螺旋体病

2.临床表现急性起病且有三症状（发热、酸痛、全身软）和三体征（眼红、腿痛、淋巴结肿大）早期中毒症候群，以及肺出血、黄疸、肾脏损害等特殊的器官损害表现，或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应。
3.实验室及其他检查特异型血清学检查或病原学检查阳性可明确诊断。
（二）鉴别诊断
本病表现复杂，临床不同类型需与引起相应器官损害的其他疾病鉴别。
【概述】
钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病。
是由致病性钩端螺旋体(Leptospira ,简称钩体)引起的一种人畜共患的自然疫源性疾病。
其主要传染源是鼠类和猪。
钩体病临床特点：
早期为钩端螺旋体血症，表现为急性发热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大、出血倾向等；
中期为各器官损害和功能障碍；
1.地区分布本病分布广泛，几乎遍及世界各地，热带、亚热带地区流行较为严重。我国以西南和南方各省多见。
2.季节分布全年均可发生，主要夏、秋季流行。
3.流行性青壮年为主，男性高于女性。疫区儿童亦易感染。多发生于农民、渔民、屠宰工人、野外工作者和矿工等。
【发病机制与病理】
（一）发病机制
钩体病病情轻重及临床表现类型与钩体的群型、毒力、数量和人群免疫状况有关。
（三）抵抗力
钩体在湿土或水中可存活数月，在传播上有重要意义。在加热、干燥及寒冷条件下易死亡。
一般常用的消毒剂可迅速将其杀灭。
1、分类：钩体目前公认的只有一个种，再根据物生物学特点不同，可分为两大群：
（1）双曲钩体，为非致病性或腐生性钩体。
（2）问号状钩体，为致病性钩体；
分型
钩体的抗原结构极为复杂。从人和动物中分离出对人致病的25个血清群，200多个血清型。国内有19个血清群，75个血清型。钩体的型别不同，其毒力和致病性也不同。
出现时间在病后2周至6个月以内。
1.后发热
出现较早，一般较轻微，一般在38℃-38.5℃之间，不伴有钩体血症，大多可在1-3天内自行消退，极个别病人可出现第三次发热，3-5天后自然消退。
2.眼部后发症
常见于波摩那型钩端螺旋体感染后，多在热退后1周至1月出现，主要表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎等，巩膜表层炎、球后视神经炎、玻璃体混浊等也有发生，因为其可对患者视力造成较大影响，故应给予及时治疗。
发热
头痛、身痛
全身乏力
眼结膜充血
腓肠肌疼痛
淋巴结肿大
三症状：寒热，身痛，全身乏；三体征：眼红，腿痛，淋巴结大
2.中期（器官损伤期）
起病后3～10天，为症状明显阶段，各临床类型表现各异，主要分为以下类型：
（1）流感伤寒型
（2）肺出血型：①肺出血普通型②肺弥漫性出血型
（3）黄疸出血型
（4）肾衰竭型
（5）脑膜脑炎型
3.暗视野镜检法
（四）其他检查
约70%的脑膜脑炎型患者脑脊液检查可见压力增高，蛋白增加，白细胞多在500×106/L以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。肺出血型X线胸片：可见双肺呈毛玻璃状或有弥散性点、片状或融合性片状阴影。
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1.流行病学资料在钩体病流行季节，发病前一个月内有疫区旅居史，并接触过可疑疫水或动物及其排泄物。
后期为各种变态反应后发症。
重者可引起肺弥漫性出血、肝肾衰竭、脑膜脑炎、心肌炎等，预后差。
治疗强调：抗菌治疗主要选用青霉素。可采用多价菌苗进行主动免疫。
【病原学】
（一）形态结构
细长，一般呈12～18个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。
能作活跃的旋转式运动，穿透力强。由菌体、轴丝、外膜组成。
流感伤寒型钩体病需与流行性感冒、伤寒等疾病鉴别；
黄疸出血型需与急性黄疸型病毒性肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血鉴别；
肺出血型需与大叶性肺炎、肺结核或支气管扩张等疾病鉴别；
肾衰竭型需与急性肾小球肾炎、肾综合征出血热相鉴别。
脑膜脑炎型需与病毒性和结核性脑膜脑炎相鉴别
1.流行性感冒
感染中毒型钩端螺旋体病临床表现与流行性感冒极为类似，但确切的流行病学资料及上呼吸道卡他症状，有助于两者的鉴别。且流行性感冒患者多无腓肠肌压痛和淋巴结肿大
仅严重病例可出现氮质血症，少尿或无尿，甚至肾衰竭。
此型常与黄疸出血型合并出现，并为其致死的主要原因。单独的肾衰竭型较为少见。
严重病例可出现氮质血症、少尿或无尿，甚至肾衰竭。
但多数肾功能不全并发出现于重型黄疸出血型患者，为其致死的主要原因。
（5）脑膜脑炎型
少见，一般在发病后短期出现。
表现为非化脓性脑膜炎或脑炎的症状：剧烈头痛、呕吐、颈强直等脑膜刺激征；或出现不同程度的意识障碍、抽搐、瘫痪等。重者可发生脑水肿、脑疝、中枢性呼吸衰竭等表现。
染色：革兰染色阴性，镀银染色为黑色。
电镜下钩端螺旋体组成
菌体代谢及分裂繁殖的部位
轴丝运动器官
外膜外膜位于菌体的最外层，具有较强的抗原性，外膜抗体亦为保护性抗体。
钩端螺旋体格兰染色阴性，度银染色呈黑色或褐色
（二）培养
钩体需氧，营养要求复杂，常用含兔血清柯氏培养基培养，培养的适宜温度为28～30℃，生长缓慢，约需1周以上。
③肾肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿，出血及炎性细胞侵润。
④脑膜与脑血管损害及炎症侵润。
⑤肌肉肿胀、出血，横纹消失。
【临床表现】
（一）潜伏期７～14天，长至28天，短至2天。
（二）本病典型临床发展过程分为早期、中期和后期三个阶段。
1.早期（钩体血症期）
起病急骤，起病后1～3天内，主要表现为全身感染中毒症状
本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致，较易逆转。如弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。
①肺出血肺泡腔内见广泛性出血，炎症反应轻微。
②肝脏肝肿大,光镜下见肝细胞水肿及退行性变,严重者肝细胞坏死及肝索离解淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞浸润及枯否细胞增生,胆小管胆汁淤积。
②肺弥漫性出血型表现为进行性呼吸困难，如不及时抢救，可很快因出血窒息而死亡。
是近年无黄疸型钩体病的常见死因，其进展可分为以下三期：先兆期；出血期；垂危期，偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血而死亡。
1.早期
气促，心慌，呼吸、脉搏加快，双肺可闻及散在湿罗音，X线检查可见肺部有散在点片影，如能获得及时诊断及治疗，病情尚易逆转恢复。
4.肺结核咳血
也应与肺大出血进行鉴别。肺结核起病缓慢，病程长，常见盗汗、潮热等结核中毒症状，病变躲在两肺上部，无眼结膜充血、腓肠肌压痛，痰涂片及培养可检出结核杆菌。
5.各型脑膜脑炎
钩端螺旋体脑膜脑炎型应与流行性乙型脑炎、细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎等脑膜脑炎进行鉴别。后者常无疫水接触史，无钩端螺旋体败血症的表现，脑脊液检查、病原体分离、血清学检测可帮助鉴别。
期
患者极度烦躁，气促发绀，心率及呼吸更快，满肺可闻及湿罗音，X线检查显示肺部阴影融合成片，内有少量含气空腔残存。
此期抢救有很大难度，但仍有恢复的可能。
3.垂危期
患者神志不清，极度紫绀，双肺满布粗大的湿罗音，可闻及喉间痰鸣，最终因肺泡迅速充满血液而窒息死亡。
（3）黄疸出血型
于病程4～8天后，在感染中毒症状的基础上出现进行性加重的黄疸、出血和肾损害。
3.反应性脑膜炎
虽有症状及脑脊液改变，但培养无钩端螺旋体生长，预后良好。
4.闭塞性脑动脉炎
病后半月到5个月出现，主要表现为由动脉炎导致的脑缺血，引起渐进性肢体瘫痪，症状可短暂反复发作，最终随血管病变的好转或侧支循环的建立而逐渐恢复。
【实验室及其他检查】
（一）一般检查
1.血常规白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常，血沉增快。
传播途径
直接接触病原体是主要途径。主要是接触受感染动物排出到环境中的含钩端螺旋体的尿液，经皮肤黏膜而致感染。
消化道传播。
其他有报道经鼠、犬咬伤后可感染。并且有护理者和实验室工作人员感染的报道。
三、人群易感性
人群对钩端螺旋体病普遍易感，感染后可获得较持久的免疫力，但不同血清型之间无交叉免疫。
四.流行特征
2.急性黄疸型肝炎
黄疸出血型钩端螺旋体病临床表现类似急性黄疸型肝炎。但钩端螺旋体病患者黄疸出现较早，常与发热同时存在，而肝炎患者起病较缓，发热大多不高，且常在热退后出现黄疸，消化道症状较突出，肝功能明显异常。
3.大叶性肺炎
肺出血型钩端螺旋体病常易与大叶性肺炎混淆。但后者常在冬春季发生，咳嗽、胸痛明显，血痰量少，呈铁锈色，肺部有湿罗音及实变体征，无眼结膜充血、腓肠肌压痛及淋巴结肿大。肺弥漫性出血型钩端螺旋体病还易被误诊为中毒性或休克性肺炎，但钩端螺旋体病在运用大剂量抗菌药物及扩容治疗时，可能诱发赫克斯海默尔反应，进一步促进出血的发展，且肺弥漫性出血时有进行性发展的呼吸循环功能障碍，动态X线肺部检查可见阴影迅速扩散融合，对诊断钩端螺旋体病有重要帮助
主要菌群
黄疸出血群：毒力最强，为稻田型主要菌群。
波摩那群：分布最广为洪水型和雨水型主要菌群。
七日热群、犬群、澳洲群、秋季热群等。
【流行病学】
传染源:
主要为野鼠和猪。鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。
黑线姬鼠为稻田型钩体病最主要的传源。
猪是洪水型钩体病流行的主要传染源。
自然界还有多种动物携带钩端螺旋体，成为一般储存宿主。人与人之间的传播迄今尚未证实。
（1）流感伤寒型
无明显器官损害，是早期临床表现的继续。
治疗后热退或自然缓解。
病程一般5～10天。
此型最为多见。
（2）肺出血型为本病病情最重、病死率最高的一型。
在早期感染中毒表现的基础上，于病程3～4天病情加重，而出现不同程度的肺出血。
①肺出血普通型痰中带血或咯血，肺部无明显体征或闻及少许啰音，X线胸片仅见肺纹理增多、点状或小片状阴影，经及时而适当治疗较易痊愈。