医疗与护理文件的记录精品课件
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医疗和护理文件记录PPT课件
书写顺序
每位患者的书写顺序 根据下列顺序再按床号顺序书写 填写眉栏项目：如病室、日期、 先写床号、姓名、诊断； 离开病室的患者，如出院、转出、死亡 对新入院、转入、手术、分娩、 时间、患者总数及入院、出院、 进入病室的患者，如新入院、转入 危重患者在诊断下面用红钢笔 转入、手术、分娩、病危、死亡 重点护理的患者，如手术、分娩、危重、 分别注明“新”、“转入”、“手 有异常情况 患者数。 术”、 “生产”、“※”。 第一行写生命体征 如T、P、R、 BP、
书写内容 …4
准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情 况及患者的心理状态。
书写内容 …5
产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破 水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、 会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿 情况等。
书写内容 …6
危重的患者
报告生命体征、瞳孔、神志、 病情动态、特殊的抢救治疗、 护理措施及下一班需要重点观 察和注意的问题。
病程记录 门诊病历
第二节
医疗与护理文件的书写
患者入院护理评估单 医疗与护理文件包括 护理计划单、护理记录单 体温单、医嘱单、 患者出院护理评估单是 治疗记录单 整体护理病历要求填写的表格 重症治疗记录单 记录方法见护理程序一章 病室交班报告等
体温单
用于记录患者的体温、脉搏、 为便于查看，患者在住院期间 呼吸、血压及其它情况，如液体 放在病历最前面 出入量、大便、手术与出入院时 间等。
长期医嘱
用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
再将医嘱抄在 然后在治疗记录单的原医嘱 通知性医嘱 抄写后在医嘱单的 治疗记录单的长期治疗栏内 停止医嘱应先注销大小治疗牌 停止栏内写上停止日期和时间 通知单发出后 （如饮食、病危、出院等） 该项医嘱红钩前面，划蓝钩“ √” 写清开始日期和时间 在医嘱前面划红钩“√” 并在医嘱单的该项医嘱 在医嘱前面左上角用铅笔写“ s.s” 除按（1）处理外 红钩前面划蓝钩“√” （slip sent 表示通知单已送出。） 还应写通知单送有关科室
医疗与护理文件记录(基础护理课件)
6.记录频次：特级护理、监护室的患者至少0.5～1小时记录1次 ；一级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至 少4小时记录1次；病情变化随时记录。每次记录后应签全名。
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
3．备用医嘱
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
医疗和护理文件记录.ppt
2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。
3.记录要及时、准确。
4.病情及处理栏内要详细记录并签名。
5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红
笔书写。
6.病人出院或死亡后，记录单应归入
档案保存。
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四、病室报告
病室报告是有值班护士书写的书面交班
报告，其内容为值班期间病室的情况及病
人的病情动态变化。 (一)交班内容1.出院、转出、死亡病人
2.新入院及转入病人
3.危重病人和有异常情况、特殊检查治
疗的病人
4.手术病人
5.产妇
6.老年、小儿和生活不能自理的病人
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（2）书写顺序
1.先用蓝笔填写楣栏部分
2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死
亡）、进入病人（入院、转入）、重点交
8
(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制 符号: 体温不升: 物理降温后: 2.脉搏曲线的绘制 符号: 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制 符号:
9
(四)底栏
内容: 血压
体重
尿量
大便次数
出入量
其他等
10
二、医嘱单
16
17
4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。
18
5.重整医嘱处理
医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱.
在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用
基础护理学课件：医疗与护理文件记录1
姓名等 • 护理常规、护理级
别、饮食、体位 • 药物、各种检查、
治疗、术前准备 • 医生护士的签名
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止
2.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行, 有的需立即执行（st）,一般只执行一次
3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） :有效时间在24h以上,
• 3.呼吸曲线的绘制
• 符号: ●或●
体温单
(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码
医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
• 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容与相关表格
• 内容： • 日期、时间、床号、
谢谢大家！
体温单
• (一)眉栏 • 排头（姓名、科别、病室、床号、住院号
及日期、住院日期等项目）－－蓝黑笔
• 日期 －－蓝黑笔
• 住院日数－－蓝黑笔
• 手术（产）后日数－－红笔
体温单
• (二) 40-42℃横线之间
• 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间－－红笔
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.各种检验和检告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.长期医嘱执行单 10.体温单 门诊病历交还病人
第二节 医疗与护理文件的书写
体温单
• 体温单用于记录病人的体 温、脉搏、呼吸及其他情 况（如出入院、手术、分 娩、转科、或死亡时间， 大便、小便、出入量、血 压、体重等）
医疗与护理文件记录
别、饮食、体位 • 药物、各种检查、
治疗、术前准备 • 医生护士的签名
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止
2.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行, 有的需立即执行（st）,一般只执行一次
3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） :有效时间在24h以上,
• 3.呼吸曲线的绘制
• 符号: ●或●
体温单
(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码
医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同完成。
• 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容与相关表格
• 内容： • 日期、时间、床号、
谢谢大家！
体温单
• (一)眉栏 • 排头（姓名、科别、病室、床号、住院号
及日期、住院日期等项目）－－蓝黑笔
• 日期 －－蓝黑笔
• 住院日数－－蓝黑笔
• 手术（产）后日数－－红笔
体温单
• (二) 40-42℃横线之间
• 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间－－红笔
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录
6.各种检验和检告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.长期医嘱执行单 10.体温单 门诊病历交还病人
第二节 医疗与护理文件的书写
体温单
• 体温单用于记录病人的体 温、脉搏、呼吸及其他情 况（如出入院、手术、分 娩、转科、或死亡时间， 大便、小便、出入量、血 压、体重等）
医疗与护理文件记录
第十七章 医疗与护理文件记录-精品资料PPT课件
如“精神一般” ；渗液较多；几个月前
• 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等
达州职业技术学院
护理教研室
• 完整
–各种文件记录不得丢失、缺页 –眉栏、页码、日期、时间填写完整 – 记录应连续，每项记录后签全名 – 下列情况必须记录并报告
达州职业技术学院
护理教研室
•完整
应以“ R ”表示
达州职业技术学院
护理教研室
(四）底栏
• 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位
达州职业技术学院
护理教研室
(四）底栏
1．大便次数
• 每24h记录一次 • 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大
达州职业技术学院
护理教研室
四、排列
（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排
列顺序
达州职业技术学院
护理教研室
住院期间病历排列顺序
1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录
（包括手术、分娩）
6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历
–物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连
–体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测 试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”
达州职业技术学院
护理教研室
T、P、R曲线
每小格为2次/分 –相邻脉搏以红线相连 –脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划
“ο”，表示为 “ • ” –脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用
红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 –使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
• 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等
达州职业技术学院
护理教研室
• 完整
–各种文件记录不得丢失、缺页 –眉栏、页码、日期、时间填写完整 – 记录应连续，每项记录后签全名 – 下列情况必须记录并报告
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护理教研室
•完整
应以“ R ”表示
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护理教研室
(四）底栏
• 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位
达州职业技术学院
护理教研室
(四）底栏
1．大便次数
• 每24h记录一次 • 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大
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护理教研室
四、排列
（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排
列顺序
达州职业技术学院
护理教研室
住院期间病历排列顺序
1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录
（包括手术、分娩）
6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历
–物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连
–体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测 试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”
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T、P、R曲线
每小格为2次/分 –相邻脉搏以红线相连 –脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划
“ο”，表示为 “ • ” –脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用
红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 –使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
医疗和护理文件记录课件
请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些 病案管理原则？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第二节 医疗护理文件书写
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
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二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
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（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第二节 医疗护理文件书写
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
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重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗与护理文件记录精品PPT课件
不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏 内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢 笔签全名。
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
医疗和护理文件记录PPT课件
先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
第五章-医疗护理文件记录PPT课件
姓名 柯莲 科别 内科 床号 18 住院号 20100796
记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给 予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。
四、病室报告
交班顺序： 先出后入
书写内容（交班内容）
1．出院、转出、死亡患者 2．新入院或转入的患者 3．危重患者 4．手术后患者 5．准备手术 6．产妇 7．老年、小儿和生活不能自理的患者 8．病情突然有变化的患者
二、医嘱单
概念：
医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令， 包括为患者制定的各种检查、治疗、护理等具体 措施
由医护人员共同执行 也是护士执行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、 姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、 体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各 种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
三、管理要求
一、记录的意义
沟通信息
提供资料评价依据
提供患者信息资料
意义
提供教学与科研资料
提供法律依据
二、 记录的原则
清晰 简要
及时
记录 原则
完整
准确 客观
三、管理要求 （一）保管要求
种医疗与护理文件应按规定放置 禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 持各种医护文件的清洁、完整 经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅
1. 住院病历首页 2. 住院证（死亡者加死亡报告单） 3. 出院记录或死亡记录 4. 入院病历及入院记录 5. 病史及体格检查 6. 病程记录 7. 会诊记录 8. 各项检验和检查报告单 9. 护理病历 10. 医嘱单（按时间先后顺序排） 11. 体温单（按时间先后顺序排） 门诊病历交还患者或家属保管。
记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给 予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。
四、病室报告
交班顺序： 先出后入
书写内容（交班内容）
1．出院、转出、死亡患者 2．新入院或转入的患者 3．危重患者 4．手术后患者 5．准备手术 6．产妇 7．老年、小儿和生活不能自理的患者 8．病情突然有变化的患者
二、医嘱单
概念：
医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令， 包括为患者制定的各种检查、治疗、护理等具体 措施
由医护人员共同执行 也是护士执行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、 姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、 体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各 种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
三、管理要求
一、记录的意义
沟通信息
提供资料评价依据
提供患者信息资料
意义
提供教学与科研资料
提供法律依据
二、 记录的原则
清晰 简要
及时
记录 原则
完整
准确 客观
三、管理要求 （一）保管要求
种医疗与护理文件应按规定放置 禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 持各种医护文件的清洁、完整 经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅
1. 住院病历首页 2. 住院证（死亡者加死亡报告单） 3. 出院记录或死亡记录 4. 入院病历及入院记录 5. 病史及体格检查 6. 病程记录 7. 会诊记录 8. 各项检验和检查报告单 9. 护理病历 10. 医嘱单（按时间先后顺序排） 11. 体温单（按时间先后顺序排） 门诊病历交还患者或家属保管。
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第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。
2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。
3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防 止污染、破损、拆散和丢失。
4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗 与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
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住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
复习
❖ 不属脑死亡标准的是( )
A心跳呼吸停止
B对刺激无感受性及反应性
C无运动、无呼吸
D无反射 E 脑电波平坦
(A)
❖ 死亡分 ， ， 三期
濒死期；临床死亡期；生物学死亡期
❖ 临终患者的心理反应？
鼻孔
否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期
耳孔
❖ 死者家属的心理反应？
口腔 阴道
震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀
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第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同 意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。
6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机 构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申 请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
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第二节 医疗护理文件书写
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学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
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三测单的绘制
用途 用于记录患者的
体温、脉搏、呼 吸及其他情况。
内容结构
眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
医师 签名
护士 核对 签名 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号 30
病重 流质 青霉素 80万 im q6h 测BP、pq6h
青霉素80万 05-04
im
9:00
q6刘h凤
转抄后在医嘱单
上签全名
降温前的温度相连，下一次
体 体温应与降温前的温度相连。
温
的
1℃
绘
制
19
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三测单绘制
④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下相应时
间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。
体 温 的 绘 制
不
升
20
最新 PPT
4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量， 无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文 字母“v”，（verified，核实）以示核实过。
4
最新 PPT
什么是医疗文件？
护是理指病文人件在是门护诊理、人急诊员就根诊据时医和嘱住和院期病间情的，
各种对检患查者、住治院疗与期观间察护的理真过实程、扼的要客的观文记字录记。录，
也称病历（包括门诊病历和住院病历）
包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多
由病人自己保存。
如 哌替啶 50mg im q6h prn
临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时 起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
如 哌替啶 50mg im s.o.s
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❖特殊医嘱：写在临时医嘱单上。
❖ 1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h×5。
❖ 2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd×3d。
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长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注
明停止时间后医嘱长失期效医。嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
病重
流质
医师 签名
护士 核对 签名 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
05-04 9:00 刘凤
青霉素 80万 im q6h 测BP、p q6h
维生素E 0.1 tid 维生素B1 10mg tid
刘凤 李丽 马兰
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临般时只医执嘱行有一效次时。间临在时24h医内嘱，应单在短时间内执行，一
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品 0.5mg im st
5)遇拒试、外出时，在40 - 42℃横线之间用红笔写拒试、 外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。
6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次 ”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的
体温记录在护理记录单上。
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三测单绘制
②④ 脉脉搏搏以短红绌圆时点，绘以画“，相”邻表脉示搏心用率红，线“相连” 表③示脉体温搏与,两脉者搏①重之叠间每用小红格色为直2次线/填mi满n
住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和
各种证明文件等。
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第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据
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医疗与护理文件的书写要求
及 时 准 完 简 起始
确 整 要 = 日期ຫໍສະໝຸດ 时间医 ❖士日 因应疗记晰不期 抢在护录，得医用 救抢理内表涂嘱公 病记救容达改内神逐 ❖不历人必 准 、6录容志填保h页得须确剪年，必内管写清、丢真。贴，未须记点缩避据实按，完完逐失楚时能及写录突免实医签、要或整整项，师名，间及时，内出笼补明求滥填不用时双，采容。统确分用记护签写得士名北书，别简更用应使、，侧，拆书用化京写不国尽用含并童核签瞳不散写红字时记对名能家量医糊加邓孔工 、 。留、间 录漏法简学不以日莉整蓝空 外期， 时记定洁 术 清莹说，钢停白 借，2止。的、 语 或字笔明时4， 、间当迹书h计流 和 过制签 损清写班量畅 公医 签记全 坏师 名护单、 认录名 。位重 的护 签士 名，
安定 10mg im sos
明晨抽血测k
血常规
大便常规 小便常规 心电图 X线胸片
住院号20070578
医师 护士 执行 执行者 签名 签名 时间 签名
刘凤 李丽
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备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时 备用医嘱两种。
长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录 七岁以下儿童只测T
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18
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课后练习
每个同学根据三测单绘制病案上病人 的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。
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技术22-2 医嘱单的处理方法
概念 内容 种类 处理
号 护 药 检的 书 的包根 是 也、 查理 物治 面 重括长 临 备据 护 是级 剂姓 、疗 嘱 要：期 时用患 士 操别 量名 治、 咐 依日医 医医者 执 作、 疗、 及检 据期嘱嘱 嘱病 行 前饮 用护 、查、情 治 后食法理医等时需疗查常生、、计间要等核卧各规和划、拟工的位种、护的床定作、 士依的据签名。
时，在口温 或腋
脉
“×”外以“ ”表
搏
示，在肛温“ ”内
的
画红点“ ”
绘 制
5格10 次/min
22
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三测单绘制
呼吸的绘制
18
22
R
R
20
18
R
记录患者自主呼吸的次数，用红色 数字记录，相邻两次上下错开，每
页首记呼吸从上开始写。
使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画 R 表示。
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三测单绘制
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三测单绘制
填写眉栏项目
每一页第一 天必须有年
月日
张立 心内
XX附属
住院住到哪 如在6天天中遇就有写新到的哪 月份或年度天开为始时止，
则应填写月、日或年、
5
2017-12-2月9、日。 687536
2017-12-29 30
1
2
31 2018-01-01 2
3
4
5
1
2
3
4
6
7
1/3 2/4
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医嘱处理原则
1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻 重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长 期医嘱。
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护士将长期长医嘱期栏医内嘱的医单嘱分别转抄至
各种执行单上(如服药单、注射单、治疗
姓名单陈敏、饮食病单区等内科)
床号 5床