医疗与护理文件记录
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医疗与护理文件记录的意义包括
医疗与护理文件记录的意义引言医疗与护理文件记录是医疗机构中重要的信息资源，对于患者的诊疗过程、健康状况以及医务人员的工作质量和责任追溯起到至关重要的作用。
本文将探讨医疗与护理文件记录的意义，包括其在医疗过程中的作用、信息管理和保密性、医疗质量的提升以及研究和教育的价值。
作用医疗与护理文件记录在医疗过程中起到了多重作用。
首先，它是医生和护士进行诊断和治疗的重要依据。
通过记录患者的病史、体格检查结果、实验室检验、影像学检查和治疗过程等信息，医务人员可以更加全面地了解患者的疾病情况，从而制定出更加准确的诊断和治疗方案。
其次，医疗与护理文件记录也是医生和护士之间沟通的重要工具。
不同的医务人员可能在不同的时间和地点对同一个患者进行诊疗，通过记录和共享医疗与护理文件，可以确保医务人员之间的信息传递和协作无缝衔接，减少因信息不对称而带来的误诊和漏诊的风险。
此外，医疗与护理文件记录还可以作为医患之间的沟通桥梁。
患者可以通过查阅自己的医疗与护理文件了解自己的病情和治疗进展，从而更好地参与医疗决策，提高治疗依从性和满意度。
信息管理和保密性医疗与护理文件记录的管理和保密性对于医疗机构和患者来说都是至关重要的。
医疗机构需要建立完善的信息管理系统，确保医疗与护理文件记录的准确性、完整性和可靠性。
同时，医疗机构还需要制定严格的保密政策和措施，保护患者的隐私权和个人信息安全。
信息管理系统应具备良好的数据存储、检索和共享功能，确保医疗与护理文件记录的及时性和有效性。
医务人员需要严格按照规定的流程和标准记录患者的信息，包括病史、检查结果、诊断和治疗方案等，避免信息的遗漏和错误。
保密政策和措施应包括对患者个人信息的保护、访问权限的限制、信息传输的加密以及信息安全事件的监测和处理等。
医疗机构应加强员工的保密意识培训，确保医疗与护理文件记录的保密性和安全性。
医疗质量的提升医疗与护理文件记录对于医疗质量的提升起到了重要的作用。
通过对医疗与护理文件记录的分析和评估，医疗机构可以及时发现和纠正工作中存在的问题和不足，提高医务人员的工作质量和责任追溯。
医疗与护理文件记录
4、护理计划单 5、护理记录单
Thank you !
生注明停止后医嘱方才失效。
1、定期执行的长期医嘱：如一级护 理、饮食等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时
2、临时备用医嘱（SOS）
才执行，两次执行之间有间隔时间。 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医 嘱 的 处 理
处理的原则 处理方法 注意事项
医嘱的处理的处理原则
先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％ 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血 压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ. Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h 5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd 1．书写一份日班病室报告。 2．完成各项护理文件的记录。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为 入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
Thank you !
生注明停止后医嘱方才失效。
1、定期执行的长期医嘱：如一级护 理、饮食等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时
2、临时备用医嘱（SOS）
才执行，两次执行之间有间隔时间。 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医 嘱 的 处 理
处理的原则 处理方法 注意事项
医嘱的处理的处理原则
先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％ 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血 压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ. Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h 5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd 1．书写一份日班病室报告。 2．完成各项护理文件的记录。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为 入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
医疗与护理文件记录
护理文件是住院病历
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录
•医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医疗与护理文件记录
定义
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。
医疗与护理文件记录
化验检查结果记录对于医生了解患者病情、诊断疾病、制定 治疗方案具有重要价值，也是患者进行医疗报销和第三方责 任险理赔的重要依据。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
基础护理之医疗和护理文件的记录
调整护理计划
根据患者的病情变化和需 求调整护理计划，确保护 理工作的及时性和有效性 。
评估护理效果
定期评估护理效果，及时 发现问题并采取相应的改 进措施，提高护理质量。
护理操作记录
记录操作过程
详细记录每次护理操作的 过程，包括操作时间、操 作内容、操作人员等信息 。
记录操作效果
记录每次护理操作后的效 果，如患者病情的变化、 不良反应等。
记录操作注意事项
记录每次护理操作中需要 注意的事项，为后续护理 提供参考。
患者病情观察记录
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状 、体征等信息。
记录观察结果
详细记录观察结果，为医生诊断和治疗提供依据 。
及时报告异常情况
发现异常情况及时报告医生，协助医生进行紧急 处理。
04
医疗和护理文件记录的规范和要求
便于查询与共享
电子化记录系统能够实现信息的快速查询与共享 ，方便医护人员快速获取患者信息，提高工作效 率。
数据安全与隐私保护
在引入电子化记录系统时，需确保数据的安全性 和隐私保护，采取有效的加密和安全措施，防止 数据泄露和滥用。
THANKS
感谢观看
记录的准确性
确保信息准确
医疗和护理文件的记录必须准确无误，不能有任何歧义或误导。
核实信息来源
记录的信息应来源于可靠的来源，如医生的医嘱、实验室检查结果 等。
核对记录内容
记录完成后，应进行核对，确保没有遗漏或错误。
记录的及时性
及时记录
01
医疗和护理文件的记录应当及时完成，以便为患者提供及时的
护理和治疗。
医嘱的执行护士或医生 。
医嘱的修改或取消记录 。
基护教研室课程课件21医疗与护理文件的记录
凡特护、病危、病重、特殊治疗、 需严密观察病情及大手术后三天内 的患者应使用危重患者护理记录。
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
第二十二章医疗与护理文件记录
相邻温度相连 o 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用---
-与降温前温度相连 o 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝
笔写一“v”
医疗与护理文件记录
T、P、R曲线
• 脉搏曲线 o 符号：以“ • ”表示、每小格为2次/分 o 相邻脉搏以红线相连 o 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ • ” o 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 o 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
医疗与护理文件记录
•1. 住院病历首页 •2. 出院或死亡记录 •3. 入院记录 •4. 病史及体格检查 •5. 病程记录
出院病历排列顺序
•6. 各种检查报告单 •7. 护理记录单 •8. 医嘱单（顺排） •9. 体温单（顺排）
医疗与护理文件记录
• 第二节 • 医疗与护理文件记录的书写
医疗与护理文件记录
•
分子为出量、分母为入量。如1800/2000
• 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手
•
术病人术前血压写在前半格内，术后血压写
•
在后半格内
医疗与护理文件记录
(四）底栏
• 4．体重：以kg计算填写
• 5．药物过敏
• 6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特
•
别用药、腹围等
• 7．页数：阿拉伯数字逐页填写
10.15 10.16 10.18 10.19 10.19 10.19 10.20 10.20 10.21
10.21 10.21 10.21 10.21 10.21
11-10
-与降温前温度相连 o 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝
笔写一“v”
医疗与护理文件记录
T、P、R曲线
• 脉搏曲线 o 符号：以“ • ”表示、每小格为2次/分 o 相邻脉搏以红线相连 o 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ • ” o 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 o 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
医疗与护理文件记录
•1. 住院病历首页 •2. 出院或死亡记录 •3. 入院记录 •4. 病史及体格检查 •5. 病程记录
出院病历排列顺序
•6. 各种检查报告单 •7. 护理记录单 •8. 医嘱单（顺排） •9. 体温单（顺排）
医疗与护理文件记录
• 第二节 • 医疗与护理文件记录的书写
医疗与护理文件记录
•
分子为出量、分母为入量。如1800/2000
• 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手
•
术病人术前血压写在前半格内，术后血压写
•
在后半格内
医疗与护理文件记录
(四）底栏
• 4．体重：以kg计算填写
• 5．药物过敏
• 6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特
•
别用药、腹围等
• 7．页数：阿拉伯数字逐页填写
10.15 10.16 10.18 10.19 10.19 10.19 10.20 10.20 10.21
10.21 10.21 10.21 10.21 10.21
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数。
精选课件
26
（4）准确记录出入量，入量记 实入量，包括：食物的含水量、每 次饮入水量、液体、血液相应时间 的输入量；出量包括：尿量、呕吐 量、痰液量、大便、出血量、各种 引流液量。并将其颜色、性质记录 于病情栏内。12小时小结、24小时 总结用红墨水笔双线标识。
精选课件
27
（5）病情观察情况、护理措施和效果 应客观记录患者24小时内病情观察情况、 护理措施和效果。重点突出、简明扼要、
有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、
手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、
引流情况等。
（6）对特别护理患者应当根据病情变化 每班随时记录，每天至少记4次；病危患者 应当根据病情变化随时书写病情记录，每天
至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重
患者至少2天记录一次精选。课件
28
（四）手术护理记录
指巡回护士对手术患者术中护理
（三）护理记录单 一般患者护理记录单
包括
危重患者护理记录单
精选课件
20
一般患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对一般
患者住院期间护理过程的客观记录，
内容包括：患者姓名、科别、床号、
住院号、页码、记录日期和时间、病
Hale Waihona Puke 情观察情况、护理措施和效果、护士
签名等。采用中医护理措施的必须符
合辨证治疗原则。
精选课件
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用
的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
精选课件
4
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
记（黄×× 2002-01-11） 如：纪 录
精选课件
5
严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去
原来的字迹。“掩盖”和“除去”在 法律上意味着隐瞒了真实的内容。
4. 应当按照规定的内容书写，署
名要签全名，以明确责任。如有带教 学生，署名方式：老师姓名/学生姓 名。
5. 度量衡单位一律使用国家统一
规定的名称和标准。
精选课件
9
1. 内容：包括日期、时间、 病人住院号、床号、姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、给药时间及 方法）、各种检查治疗手段。医 生在所开医嘱之后签全名。
精选课件
10
长期医嘱 2. 医 嘱 的 种 类
临时医嘱
精选课件
11
长期医嘱：有效时间在24小 时以上者。在医生写明停止时间 后失效。
精选课件
24
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患
者住院期间护理过程的客观记录。危重
患者护理记录应当根据相应专科的护理
特点书写。内容包括：患者姓名、科别、
床号、住院号、页码、记录日期和时间、
出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等
病情观察、护理措施和效果、护士签名
等。记录时间应具体到分钟。采用中医
精选课件
1
护理文件是住院病历
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
精选课件
2
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责
任、医疗保险等事项的重要依据。
精选课件
3
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
情况及所用的器械、敷料的记录，应
当在手术结束后即时完成。内容包括
患者姓名、住院号、手术日期、手术
名称、术中护理情况、所用各种器械
和敷料数量的清点核对、巡回护士和
器械护士签名等。
精选课件
29
精选课件
15
电脑 执行
护士站
中心药房
记事单 治 疗 单
精选课件
服药单
16
临时医嘱：为24小时以内的医嘱。
手 写
医嘱
电脑 录入
精选课件
17
人
电
工
执行方法
脑
精选课件
18
人工 执行
执 行 治 疗
注
射 单
记 事 牌
护士 转抄
精选课件
执行 后打 红√
中 调心 拨药 单房
19
电脑执行：服药由中心药房打印； 治疗、记事内容由病房护士打印后 执行。
21
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
精选课件
22
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
精选课件
6
（一）体温单
为表格式记录，用于记录患
者体温、脉搏、呼吸、血压、排
泄量、体重、入院、出院、转科、
手术、死亡等项目，通过体温单
能了解患者主要概况，十分重要，
因此放在病历的第一页。
精选课件
7
1. 体温单的规格、内容要求：
2.记录方式
人工记录 电脑记录
精选课件
8
（二）医嘱单
医嘱是医生根据病情为病人 拟定的有关各种检查、治疗、用药 和护理等具体的治疗方案，由医务 人员共同执行，护士在执行医嘱时 必须认真、严格查对、对有疑问的 医嘱，须待问、查清后方可执行。
护理措施的必须符合辨证治疗原则。
精选课件
25
要求：
（1）医生开出病危、病重医嘱后， 护士应及时用“危重患者护理记录单” 进行危重患者护理记录。
（2）日期、时间用阿拉伯数字
表示 （3）详细准确记录生命体征，记录
时间具体到小时、分钟，病情变化随时
记录。病危者体温无特殊变化时每天至
少要有4次记录，特殊情况增加记录次
（4）一级护理的患者每周记录2次， 二级以下护理的患者每周记录1次。手 术当天要有术后护理记录，术后每天记 录1次，根据病情连续记录1～3天，病 情变化时随时记录。
精选课件
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（5）记录内容应将观察到的客观
病情变化及所采取的护理措施、效果 依日期时间顺序记录下来。
（6）记录后护士及时签全名。
（7）因病情变化，医生下达病危 或病重医嘱（包括口头医嘱），应及 时用危重患者护理记录单记录，终止 一般患者护理记录。
手 写
医嘱
电脑 录入
精选课件
12
人
电
工
执行方法
脑
精选课件
13
人工 执行
执 行 治 疗
治
疗 单
记 事 牌
护士 转抄
精选课件
中 服心 药药 单房
14
停止医嘱时，应把相应的服药、 治疗等项目在相关转抄单内用红笔 从内容中间划杠注销，并注明时间。
如: 维生素C片 0.1×2 # T.i.d 20/12