青阳县新型城乡合作医疗统筹补偿方案(2012版)

九华山风景区2012年度城乡居民

基本医疗统筹补偿方案

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（皖卫农〔2011〕44号）文件精神，结合风景区实际，制定本方案：

一、指导思想

以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）文件精神，根据2012年筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合风景区2011年制度运行实际情况，科学合理使用基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与城乡经济社会发展水平和城乡居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民基本医疗制度，让参保病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参保居民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参保居民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

只能用于参保居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购

买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入报销范围。当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、一般诊疗费支付基金。参保人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付管理，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。

四、实施范围

凡具有风景区户籍的未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，以户为单位自愿参保，鼓励家长提前为参保年度出生的孩子办理参保登记缴费手续。

五、筹资标准

参保居民个人缴费50元，中央、省级、本级财政配套240元。

六、补偿模式

采取住院统筹补偿和门诊统筹补偿相结合的补偿模式。

七、定点医疗机构分类及起付线的设定

（一）定点医疗机构分类。Ⅰ类：乡镇卫生院。Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构、市辖区的区直医疗机构及在乡镇执业的未实行药品零差率、不承担公共卫生服务职能的医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

（二）起付线的设定。起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%。其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元，则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。

八、补偿办法

（一）补偿范围

1、住院和门诊医疗费用。包括：《安徽省医疗服务价格》中综合医疗

服务类一般医疗服务中床位费、一般检查治疗费用；医技诊疗类限制外的费用；临床诊疗类限制外的费用；中医及民族医诊疗类限制外的项目费用；住院期间使用的基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》中的西药部分、中成药部分、中药饮片部分限制外的药品费用，国家基本药物目录范围内的药品费用。

2、慢性病医疗费用包括常见慢性病医疗费用和特殊慢性病医疗费用。2012年常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、慢性胰腺炎。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

取得慢性病补偿资格的参保居民慢性病门诊医疗费用按慢性病规定审核补偿，同时有普通门诊医疗费用按普通门诊规定审核补偿。

3、住院分娩费用。住院分娩费用实行定额补偿。

（二）不予补偿范围

1、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》内的项目费用，《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。

2、工伤、交通事故、计划生育手术、性病、打架斗殴、自残、自杀、