观察末梢循环温度，患者有无畏寒、寒战，注意给患者保暖。