ICU谵妄的护理 PPT
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icu谵妄及abcde集束化预防方案 ppt课件
11which can be divided into baseline (predisposing) and hospital-related (precipitating) factors
内容
谵妄的流行病学 谵妄概念、主要特征和分类 谵妄的目前关注情况 谵妄的危害 谵妄的风险因素 谵妄评估及诊断 谵妄的预防 谵妄预防的集束化方案--ABCDE方案 谵妄治疗
谵妄分类--运动亚型
2.The terminology according to motor subtypes includes
a) hyperactive delirium (in which there is an increase in the psychomotor activity and agitation, with attempts to remove invasive devices);
谵妄的主要特征
(3) disturbance that develops over a short period of time (hours to days) and tends to fluctuate during the course of the day;
(4) evidence of an etiologic factor (ie, delirium due to general medical condition, substance-induced delirium, delirium due to multiple causes, or delirium not otherwise specified)
谵妄分类--发病时间
The classification of delirium can be subdivided by course over time and motor subtypes.
内容
谵妄的流行病学 谵妄概念、主要特征和分类 谵妄的目前关注情况 谵妄的危害 谵妄的风险因素 谵妄评估及诊断 谵妄的预防 谵妄预防的集束化方案--ABCDE方案 谵妄治疗
谵妄分类--运动亚型
2.The terminology according to motor subtypes includes
a) hyperactive delirium (in which there is an increase in the psychomotor activity and agitation, with attempts to remove invasive devices);
谵妄的主要特征
(3) disturbance that develops over a short period of time (hours to days) and tends to fluctuate during the course of the day;
(4) evidence of an etiologic factor (ie, delirium due to general medical condition, substance-induced delirium, delirium due to multiple causes, or delirium not otherwise specified)
谵妄分类--发病时间
The classification of delirium can be subdivided by course over time and motor subtypes.
ICU谵妄的监测与护理 ppt课件
0.91,同样可使用GCS 得分判断谵妄亚型@
ppt课件
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RASS镇静程度评估单￥
+4 有攻击性 +3 非常躁动 +2 躁动焦虑 +1 不安焦虑
0 清醒平静 -1 昏昏欲睡
-2 轻度镇静
-3 中度镇静
-4 重度镇静
-5 昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等 身体激烈移动，无法配合呼吸器 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 清醒，自然状态 没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒
谵妄的表现者占20.18％，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75％ 知晓ICU 谵妄的分型占2.63％，知晓诊断ICU 谵妄要满足的条 件者占54.39％，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占8.72％， 说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足
ppt课件
9
ICU 谵妄发生机制
根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低 脑代谢活 动有关物质（乙酰胆碱↓ ）的供给、摄取和利用
7
漏诊 reason • 1)认知——医护人员认为 患者出现的神经精神症
状是正常的、合理的； • 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； • 3) 认知状态改变呈波动性； • 4）护患互动和接触时间少； • 5) 缺乏可靠的客观评估工具
ppt课件
8
ICU谵妄认知
• 24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象
②机械通气、腹部手术和胸部手术；
③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵
妄发生的风险增加6.86 倍
ppt课件
22
ICU 谵妄危险因素
• 环境因素： ①患者的不良心理反应；
密切
②严重的睡眠剥夺问题；
关系
ppt课件
19
RASS镇静程度评估单￥
+4 有攻击性 +3 非常躁动 +2 躁动焦虑 +1 不安焦虑
0 清醒平静 -1 昏昏欲睡
-2 轻度镇静
-3 中度镇静
-4 重度镇静
-5 昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等 身体激烈移动，无法配合呼吸器 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 清醒，自然状态 没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒
谵妄的表现者占20.18％，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75％ 知晓ICU 谵妄的分型占2.63％，知晓诊断ICU 谵妄要满足的条 件者占54.39％，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占8.72％， 说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足
ppt课件
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ICU 谵妄发生机制
根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低 脑代谢活 动有关物质（乙酰胆碱↓ ）的供给、摄取和利用
7
漏诊 reason • 1)认知——医护人员认为 患者出现的神经精神症
状是正常的、合理的； • 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； • 3) 认知状态改变呈波动性； • 4）护患互动和接触时间少； • 5) 缺乏可靠的客观评估工具
ppt课件
8
ICU谵妄认知
• 24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象
②机械通气、腹部手术和胸部手术；
③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵
妄发生的风险增加6.86 倍
ppt课件
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ICU 谵妄危险因素
• 环境因素： ①患者的不良心理反应；
密切
②严重的睡眠剥夺问题；
关系
谵妄的识别与处理PPT课件
长期随访计划和意义
长期随访计划
建立患者随访档案，定期电话随访或安排患者返院复查，了解患者的康复情况 和生活质量；针对患者的具体情况，提供个性化的康复指导和建议。
长期随访的意义
通过长期随访，可以及时发现并处理患者的复发或加重情况，降低再次入院的 风险；同时可以根据患者的康复情况和生活质量，调整治疗方案和康复计划， 提高治疗效果和患者满意度。
谵妄的识别与处理
汇报人：xxx 2024-03-03
目录
• 谵妄概述 • 谵妄的识别方法 • 谵妄的处理原则 • 特殊人群谵妄的识别与处理 • 并发症预防与康复期管理 • 总结与展望
01
谵妄概述
定义与发病机制
定义
谵妄是一种急性的、波动性的精 神状态改变，主要表现为注意力 障碍和意识障碍。
发病机制
药物治疗选择及注意事项
药物治疗选择
根据患者病情和医生建议使用镇静剂、 抗精神病药等药物，以控制谵妄症状。
VS
注意事项
遵循药物使用原则，注意药物剂量、给药 途径和用药时间等，避免药物滥用和不良 反应。
非药物治疗方法探讨
心理干预
采用认知行为疗法、支持性心理 治疗等心理干预措施，帮助患者 缓解焦虑、抑郁等情绪问题，改
谵妄的发病机制复杂，可能涉及 神经递质异常、炎症反应、氧化 应激等多个方面。
流行病学特点
发病率
谵妄在老年人群中发病率较高，尤其 在术后、重症监护室（ICU）等环境 中更为常见。
危险因素
年龄、认知障碍、慢性疾病、手术、 药物使用等都是谵妄发生的危险因素 。
临床表现及分型
临床表现
谵妄的核心症状包括注意力障碍、意识障碍、感知障碍等，患者可能出现幻觉 、妄想、语言混乱等表现。
ICU病人的谵妄(PPT课件)
0或1分
5. 精神运动性激越或者阻滞
0或1分
6. 不恰当的语言和情绪
0或1分
7. 睡眠-觉醒周期失调
8. 症状波动
ICU病人的谵妄
0或1分
0或1分 9
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• ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）
(The Confusion Assessment Method for the ICU）
1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者
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ICU病人的谵妄
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ICU病人的谵妄
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A组
10个图片
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ICU病人的谵妄
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4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 ICU病人的谵妄
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第二步 （病人合作）
•注意力不集中（①听觉测试 ②视觉测试）
① 听觉测试：“当我说1（或A）时握我手 ”
SAVEAHAART （懂英语）字母 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6 （中国） 数字 计握手的错误次数（>2 阳性）
或者反复波动
and
2. 注意力不集中
4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 ICU病人的谵妄
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谵妄评估流程
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第六节 ICU患者的谵妄ppt课件
《ABCDE集束化措施》
具体包括 ： A ：唤醒，呼吸机辅助通气患者的唤醒试验； B：呼吸，自主呼吸试验 ； C：协作，在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意 识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸 试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少 剂量 ； D ：谵妄评估，包括治疗及预防措施； E：重症患者早期活动及步行 早期活动包括物理 锻炼和职业治疗。
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（二）谵妄的药物预防与护理 奥氮平：是一种非经典抗精神分裂药物，可能
会降低成人ICU患者谵妄持续时间。但是奥氮平可 引起患者嗜睡，一过性转氨酶升高、头晕、便秘及 椎体外系反应，
右旋美托咪啶：可减少谵妄的持续时间。但是
右旋美托咪啶可能引起低血压，心博迟缓和房颤，， 应严密监测患者生命体征。
三、危重症患者谵妄的预防与护理
1.加强监测 2.改善认知功能 3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 5. 减轻疼痛，合运用暗示疗法、音乐疗法， 交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
（一）、谵妄的非药物干预与护理
1.加强监测 加强监测并纠正各种诱发谵妄的 因素，严密观察镇静药物的使用 情况及药物副作用的发生情况。
谵妄的判断
Ramsay镇静评分（RS）
意识水平
Riker镇静-躁动评分（SAS） Richmond躁动-镇静评分 （RASS）
是否存在谵妄
ICU意识模糊 评估法（CAMICU）
重症监护谵妄 筛查量表 （ICDSC）
重症监护谵妄筛查评判标准
1. 8个项目
2.每项存在与否评1分或0分
3.总分≥4分存在谵妄
No Image
（一）、谵妄的非药物干预与护理
5. 减轻疼痛，运用暗示疗法、音乐疗法 、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法 对于接受机械通气的成年ICU患者，建 议镇静治疗前优先进行镇痛
谵妄PPTppt(共20张PPT)
（抑郁型） 以上两类症状在同一病人身上
给予充足的热量和营养供应
对外部刺激反应性减退
给予充足的热量和营养供应
无目的地、重复的精神运动兴奋
混合型
以上两类症状在同一病人身上
分阶段或交替出现
诊断
➢ 步骤 1. 病史特点——急性起病，短暂而波动的病程 2. 症状特点——广泛认知障碍，症状具有昼轻夜重的特点 3. 辅助检查
病史特点——急性起病，短暂而波动的病程
美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-V）被认为是金标准（高专业水准，费时费力）
思维紊乱/意识水平变化
实质：一种急性脑功能障碍的临床综合征
老年期谵妄
概念 60岁以上由脑部病变、躯体疾病、中毒或精神创 伤等所致的急性脑功能障碍
临床特点及后果 间歇或持续出现的意识模糊伴幻觉妄想 或显著的兴奋躁动 若不及时处理可导致衰竭而死亡。
✓ 适当约束 ✓ 保持环境安静，↓声光刺激 ✓ 帮助佩戴眼镜或助听器 ✓ 积极纠正贫血、低氧血症等 ✓ 防止术中术后感染 ✓ 围手术期加强心理护理
谢谢
3.意识障碍 Add Your Text in here 4.睡眠-觉醒周期障碍——昼轻夜重 5.情绪和行为障碍
临床分型
活动亢进型
间歇或持续出现的意识模糊伴幻觉妄想
警觉、活动增强、躁动不安、
无目的地、重复的精神运动兴奋 （兴奋型） ICU意识模糊评估法（ CAM-ICU ）（临床应用广泛）
若不及时处理可导致衰竭而死亡。
一旦确定谵妄的存在，进一步需要明确导致谵妄的原因！
诊断
鉴别诊断
评估
➢ 美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-V） 被认为是金标准（高专业水准，费时费力）
➢ ICU意识模糊评估法（ CAM-ICU ）（临床应用广泛）
《ICU患者的谵妄》PPT课件
h 2013，41(1):263-306
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重要性— 危害性大
发病率高
死亡率高 预后不良
ICU非机械通气 20%~50%
ICU机械通气
70%~87%
谵妄1天 ↑10%
功能恢复差 各种并发症
认知功能障碍 创伤性精神病
焦虑 睡眠障碍
抑郁
认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！
Ely E W ，Shintani A ，T ruman B ，et al ．Delirium as a predictor of mortality in
酸中毒 贫血 发热 感染 脓毒症 代谢紊乱（Na Ca BUN） 甲亢 甲减 高血糖 低血糖 严重疾病 外科手术 血流动学不稳 营养不良（白蛋白﹤30）
制动（导管 约束） 机械通气 睡眠剥夺 镇静药 镇痛药 抗胆碱药 抗组胺药 利尿药 类固醇
h
7
6
ICU谵妄发生的原因 疾病情况
h
8
ICU谵妄发生的原因 光线无变化
h
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CAM—ICU的国内应用进展
2012年Wang等通过对 CAM．ICU简体中文版在宣武医院冠 心病监护病房、创伤重症监护病房、外科重症监护病房 及呼吸科重症监护病房的应用得出结论，认为其无论是 对机械通气还是停止机械通气的患者及各类ICU患者的评 估都具有很好的信度和效度，可行性好。
Wang C，wu Y，Yue P，et a1．Delirium assessment using Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit in Chinese critically ill patients［J］．J Crit Care，2013，28(3)：223-229．
谵妄的识别和处理ppt课件
– 将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）
– 工作人员的持续性最大化
处理
• 非药物措施
– 减少过分的环境刺激 – 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向
点击此处添加标题
– 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） – 鼓励应用个人物品 – 尽可能避免打断睡眠
处理
• 非药物措施
– 将患者安置在临近护士站的房间 – 若出现危险行为，考虑床旁看护
处理
• 对症处理
药物治疗
点非击药此处物添加治标题疗
处理
• 药物治疗
– 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 – 避免应用抗胆碱能药物 – 抗精神病药物低剂量开始应用，逐渐增量
点击此处添加 标题处理 Nhomakorabea• 非药物措施
– 鼓励家人在场
– 提供熟悉的线索（如钟表、日历）
点击此处添加标题
– 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）
功能不足
临床特点
• 前驱症状
– 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍
• 弥散的认知损害
点击此处添加标题
– 地点定向障碍、注意缺陷、记忆损害、错觉或幻觉 – 思维和语言障碍、情感的不稳定性、精神运动障碍
突然/急性起病 01
02 几天-2月，典型10-12天
病程 特点
波动性 03
04 不超过6 个月
点击此处添加标题
– 将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏
处理
• 非药物措施
– 必要时应用约束措施
点击此处添加标题
– 避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间 – 避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间 – 避免周围放置锐器物品
ICU谵妄的护理ppt课件
谵妄与病死率（美国危重 病学会）
谵妄患者
病死率 90天病死率 6月病死率 住院时间延
长
8% 11% 34% 5～10天
ICU谵妄的护理
非谵妄患 者 1% 3% 15%
谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
内外科 老年患者 外科ICU 术后患者
ICU谵妄的护理
混合型
症状常不断变化,精神状态随时改变，认 知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一 段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、 焦虑或易激惹。
ICU谵妄的护理
谵妄亚型
活动过度型(≥3个)
活动减少型 (≥4个)
警觉过度 咒骂或唱歌 无意识
烦乱不安 笑、欣快 昏睡
言语快速 游走
警觉降低
声音很大 易吃惊
凝视
激怒或易激 注意力分散 言语少或缓慢
ICU谵妄的护理
谵妄护理要点减轻
预防并
疼痛
发症
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
护理要点
促进 感知
ICU谵妄的护理
环境 舒适
保证 睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给 予舒适体位等非药物镇痛法
惹
梦魇
淡漠
好斗
思维固执 ICU谵妄的护理 运动活动减退
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
Day
Night
ICU谵妄的护理
Day Night
Day
Night
谵妄的流行病学
谵妄的护理ppt课件
谵妄的护理
保证睡眠———觉醒周期的正常化
有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
谵妄的护理
促进感知
• 白天保持室内足够的光线，夜间关灯 • 病房内放置钟表，使患者有时间观念 • 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材
家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的 谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。
谵妄的护理
谵妄定义
一种急性的、波动性的精神状态改
4
变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或
意识水平的变化。
3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄的护理
临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
谵妄的护理
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
护理要点
环境 舒适
弹性 探视
促进 感知
保证 睡眠
谵妄的护理
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位
谵妄的护理
谵妄的护理
背景
• 谵妄 是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认知障 碍综合征, 尤以意识障碍 为主要特征; 常由脑部弥 漫、短暂的中毒、感染或 代谢紊乱等因素引起。
保证睡眠———觉醒周期的正常化
有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
谵妄的护理
促进感知
• 白天保持室内足够的光线，夜间关灯 • 病房内放置钟表，使患者有时间观念 • 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材
家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的 谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。
谵妄的护理
谵妄定义
一种急性的、波动性的精神状态改
4
变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或
意识水平的变化。
3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄的护理
临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
谵妄的护理
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
护理要点
环境 舒适
弹性 探视
促进 感知
保证 睡眠
谵妄的护理
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位
谵妄的护理
谵妄的护理
背景
• 谵妄 是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认知障 碍综合征, 尤以意识障碍 为主要特征; 常由脑部弥 漫、短暂的中毒、感染或 代谢紊乱等因素引起。
《ICU患者的谵妄》课件
意识状态改变
ICU患者常常需要接受各种药物和治疗，这些治 疗可能会导致患者的意识状态发生改变，进而 引起谵妄。
ICU患者谵妄的影响
• 患者生命安危：谵妄会导致患者对治疗和护理的不合作，增加生命风险。 • 医疗团队工作效率：谵妄会增加医护人员的工作负担，并影响医疗团
队的工作效率。 • 家属焦虑、抑郁：患者的谵妄症状也会对家属造成困扰，增加家属的
3 物理降温
对于有发热和中枢神经系统受损的患者，可 以适时进行物理降温措施，帮助改善谵妄症 状。
4 给予家属支持和参与
向家属提供有关ICU患者谵妄的知识，鼓励他 们积极参与患者的护理与康复，减轻家属的 焦虑和困惑感。
案例解析
案例1
一名ICU患者在高热状态下出现严重的谵妄症状， 通过物理降温和镇静药物的干预，成功控制了患者 的谵妄，提高了治疗效果。
睡眠管理的规 范
优化ICU环境，减少噪 音和光线干扰，合理 调整医护人员的工作 时间和任务，帮助患 者获得良好的睡眠， 降低谵妄的风险。
ICU患者谵妄的干预
1 心理安慰
2 镇静剂的控制
医护人员应提供温暖的人际互动和情感支持， 帮助患者缓解焦虑和恐惧感。
根据患者的病情和需要，合理使用镇静剂， 控制患者的谵妄症状。
焦虑和抑郁风险。
预防ICU患者谵妄的措施
镇静、镇痛药 物的管理
根据患者病情和疼痛 程度，合理使用镇静 和镇痛药物，避免过 的氧合和通 气状态，预防缺氧引 发谵妄的发生。
明确的觉醒评 价标准
建立觉醒评价标准， 及时发现患者的意识 状态改变，进行干预， 预防谵妄的发生和恶 化。
案例2
一位ICU患者在室内光线过亮和噪音干扰下，出现 失眠和焦虑，通过睡眠管理的规范和心理安慰的干 预，改善了患者的谵妄症状。
ICU患者常常需要接受各种药物和治疗，这些治 疗可能会导致患者的意识状态发生改变，进而 引起谵妄。
ICU患者谵妄的影响
• 患者生命安危：谵妄会导致患者对治疗和护理的不合作，增加生命风险。 • 医疗团队工作效率：谵妄会增加医护人员的工作负担，并影响医疗团
队的工作效率。 • 家属焦虑、抑郁：患者的谵妄症状也会对家属造成困扰，增加家属的
3 物理降温
对于有发热和中枢神经系统受损的患者，可 以适时进行物理降温措施，帮助改善谵妄症 状。
4 给予家属支持和参与
向家属提供有关ICU患者谵妄的知识，鼓励他 们积极参与患者的护理与康复，减轻家属的 焦虑和困惑感。
案例解析
案例1
一名ICU患者在高热状态下出现严重的谵妄症状， 通过物理降温和镇静药物的干预，成功控制了患者 的谵妄，提高了治疗效果。
睡眠管理的规 范
优化ICU环境，减少噪 音和光线干扰，合理 调整医护人员的工作 时间和任务，帮助患 者获得良好的睡眠， 降低谵妄的风险。
ICU患者谵妄的干预
1 心理安慰
2 镇静剂的控制
医护人员应提供温暖的人际互动和情感支持， 帮助患者缓解焦虑和恐惧感。
根据患者的病情和需要，合理使用镇静剂， 控制患者的谵妄症状。
焦虑和抑郁风险。
预防ICU患者谵妄的措施
镇静、镇痛药 物的管理
根据患者病情和疼痛 程度，合理使用镇静 和镇痛药物，避免过 的氧合和通 气状态，预防缺氧引 发谵妄的发生。
明确的觉醒评 价标准
建立觉醒评价标准， 及时发现患者的意识 状态改变，进行干预， 预防谵妄的发生和恶 化。
案例2
一位ICU患者在室内光线过亮和噪音干扰下，出现 失眠和焦虑，通过睡眠管理的规范和心理安慰的干 预，改善了患者的谵妄症状。
术后谵妄ppt课件
15
病因
Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.
16
诊断
围手术期谵妄大致分成两种：
苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵 妄
关注
见所有年龄人群，小儿最受
术后谵妄：间歇性谵妄、ICU谵妄
17
诊断
术后谵妄的分类：
高活动性（hyperactive）：占25%，被及时发现
④ 病史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理 性后果
21
诊断
CAM(confusion assessment method)分为4个方面
① 意识状态的急性改变，病情反复波动； ② 注意力不集中或不注意； ③ 思维紊乱； ④ 意识清晰度（除外意识清晰）
如果有①和②存在，加上③或④的任意一条， 即为CAM阳性，表示有谵妄存在
28
POD的预防
视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助 白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒
周期，夜间最少的干扰患者睡眠 纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持 充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应
禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮 硬膜外与静脉镇痛发生率相近
POCD是指“术后中枢神经系统出现的所有急性或 持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的 神经病理体征和神经心理障碍”
Annals of Thoracic Surgery 1995;59:1289–1295
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鉴别诊断
POCD患者通常是控制力下降，而POD的症状在一天
中可出现反复，通常不可控制，且不能合作交流；而
表现为躁动不安、焦虑不安：占50%，常不能及时发现
表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑 郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适
病因
Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.
16
诊断
围手术期谵妄大致分成两种：
苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵 妄
关注
见所有年龄人群，小儿最受
术后谵妄：间歇性谵妄、ICU谵妄
17
诊断
术后谵妄的分类：
高活动性（hyperactive）：占25%，被及时发现
④ 病史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理 性后果
21
诊断
CAM(confusion assessment method)分为4个方面
① 意识状态的急性改变，病情反复波动； ② 注意力不集中或不注意； ③ 思维紊乱； ④ 意识清晰度（除外意识清晰）
如果有①和②存在，加上③或④的任意一条， 即为CAM阳性，表示有谵妄存在
28
POD的预防
视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助 白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒
周期，夜间最少的干扰患者睡眠 纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持 充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应
禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮 硬膜外与静脉镇痛发生率相近
POCD是指“术后中枢神经系统出现的所有急性或 持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的 神经病理体征和神经心理障碍”
Annals of Thoracic Surgery 1995;59:1289–1295
25
鉴别诊断
POCD患者通常是控制力下降，而POD的症状在一天
中可出现反复，通常不可控制，且不能合作交流；而
表现为躁动不安、焦虑不安：占50%，常不能及时发现
表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑 郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适
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谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
内外科
老年患者 外科ICU 术后患者
发生率
谵妄的危害
harm1 harm2 harm3
•并发症高 •住院时间延长 •患者生活 •死亡率增加 •医疗费用增加 质量低
harm4
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生 理学直接后果引起
ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与 谵妄筛查表（ICDSC）的对比
CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能 说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方 便、正确等特点。
灵敏度和特异度85%～100%, CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的 一致性。
❖认知障碍
ICU工作预防特点
住院并发症
入院患者(%)
深静脉血栓形成预防
≈ 5%
吸入性肺炎预防??
≈ 5%
胃肠道预防??
＜ 2%
谵妄预防 !!
＞15%
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
护理要点
促进 感知
环境 舒适
保证 睡眠
减轻疼痛
❖ 疼痛可致谵妄发生 ❖ 正确评估疼痛程度 ❖ 减少或消除疼痛刺激源 ❖ 合理应用镇痛药物 ❖ 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
予舒适体位等非药物镇痛法
减少应激源
❖掌握沟通的技巧 ❖建立相互信任的护患关系 ❖操作前充分的解释，取得患者配
1
高危 4～5分
1
3个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。
重症监护谵妄筛选表(ICDSC)
项目
描述
A：无反应
评分
评 分
B：对强烈刺激或重复刺激有反应
意识水平
C：对轻、中度刺激有反应 D：正常觉醒
01
E：对正常刺激反应强烈
注意力迟钝
执行指令困难或者容易分心、心烦意 乱
0
1
定向力障碍
时间、地点、人物
特征2：注意缺损
特征3：思维 紊乱
加
或
特征4：意识 清晰度改变
谵妄
谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR)
A 意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集 中和持续或变换目标能力的减退
B 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍， 不能用原有痴呆来解释
C 在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波 动
01
幻觉、错觉、精神异常 临床表现或行为提示
01
精神运动性激越或迟缓 精神激动需要使用药物或限制束缚
01
言语和情绪不适当或不相 与事件或情景对应、语无伦次 称
01
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡
ICU意识评分法(CAM—ICU)
注谵缺
意妄点
状 态 的 筛 查 功 能 不 能 完 成
及时预防和治疗ICU谵妄
评估方法简史
1952
《诊断与统计手册： 精神障碍》 DSM
1992
NEECHAM 意识模糊量表
2001
谵妄筛查表 ICDSC
目前
ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU
谵妄的预测
独立危险因子 痴呆 视力障碍 功能障碍 共病 物理束缚
计分
1
1
低危 0～1分
1
中危 2～3分
股骨颈骨折修复术
冠脉搭桥术
心脏切开术(人造瓣膜植入)
腹主动脉瘤修补术
谵妄发生率 12.5% 25% 41% 65% 25%～32% 50%～67% 30%
谵妄与病死率（美国危重病学会）
谵妄患者
非谵妄患者
病死率
8%
1%
90天病死率
11%
3%
6月病死率
34%
15%
住院时间延长
5～10天
全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者
Night
Day Night
Day
Night
谵妄的流行病学
内科人群
不同人群 普通人群55岁以上 内科人群 卒中后 老年虚弱患者 内科ICU 晚期癌症患者 机械换气
谵妄发生率 1.1% 10%～24% 13%～48% 60% 60%～80% 80%以上 50%～80%
外科人群
不同人群 脊柱手术 老年选择性髋关节或全膝关节置换术 双侧全膝关节置换术
谵妄亚型
活动过 好斗 性急、难耐 不配合
咒骂或唱歌 笑、欣快 游走 易吃惊 注意力分散 梦魇 思维固执
活动减少型(≥4个)
无意识 昏睡 警觉降低 凝视 言语少或缓慢 淡漠 运动活动减退
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
Day
临床特Ⅰ 征
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 只发生在小部分的谵妄患者中。
抑郁型2
行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折 变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现 为抑郁和抑郁之间。
混合型 症状常不断变化,精神状态随时改变，认 知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一 段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁 、焦虑或易激惹。
,
患 者 当 患 者 不 能 遵 从 指 令
不 能 用 于 评 估 和 监 测 有 昏
时迷
,
的
专为非精 神科医护 人员设计
特异度强 93-100%
适用于气 管插管等 不能说话
的病人
2001年，Ely 等人提出 CAM-ICU
标准化， 易操作
客观性强
灵敏度高 89-100%
CAM-ICU的评估方法
特征1：意识状态的急性改变或反复波动
ICU患者谵妄的危险因素
危险因素 老年 严重疾病 痴呆 体力衰弱 入院时存在感染或脱 水 视力障碍
促发因素 制动 使用限制装置 导尿管 医源性事件 营养不良 精神活性药 药物治疗
评估的意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
ICU谵妄的护理
何为谵妄
谵妄是一组表现为急性、可 逆性、广泛性的认知障碍 综合征, 尤以意识障碍为 主要特征; 常由脑部弥漫、 短暂的中毒、感染或代谢 紊乱等因素引起。常见于 危重病脑功能障碍。
危重病脑功能障碍
目前趋于分3类：
❖昏迷 ❖谵妄
急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍