住院病历质量控制

住院病历质量控制

一、目的

住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。因此，要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》的要求进行书写，住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围

临床各科室出院病历和在院病人架上病历运行病历及门诊病历。

三、质控程序

1、基础环节质量控制由科室质控小组和运行病历进行经常性检查。

2、环节质量控制。每月由院医疗质量管理委员会到科室架上病历进行抽查。对发现的问题及时向科室质控小组反馈，重大问题提交院质控会研究处理。科室质控小组要随时对架上病历进行有效监控。

3、终末质量控制，由档案、病案信息科每月按各科室出院病人数10%的比例提交院病历质量管理委员会专家组，由专家对各项内容量化评分、评级。检查情况每月向院质控会反馈。

四、考核重点

1、病历书写基本规范；

2、体现医疗质量核心制度的内容；

3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容；

4、新技术、新项目的申报、审报情况。

五、考核标准

1、病历质量评分采取百分制。大于或等于90分为甲级；小于90分或大于等于75分为乙级；小于75分以下为丙级病历；

2、住院病历各项内容的考核标准评见（住院病历考核评分标准）；

3、住院病历重大缺陷的判断（存在以下缺陷之一者为乙级病历）。

（1）首页医疗信息未填写。

（2）传染病漏报。

（3）首页缺科主任签字。

（4）缺诊疗计划或无主治医师以上人员签名确认。

（5）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据，鉴别诊断。

（6）危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

（7）缺手术记录或麻醉记录。

（8）缺由主治医师或主治医师以上的医师签名确认的手术方案（9）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认或未向有关部门申报审批。

（10）缺由主治医师及主治医师以上职称的人员签名确认的诊疗方案。

（11）滥用抗菌药物。

（12）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（13）缺出院记录或死亡记录。

（14）缺有创检查（治疗）的手术同意书或手术同意书缺患者或近亲属签字。

（15）缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。

（16）占位性疾病经手术治疗并取活检者缺病例检查报告单。

（17）缺整页病例致病历不完整。

（18）关键处有涂改或一页涂改三处以上。

（19）临摹他人或代替他人签名。

（20）终末病历缺入、出院记录或死亡记录（实习医师代写视为缺）或存在上述三项缺陷为丙级病历。

4、无单项否决病历按照考核标准进行质量评分

六、病历质量信息处理

1、科室质控小组要按月总结病历质量检查的情况并报医务科。

2、档案、病案管理科每月向院质控会提交病历质量总体情况报告。院质控会计对存在的问题拟定整改措施，责成相关科室限期整改，并对出现乙及病历或丙级病历的科室实行处罚；

3、对当月乙级病案率超过10%的科室实施处罚并限期整改，整改措施交医务科。由院病历质量管理委员会重点督察。