医院感染监测管理制度

医院感染监测管理制度

1．医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学

依据。

2．医院感染管理科应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估，每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3．每年应开展医院感染的现患率调查，掌握医院感染的现状；根据监测资料评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10%，漏报率低于

10%。

4．对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.医院感染现患率调查实查率≧96%，医院感染现患率≦10%；清洁手术切口感染率≦1.5%。

7.消毒、灭菌效果监测

必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

（1）压力蒸气灭菌

a、工艺监测；每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

b、化学监测；常规进行包外、包内、化学指示物监测。采用快速压力蒸气灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

c、B-D试验；每日一次。

d、生物监测；每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

（2）紫外线

a、日常监测；登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

b、强度监测：每半年一次。

c、监测仪器每年校正一次。

（3）消毒剂

a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。

b、生物监测；消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

（4）内窥镜

a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。

b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

（5）每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。

（6）污水、污物

a、污水余氯每日2次监测。

b、每月进行粪大肠杆菌监测。

c、每月进行一次致病菌监测。

8.环境卫生学的监测；包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表