青阳县新型城乡合作医疗统筹补偿方案(2012版)

九华山风景区2012年度城乡居民基本医疗统筹补偿方案根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（皖卫农〔2011〕44号）文件精神，结合风景区实际，制定本方案：一、指导思想以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）文件精神，根据2012年筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合风景区2011年制度运行实际情况，科学合理使用基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与城乡经济社会发展水平和城乡居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民基本医疗制度，让参保病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则（一）着力引导参保居民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参保居民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途只能用于参保居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。

应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从基金中支付。

医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入报销范围。

当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。

当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。

原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、一般诊疗费支付基金。

参保人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，基金支付统一确定为每人次5元。

一般诊疗费支付基金实行总额预付管理，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。

四、实施范围凡具有风景区户籍的未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，以户为单位自愿参保，鼓励家长提前为参保年度出生的孩子办理参保登记缴费手续。

五、筹资标准参保居民个人缴费50元，中央、省级、本级财政配套240元。

六、补偿模式采取住院统筹补偿和门诊统筹补偿相结合的补偿模式。

七、定点医疗机构分类及起付线的设定（一）定点医疗机构分类。

Ⅰ类：乡镇卫生院。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构、市辖区的区直医疗机构及在乡镇执业的未实行药品零差率、不承担公共卫生服务职能的医疗机构。

2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

（二）起付线的设定。

起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。

不同的医疗机构实行不同的起付线。

计算公式如下：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%。

其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。

如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元，则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。

Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。

八、补偿办法（一）补偿范围1、住院和门诊医疗费用。

包括：《安徽省医疗服务价格》中综合医疗服务类一般医疗服务中床位费、一般检查治疗费用；医技诊疗类限制外的费用；临床诊疗类限制外的费用；中医及民族医诊疗类限制外的项目费用；住院期间使用的基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》中的西药部分、中成药部分、中药饮片部分限制外的药品费用，国家基本药物目录范围内的药品费用。

2、慢性病医疗费用包括常见慢性病医疗费用和特殊慢性病医疗费用。

2012年常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、慢性胰腺炎。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

取得慢性病补偿资格的参保居民慢性病门诊医疗费用按慢性病规定审核补偿，同时有普通门诊医疗费用按普通门诊规定审核补偿。

3、住院分娩费用。

住院分娩费用实行定额补偿。

（二）不予补偿范围1、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》内的项目费用，《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。

2、工伤、交通事故、计划生育手术、性病、打架斗殴、自残、自杀、犯罪行为、酒精中毒、酒后闹事、第三方承担责任的意外损伤所致医疗费用。

对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），基金不予补偿。

3、不接受预防接种所致相对疾病的医疗费用。

4、医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等发生的医疗费用。

医疗纠纷争议医疗机构发生赔偿或补偿患者的医疗费用。

5、《安徽省医疗服务价格》综合医疗服务类一般医疗服务项目中除床位费之外的费用、社区卫生服务及预防保健项目费用；单次（项）特殊检查（治疗）费用80%以外的费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料80%以外的、进口材料60%以外的费用；省农合办规定的不可报销材料。

临床诊疗类临床各系统诊疗项目中非精神病人精神心理卫生和美容、正畸、验光配镜、义齿、义眼、义颌、义耳、义鼻的检查治疗费用，手术治疗项目中美容、正畸、整形、变性、口腔种植手术及材料费用，手术治疗项目中手术、麻醉延时和加收费用，物理治疗与康复项目中除牵引之外的费用。

6、超出《安徽省医疗服务价格》收费标准外的费用。

7、在药品经营单位自行购买的药品。

8、就医交通、陪伴、伙食、洗理费用。

9、出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

10、参保之前发生的医疗费用。

（三）补偿时间参保居民足额交纳参保费用后，凭年度有效期内的《就诊卡》到定点医疗机构就医，按规定享受相应的医疗费用补偿；2012年参保居民从2012年1月1日起至2012年12月31日止所发生的医疗费用享受补偿。

2012年度省外就医发生的医药费用补偿截止日期是2013年3月31日。

（四）补偿标准㈠门诊补偿：门诊补偿分为普通门诊补偿和慢性病门诊补偿。

普通门诊以户为单位直接按50%的比例补偿，每户年补偿限额以人均50元的标准核定。

设定每日门诊补偿次数限额和次补偿限额，每日门诊补偿次数限额为2次/天，次补偿限额为20元/次（含一般诊疗费补偿额）。

常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》和《九华山风景区新型农村合作医疗慢性病管理暂行办法》执行。

常见慢性病门诊分病种设定最高补偿限额（另行规定）。

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%。

特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。

同时参照住院补偿和慢性病门诊补偿的慢性病最高补偿限额累加不得超过30万元。

㈡住院补偿。

⑴住院补偿设起付线（数据如下）：全年多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

对重点优抚对象、五保户、低保对象等特殊群体不设起付线。

⑵住院费用补偿比例：⑶住院补偿的说明：1、参保患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。

第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。

第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。

补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到50%，按“保底补偿”有关规定执行。

2、住院保底补偿。

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于Y%，则按住院总费用×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。

对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：注：实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。

3、意外伤害住院补偿（需公示、不实行即时结报）。

⑴申请外伤住院补偿均须提供其《就诊卡》、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《外伤住院申请补偿登记表》，供经办机构调查备用。

⑵经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实，排除责任外伤。

⑶对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），不予补偿。

⑷对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。

⑸因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。