工伤职工劳动能力确认申请表(云南专用)(可编辑).doc

工伤职工劳动能力确认申请表(云南专用）(可编辑)

编号:云南省国家(市)劳动鉴定工伤职工劳动能力确认申请表申请人:工伤职工:申请人与工伤职工的关系:亲爱的一月朋友，我们对您的工伤表示诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！请仔细阅读以下提示，以确保您能够顺利工作。

如果您遇到困难和问题，请随时联系工伤保险服务人员。

温馨提示:申请工作能力确认需提交以下材料:《工伤认定决定书》(视情况而定)原件及复印件、有效诊断证明、复印件或复检等完整有效的病历材料、符合医疗机构病历管理相关规定的检查报告(工伤康复申请需提供约定的机构康复计划)。劳动能力鉴定委员会要求的居民身份证或劳动者社会保障卡等其他有效身份证件的原件及复印件。

注意:请用钢笔、签字笔填写表格。申请人只需填写劳动能力鉴定申请表的第一页。请准确填写所有信息。如果您有任何问题，请咨询相关人员。

员工工作能力确认申请表工伤员工信息栏工伤员工姓名:1英寸近期裸头彩色照片工伤确认决定号。:证件类型居民身份证号码。□其他身份证号码。□身份证号码。□雇主联系电话:联系电话:联系地址:邮政编码□□□确认选型申请确认栏(请在□)辅助器具配置申请表□工伤康复治疗确认□工伤复发确认□停工留薪期延长确认□疾病与意外伤害或职业病关联确认。

申请人(请选择□) □用人单位□工伤职工或其近亲属□社会保

险机构。

申请人签名或盖章:申请人盖章:伤害情况介绍:协议(医疗或康复或辅助器具配置)组织意见(请填写或输入radic、X in □):辅助器具名称及项目编号。

□需要数月的康复期□不需要康复期。

□工伤直接导致的疾病□与工伤相关的疾病□与工伤直接导致的疾病无关。

将停工留薪期延长几个月。

□疾病直接导致意外伤害或职业病□疾病可能导致意外伤害或职业病□疾病可能不导致意外伤害或职业病。

协议机构签字或盖章:1月份的康复计划(仅限工伤康复、另附)，以及职工劳动能力的确认(结论)。伤害情况介绍:确认依据:专家组意见(请填写或输入radic、X in □):确认:辅助器具配置名称的项目编号。

□需要数月的康复期□不需要康复期。

□工伤直接导致的疾病□与工伤相关的疾病□与工伤直接导致的疾病无关。

将停工留薪期延长几个月。

□疾病直接导致意外伤害或职业病□疾病可能导致意外伤害或职业病□疾病可能不导致意外伤害或职业病。

确认专家签字:专家:专家:专家:专家:专家:劳动能力鉴定委员会结论(请填写或输入radic、X in □):批准:附件配置名称项目编号。

□同意康复期为个月□不同意康复。

□工伤直接导致的疾病□与工伤相关的疾病□与工伤直接导致的疾病无关。

将停工留薪期延长几个月。

□疾病直接导致意外伤害或职业病□疾病可能导致意外伤害或职业病□疾病可能不导致意外伤害或职业病。

审核人签字(盖章):1月日(注:本页由劳动能力鉴定委员会留存)劳动能力确认结论函云南省州(市)劳动鉴定年数被鉴定人身份号居民住址用人单位残疾根据国家和云南省有关标准，你目前的残疾状况由劳动能力鉴定专家组确认。

确认结论是:。

停薪留职的月时间从2006年10月1日延长至2007年11月30日。

(本确认结论为最终结论)劳动能力鉴定委员会(盖章)注:本确认结论一式四份:工伤职工、用人单位、社会保险机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

(仅限雇主)工伤职工停薪留职确认结论。已识别的个人识别码。居民住址残疾根据《云南省工伤职工停薪留职管理暂行办法》，您目前的残疾符合《云南省工伤职工停薪留职分类目录(暂行)》(编码)。

确认结论:每月停工留薪期从2008年1月1日至2009年12月30日.

如本结论中规定的时间需要延长，应在停工留薪期结束前三个工作日向当地统筹地区劳动能力鉴定委员会提交停工留薪期延长确认申请。

(单位盖章)1月1日，本确认结论一式三份:工伤职工、用人单位、社会保险经办机构各一份。

编号:劳动能力鉴定(确认)材料接收及补正通知书:你(单位)劳动能力申请(一级鉴定、二级鉴定、复审、辅助器具配置、工伤康复治疗、工伤复发、工伤延期、停工留薪期、疾病、工伤)已于1月收到，经审核□材料齐全且已收到□材料不全且仍缺() () () ()特此通知，如你在1月前未能在期限内补正，申请将被放弃。

劳动能力鉴定委员会2005年1月第号:劳动能力鉴定(确认)材料(存根)的接收和更正通知:你院2005年1月收到的劳动能力(一级鉴定、二级鉴定、复审、辅助器具配置、工伤康复治疗、工伤复发、工伤停薪留职延期、疾病、工伤)申请。申请已审核□资料完整且已收到□资料不完整且仍缺少()()()())。特此通知你，如果你在一月前不改正，申请将被视为放弃。

申请人签字(盖章):劳动能力鉴定委员会，1月