级妇幼保健院评审标准 护理部分 任务分解与支撑材料

护理部
Cl ①护士条例
②护理核心制度
③同工同酬和护士绩效考核制度等
C2 护士准入制度
【B】符合“C”，并
相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
人力资源部 护理部 财务科
B ①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单
②护理督查记录③随访护士
【A】符合“B”，并
2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。
护理部
C1. ①护理二级质量控制网
C2. ①护理质量管理制度
②护理年度工作计划（与共享）
【B】符合“C”，并
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录
【B】符合“C”，并
1.病房护士总数与实际开放床位比大于:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加；平均住院日小于10天）。
2.基于护理工作量配置护士。
护理部
人事资源处
临床各科室
Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
护理部
A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例
护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
有护理单元护士人力配置的依据和原则，
合理调配护士人力，满足临床工作需要。
【C】
1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。
3.护理部负责全院护理工作的质量管理。
护理部
C1.医院护理组织架构图；
C2.护理部培训计划与实施（培训部）；
C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。
【B】符合“C”，并
护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。
护理部
B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
【A】符合“B”，并
C3 各岗位准入制度
C4 现场考核相关人员资质与履职要求
【B】符合“C”，并
有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。
临床各科室1
护理部2
Bl ①护理岗位职责和工作标准
②各护理岗位人员信息表
B2 绩效考核方案，考核记录
【A】符合“B”，并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。
护理部
人力资源部
C1中相关科室
C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）
C2 护理岗位说明书（对应实例）
C3 ①医院聘任文件
②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法
C3 三基考试及晨会中考核记录
【B】符合“C”，并
1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
【C】
1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。
护理部
C1 专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明
C2 相关师资资料、设备设施
3.护士每年离职率≤10%。
护理部人事资源处临床各科室
Bl ①绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录；②访谈护理人员
B2 绩效考核记录、工资发放名册
B3 护理人员离职登记簿
【A】符合“B”，并
1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
2.护士每年离职率≤5%
护理部人事资源处临床各科室
2. 护理人员在职继续教育方案；
3.财务科报表，实地查看。
【B】符合“C”，并
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
护理部
财务科2
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。
2.年度预算报告。
落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部1、3
临床各科室1、2
C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册
B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
B3 ①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录
【A】符合“B”，并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
护理部
人事资源处
A 护理人员调配记录
对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
【A】符合“B”，并
1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
2.每位护士平均负责病人数≤6人。
护理部
临床各科室
A1 督导改进记录
A2 同B
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【C】
1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：
2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
临床各科室1
护理部2
Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案，并有具体措施
B2 院级质控检查记录
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
护理部临床各科室
A ①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录
B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）
【A】符合“B”，并
对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。
护理部
A 《护理信息》
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。
护理部
人事资源处
临床各科室
Cl 护理人员绩效考核方案
C2 医院用工人员“五险一金”文件、制度（院办、财务）
C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表
C4 护士座谈会记录
【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。
2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。
护理部
A1.各层次护理管理岗位人员一览表
A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
【C】
1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
【C】
1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。
3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
护理部1
临床各科室2
C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准
C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）
C2 护士人力调配方案或措施
C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认
C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数
【B】符合“C”，并
每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部
临床各科室
B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
临床各科室2
Cl
①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录
C2 现场查看、提问、记录
【B】符合“C”，并
1.科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
护理部
临床各科室
B1 ①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表
B2 同C2
【A】符合“B”，并
护士由护理部门统一调配，效果良好。
护理部
A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价
建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。