人身伤害保险公估管理方案

人身伤害保险公估业务管理

人身伤害医疗公估业务操作流程

（一）责任险

1、接受保险人（955**）的报案电话，按接案登记表填写所报案件的要点。

2、根据与保险人签订的委托协议要求立案登记，指派人员现场查勘，并根据案情需要，采取笔录证言、拍照、录音、录相等方式获取第一手资料。

3、慰问被保险人和受伤者，代表保险人向被保险人及受伤者告知“索赔须知”和“合理医治条件”（符合理赔条件的医治方法）

4、根据受伤者的情况与医生沟通合理检查治疗方案。

5、跟踪受伤者检查治疗方案的实施，治疗期间适当回访。重点与医院医生联系，查看病历和检查用药情况（费用情况）。

6、配合保险人，指导被保险人收集索赔单证。

7、接受保险人提供所需核审的医院治疗材料，进行审核。提出审核意见。

8、根据保险人需求，参与该案件纠纷的沟通协商、调解、谈判，办理赔款确认手续。

9、书写正式的公估报告，经公司内部主管审核备份存档后，报保险公司。

10、按与保险人签订的协议进行结算。

（二）意外伤害、健康险：

1、接受保险人的案件委托。

2、审核理赔案件资料，包括审核理赔案件申请人资格、索赔申请时效、保单状况、被保险人身份及既存状况，审核医疗单据的真实性、合法性、有效性等。

3、确定是否需要调查。

4、需调查的，制订详细调查计划，包括调查目的、时间、被调查对象、路线、方式、沟通话术、先后顺序。

5、通过走访、现场调查、咨询或委托鉴定等调查方法确认是否属于保险责任并书写调查报告，报保险公司。

7、书写正式的公估报告，经公司内部主管审核备份存档后，报保险公司。

8、按与保险人签订的协议进行结算。

人身伤害医疗公估业务操作流程说明：

一、受理委托

1 ）立案管理

（一）接案人（即值班人员）接人身险公估案件委托时，应同时填写《人身险公估案件立案登记表》，报人身险部登录备案；

如果案情复杂，人身险部应立即填写《人身险公估案件申请查勘表》，上报主管部门经理召集有关人员商议，根据商议结果确定指派现场查勘人员。

（二）接案人员，应于第一时间向公司人身险部补充登录并汇报下列信息：

1、保险人与被保险人的联络人、联络电话；

2、保险险别、出险时间、出险地点、出险原因、出险经过；

3、医疗费费用估算金额、误工休息时间、伤者是否需护理及护理时间、人数；

4、人身险公估案件主办人、协办人姓名；

5、出险辆牌号、查勘日期。

2）案件编号

公估案号编制方式人身险公估案件采取的编码为：ZDXBJ-RBZR-□□□□□□□，其中ZDXBJ代表中达信公估北京本部；RBZR代表人保责任险案件；7个□，分别代表7个数字，其中前2位数代表年份，中间2位数代表月份，后面3位数代表当月案件排列序号。

例：ZDXBJ-RBZR-0512001，代表中达信公估北京本部、人保责任险2005年12月第001号案件。（附人伤医疗案件编号办法）

3）归档管理

登记立案后，业务内勤应建立专卷和案袋。以后有关该案的各种单证、来往函电、影像资料等，均归入此案袋内。并建立电子文档，备份存档。

二、现场查勘

1）查勘准备

1、查勘人员接到该案的各种单证后，应尽快联系被保险人或其他与案件相关人员，尽可能地掌握事故概况，主要包括人员伤亡情况、医院名称、科室、床位、目前诊断等情况，认真拟定查勘方案，备好查勘用具，自接案时间起市区内2小时赶赴事故现场，省内24小时赶赴事故现场。

2、查勘用具包括数码相机（包括电池、充电器）、手电筒、卷尺、现场查勘资料、地图、备用纸张等。

2）查勘要点

人身伤害医疗公估要点：

（一）车险人伤

1、伤者情况核实：

a保险公司：了解承保时的情况，确定车上人员投保人数及保额、三责限额，保险期限等信息

b交管部门：了解事故情况及责任分析，通过查阅交管部门记录，确定受伤人数，受伤原因、姓名，排除非保险因素所致伤害。

c医院：了解伤者抢救情况等相关信息及损失预估，包括救治经过、当前诊断、物理治疗项目、化学治疗项目、急诊手术项目、药品应用情况、治疗时间、特殊治疗、目前费用、是否需要住院治疗、是

否需要专院治疗等；以及所住病房是否符合标准，所住医院是否属于县级以上医院。这些将掌握案件主动权；

d事故现场：通过对现场的查勘取证及对事故目击证人、知情者的了解来核实事故的相关情况；

e被保险人及伤者：询问当事人，核查、印证信息。

2、查勘的事前告知：

主要是对理赔政策的宣传（相关法律、法规、保险条款等），向主治医师了解伤情后并对其（可要求车祸当事双方在场），告知用药原则和保险公司理赔部分，避免滥用药、不合理用药现象。阻止损失扩大，减少理赔时纠纷。

3、向被保险人告知注意事项，根据案情及时向其提出合理化建议，告知不同条件下保险公司的理赔意见，甚至可初步预估案件的总损失金额，并强调赔付金额的合理范围。被保险人及伤者应当履行的义务以及后果。

4、及时跟踪回访：

住院期间的信息反馈和追踪过程。重点了解伤者的伤情、治疗过程、治疗效果、是否可能评残以及相关费用预估、出院后休息时间评定等内容。可以采取多种方式（电话、面谈）来保持与医生、交警、被保险人、伤者、保险公司的沟通，及时掌握治疗及案件进展情况。具体如下：

a伤者入院后的医疗情况及医疗费用，包括：所住病房标准、护理级别、入院诊断、伤情分析、治疗过程、用药情况、治疗时间、特殊治疗、特殊检查与器材、目前费用、预估治疗项目及费用、预估伤残等级；

b是否需要转院及转院指征；

c出院后是否需休息，休息时间评定；

d查询伤者是否投保了其他商业性保险；

e法医鉴定的提前评定，鉴定后情况的对比；

f综合估算治疗费用；

g交警结案之前审核医院的材料。

5、三方沟通，谈判。与被保险人沟通，避免不必要的赔付发生（高保额、高龄伤者及其他身体条件恶劣伤者应尽快促进当事双方和解）。

（二）意外伤害险：

1、保险责任的确定，依据保险理赔的原则（近因原则）确认是否属于意外伤害；

2、医疗单据的真实性、合法性、有效性；

3、到所诊疗医院了解住院时的情况及复印病历资料；

4、到事发现场调查取证；

5、填写“调查记录表”，需被调查人员签名，拓手印。

（三）疾病住院医疗险：