第十六章 医疗和护理文件记录

4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术 上午写在前半格内，下午写在后半格内；
前血压写在前半格内， 前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内
4．体重：以kg计算填写 体重： kg计算填写 5．药物过敏 其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、 6．其他 ：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、 腹围等 7．页数：阿拉伯数字逐页填写 页数：
二、医嘱单
医嘱
医生根据病人病情的需要拟定的书面 嘱咐
（一）医嘱的内容
日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、 护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、 护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途 用药时间及频数）、 ）、各种治疗和检查以及医生签 径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签 名
三、保管
住院病历
包括：首页、医疗记录、护理记录、 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查 记录和各种证明文件等 保管分两种情况
1．住院期间病历
放于病区的病案柜中， 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携 出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失 病历应保持清洁、 防止污染、破损、
3、 长期备用医嘱
长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上， 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要 ）：有效时间在24h以上 时用， 时用，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁50mg 杜冷丁50mg im q6h p.r.n
4、 临时备用医嘱
临时备用医嘱（ 12h 内有效, 必要时用, 临时备用医嘱 （ s.o.s ） ： 12h 内有效 , 必要时用 , 过期未执行则失效 如：可待因0.03g 可待因0 03g p.o s.o.s
第一节
医疗与护理文件的 记录与管理
医疗与护理文件的 记录与管理
一、意义 书写原则（要求） 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列
一、意义
沟通信息 评估依据 提供教学和科研资料 法律依据 考核
是评价医疗质量和医务人员业务素质的依 据；是衡量医院科学管理水平高低的标志 之一
二、记录的原则
及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护 理的时间 有书写错误时， 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上 面签名
2．出院和死亡后的病历
整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管
四、排列
（一）住院期间病历排列顺序 出院（转院、死亡） （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序
住院期间病历排列顺序
体温单（倒排） 1. 体温单（倒排） 医嘱单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录 包括手术、分娩） （包括手术、分娩） 6. 7. 8. 9. 10 会诊记录 各种检查报告 护理记录单 住院病历首页 .门诊病历
记录时经常出现的问题
护士坐在办公室， 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、 描述不准确、未量化 渗液较多； 如“精神一般” ；渗液较多；几个月前 精神一般” 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 病人夜间病情无特殊” 病人生命体征正常” 等
完整
各种文件记录不得丢失、 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 记录应连续， 下列情况必须记录并报告
（ 3）长期医嘱
停止医嘱（ 停止流质饮食）应先注销饮食单， 停止医嘱 （ 如： 停止流质饮食） 应先注销饮食单， 在医 嘱前面划红钩“ 嘱前面划红钩“√” 然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间 并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“ 并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“√”
T、P、R曲线
脉搏曲线
符号： 表示、 符号：以“ • ”表示、每小格为2次/分 表示 每小格为2 相邻脉搏以红线 红线相连 相邻脉搏以红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划 “ο”，表示为 “ • ” ， 脉搏短绌时，心率以“ 表示， 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红 表示 相邻心率用红 相连，在脉搏与心率之间用红斜线 红斜线填满 线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
（二）40～42℃之间
红钢笔在相应的时间栏内 纵行填写：入院、出院、手术、 在相应的时间栏内， 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、 分娩、转入、死亡的时间 如：入院于二十三时三十分 手术于十一时
（三）T、P、R曲线绘制
见体温单
T、P、R曲线
体温曲线 符号：口温为“ ，腋温为“ ，肛温为“ 符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35 35每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35蓝线相连 42℃之间 相邻体温以蓝线 之间， 42℃之间，相邻体温以蓝线相连 体温不升， 35℃线处划一 线处划一“ ， 体温不升，于35℃线处划一“•”，并在蓝点处向下划箭 长度不超过两小格， 头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 物理降温半小时后测量的体温以“ 表示 表示， 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降 温前温度的同一纵格内，并用-------与降温前温度相连 温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时， 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测 蓝笔写一 无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“ 试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”
第十六章
医疗与护理文件记录
医疗与护理文件
又称“病历” 又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的 病案” 发生、发展和转归的全过程， 发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治 疗有重要的价值
医疗与护理文件
其中有一部分内容由护士负责书写， 其中有一部分内容由护士负责书写，它是 护理人员观察病情、 护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字 记载，是档案资料的重要组成部分， 记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法 律效力
（ 2）临时备用医嘱（s.o.s）
不需要时， 不需要时，暂不处理 若使用，按临时医嘱处理 若使用， 若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用” 12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用” 未用则在该医嘱本上用红笔写
（ 3）长期医嘱
先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上； 先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄 写后在医嘱前面划红 “√”，表示已处理 将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内 抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“ ” 抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“√”
简明
重点突出、 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写
清晰
按要求分别使用红、 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、 字体清楚、端正、不出格、不跨行、 不涂改、不剪贴、 不涂改、不剪贴、不滥用简化字
三、保管
门诊病历
门诊病历包括首页、 门诊病历包括首页 、 副页和各种检查报告单等可由 医院保管或由患者自己保管
（一）眉栏项目
1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和 蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、 填写姓名 住院号 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、 填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、 日 ， 其余6 天 只写日， 如在6 天内遇到新的年份或月 其余 6 只写日 ， 如在 6 份开始，则应填写年、月、日或月、日 份开始，则应填写年、 日或月、
1．大便次数
每24h记录一次 24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“ ， 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大 便一次记“ 便一次记“1” 大便失禁符号以“ 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“ 表示 灌肠符号以“E”表示
2．尿量：前一日24h的总量 前一日24h 24
导尿： 表示; 2500/C 表示：24h内留置尿量共 2500/C”表示 内留置尿量共2500ml 导尿：以“C”表示; “2500/C 表示：24h内留置尿量共2500ml 表示 前一日24 24h 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。 分子为出量、分母为入量。如1800/2000
1、使用医嘱本
医嘱处理一般原则： 医嘱处理一般原则：
先临时， 先临时，后长期 先执行，后转抄 先执行， 临时医嘱处理后打“ 临时医嘱处理后打“铅来自百度文库” 长期医嘱处理后打“ 长期医嘱处理后打“红√” 转抄医嘱打“ 转抄医嘱打“蓝√”
（1）临时医嘱
执行后用铅笔在医嘱前面划钩“ ” 执行后用铅笔在医嘱前面划钩“√”，执行者注明执行 时间、 时间、签名 将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内， 将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内 ， 并注明执行日期 和时间 抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“ ” 抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“√”
•完整 完整
经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、 护理、 护理、药物及其原因 提供治疗护理后， 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的 症状、 症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、 病人外出的时间、地点及返院时间
T、P、R曲线
呼吸曲线
符号： 符号：以“
•
”或“o”表示 或 表示
每小格为2次／分 每小格为2 相邻的呼吸用蓝线 蓝线相连 相邻的呼吸用蓝线相连 如为重危病人使用呼吸机（ 如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸 应以“ 应以“ R ”表示 表示
(四）底栏
一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字， 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 蓝钢笔记录阿拉伯数字
出院病历排列顺序
1. 2. 3. 4. 5. 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 6. 7. 8. 9. 各种检查报告单 护理记录单 医嘱单（顺排） 医嘱单（顺排） 体温单（顺排） 体温单（顺排）
第二节 医疗与护理文件的书写
一、体温单
不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及 其它情况，如液体出入量、大便、 其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间 等 为便于查看， 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面
（一）眉栏项目
住院日数” 3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 住院日数 从入院第一天开始写， 红钢笔填写 手术（分娩）后日数” 以手术（ 填写“ 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分 次日为第一日， 依次填写至十四天为止。 娩 ） 次日为第一日 ， 依次填写至十四天为止 。 若在 十四天内进行第二次手术， 十四天内进行第二次手术 ， 则将第一次手术日数后 划一斜线，再填写“ 划一斜线，再填写“Ⅱ”
（三）医嘱的处理
1、使用医嘱本：最复杂 使用医嘱本： 医嘱本
医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转 医生把医嘱写在医嘱本上， 抄到医嘱单及执行单上
1、使用医嘱本
医嘱处理示意图： 医嘱处理示意图：
医生开医嘱→医嘱本 主班 医生开医嘱 医嘱本→主班护士 医嘱本 主班护士 处理→服药单、注射单、饮食单、 处理 服药单、注射单、饮食单、 服药单 输液卡→各组护士执行 输液卡 各组护士执行 转抄→长期或临时医嘱单 转抄 长期或临时医嘱单
（二）医嘱的种类
长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱
1、长期医嘱
有效时间在24h以上，医生写医嘱时起， 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止 24h以上 如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g 80万 青霉素 80万u po im Tid Bid
2、 临时医嘱
有效时间在24h以内，应在短时间内执行， 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行 24h以内 一次， 一次，有的限定执行时间 如：心痛定10mg 舌下含服 心痛定10mg 肥皂水灌肠 at 8Pm st