自发性脊髓硬膜外和硬膜下血肿的诊治

自发性脊髓硬膜外和硬膜下血肿的诊治

发表时间：2011-08-16T08:33:58.247Z 来源：《医药前沿》2011年第11期供稿作者：尹振宇黄海峰宋晋刚崔易坤[导读] 自发性脊髓硬膜外和硬膜下血肿在临床很少见，其中硬膜下血肿更罕见。尹振宇黄海峰宋晋刚崔易坤（四川省绵阳市中心医院 621000）【中图分类号】R651.5+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）11-0037-02

自发性脊髓硬膜外和硬膜下血肿在临床很少见，其中硬膜下血肿更罕见。自2004～2009年我院收治硬膜外和硬膜下血肿6例，其中硬膜下血肿1例未手术，由MRI证实，余皆经MRI及手术证实。现回顾分析本组的诊断和治疗，并探讨影响预后的因素。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿1例，男女各3例，年龄14～68岁。发病至入院时间2小时～3天，患者均在静息或轻微活动后发病，发病前均无感染或服药史，1例血管畸形患者发病前6小时有大量饮酒史，1例68岁患者有长期高血压病史 1.2 结果

5例硬膜外血肿均行手术治疗，手术距发病时间14小时～3天。手术均在全麻下进行，3例行半椎板切除血肿清除，2例行全椎板切除血肿清除。发病原因1例为血友病，1例为肿瘤出血，2例为血管畸形，1例考虑为高血压血管硬化所致出血。术后给予神经营养，康复理疗治疗，随访6～24月，平均15月，4例有感觉、运动恢复。1例硬膜下血肿未手术自动出院12月后随访无感觉、运动恢复。

2 讨论

椎管内出血原因很多，既往将无明确发病原因者分别称为自发性脊髓硬膜外血肿和自发性脊髓硬膜下血肿，但实际上常有一定发病原因，赵沃华等[1]报道3例2例合并血管畸形，我们将非外伤、手术、穿刺等创伤原因引起者称之为自发性椎管内出血。

2.1 自发性椎管内出血原因及部位

有报道指出椎管内自发性出血最常见的病因是血管畸形，少部分与血友病、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化、脊髓空洞症、蛛网膜炎和肿瘤有关[2，3]。本组5例病因明确，其中2例为血管畸形，1例血友病，1例椎板尤文氏肉瘤，1例高血压，支持上述观点。由于老年人高血压血管硬化发生率高，故老年患者病因多为高血压，而中青年及儿童以血管畸形和血友病较常见。本组血友病患者术后3天出现切口血肿再次手术清除血肿，治疗血友病痊愈；高血压患者术后2月出现左大腿不明原因出血给予局部穿刺抽吸、加压包扎1月后血肿完全吸收。自发性椎管内出血发病部位以颈胸部及胸腰部最常见，约占77％[4]。血肿常位于椎管后方或后外方，这与椎管内的特殊解剖结构有关。脊髓硬膜外间隙主要位于椎管后及外侧，腹侧硬膜与椎体粘连紧密，相对活动少，不易形成血肿。本组6例均位于椎管内后及外侧，与刘春祥等[5]报道相符。

2.2 临床表现

表现为突发性的颈肩或胸背疼痛，血肿位于腰椎管内者出现腰部疼痛，程度剧烈，发病越急者症状越重，数分钟至几小时内出现肢体感觉、运动障碍及大小便障碍，神经根放射性疼痛也极为常见[6]。本组均有局部疼痛，5例有神经根放射性疼痛。

2.3 诊断

凡急性发作截瘫或四肢瘫患者均应想到该病可能，如有剧烈颈肩、胸背疼痛或神经根放射性疼痛者更应高度怀疑此病。确诊首选MRI，MRI能准确地显示血肿的部位和大小。MRI显示自发性硬膜外血肿多较局限，呈梭形或凸镜形，血肿内缘光滑锐利，T1加权像表现为等或稍高或混杂信号T2加权像上表现为稍高或较高信号像；硬膜下血肿因腔内张力相对较低，血肿不易局限，范围较光，内缘不光滑，信号常不均匀，主要是常因蛛网膜破裂进入血肿混合所致[6]。本病临床上应与急性脊髓炎、椎管内脓肿、椎管内结核性肉芽肿、脊髓前动脉综合症、Leigh等相鉴别。

2.4 治疗及预后

及时手术是该病唯一有效治疗方法，目的是去除血肿以解除脊髓压迫。手术方式有半椎板及全椎板切除，其中全椎板切除对脊柱稳定性影响较大，如技术许可半椎板切除较适宜，特别是病变位于颈腰椎更应重视该问题。关于手术的时限目前尚有争议，有的学者认为只有在症状出现后12小时内手术清除血肿，才能获得良好的神经功能恢复[7]，而有的学者认为神经功能恢复主要与手术前神经功能受损情况有关。一般来讲，术前呈完全性截瘫的患者必须尽早手术才能获得一定恢复，而神经功能部分受损的患者可以耐受相对较长的压迫时间。本组2例术前部分瘫痪患者获得满意的神经功能恢复，而3例完全瘫痪患者发病14小时手术者获得部分感觉、运动功能恢复（能扶拐行走），18小时手术者只有部分感觉恢复，3天手术者没有任何神经功能恢复，支持上述观点。虽然由于各种原因我们没有12小时内手术的患者，但结合文献和我们的资料可以推断12小时内手术患者应该获得比较满意的神经功能恢复。要提高该病的治疗效果关键是广大骨科、神经内科、神经外科、急诊科医务人员对该病应有一定认识，知道急性期该病应作为真正的急救病人来处理，有条件的情况下即使夜间也应联系MRI检查，作到尽早诊断，及时手术，才能有效的防止永久性的神经功能丧失。参考文献

[1]赵沃华，赵洪洋，朱贤立，等.急性自发性椎管内出血的诊断和手术治疗.中风与神经疾病杂志，2004，21（6）：266－267.

[2]施增儒，陶晓峰，刘和平，脊髓血管畸形磁共振成像研究（附15例报道）.中华放射学杂志，1994，28，466-468.

[3]Kulkarni MV, Narayana PA, McArdle CB, et al, Cervical spine MR imaging using multislice gradient echo imaging: comparison with cardiac gated spin echo. Magn Reson Imaging, 1988, 6: 517-525.

[4]Groen RJ, van Alphen HA. Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the factors determining postoperative outcome. Neurosurgery, 1996, 39: 494-508.

[5]刘春祥，申长虹，杨树源.自发性硬脊膜外血肿的诊断与治疗, 中华外科杂志, 2001,39: 611－613.

[6]辛志强，靳安民.自发性脊髓硬膜外和硬膜下血肿，中华骨科杂志，2003，11：675－678.

[7]Alexiadou-Rudolf C, Ernestus RI, Nanassis K, et al. Acute nontraumatic spinal epidural hematomas: an important differential diagnosis in spinal emergencies, Spine,1998, 23: 1810-1813.