后腹腔镜下肾癌根治性切除术的临床分析_张志刚

后腹腔镜下肾癌根治性切除术的临床分析

张志刚,王祥波,涂传全,薛鹏,柳兴明,杨光天,方毅

徐州医学院附属连云港医院泌尿外科连云港市222000

摘要目的探讨后腹腔镜下肾癌根治性切除的疗效。方法对26例肾癌患者行后腹腔镜肾癌根治性

切除术,肿瘤大小1~5c m,平均312c m。术前分期T

1N

M

10例,T

2

N

M

16例。结果手术时间60~150m i n,平

均105m in,出血量50~800m,l平均120m l。中转开腹1例,原因为肾静脉损伤出血。随访6~36个月,26例均无瘤生存。结论后腹腔镜下肾癌根治术切口小,恢复快,效果好,值得临床推广。

关键词肾肿瘤;后腹腔镜;肾切除

中图分类号:R737111文献标识码:B文章编号:1672-3422(2010)19-0038-03

Clinical Study of Retroperitoneoscopic RadicalNephrecto m y

Z HANG Zhigang,WANG X iangbo,TU Chuanquan,et al

The Affi f li a ted L ianyungang H os p ital o f X uzhou M ed ical College,L ianyungang222000,China

ABSTRACT Objective To eval u ate the effi c acy o f retroperitoneoscopic rad ica l nephrecto m y. M ethods Fro m O ctober2003to M ay2010,26patients under w en t retr operitoneoscop ic radica l ne-phrecto m y i n our depart m en.t The tum ors sized1~5c m(m ean312c m)i n dia m eter.B efore the opera-tion,10patients w ere i n stage T1N0M0,16i n stage T2N0M0.R esults The operati o n ti m e w as60~ 150m i n(m ean105m in),and the blood lossw as50~800m l(m ean120m l).1patients w ere conver-ted to open sur gery.Because of he mm rr hage caused by the injur y o f rena l artery.The pati e n tsw ere fo-l lo w ed up for6~36m onths,26patients survived w ithout tum or.C onclusion Re troperitoneoscopic rad-ical neprecto m y is m ini-i n vasi v e and effective for rena l carcino m a.The patients recover quick l y after the surger y.The procedure i s w orth be i n g w ildly used.

KEY WORDS K idney neop las m s;R etroperitoneal lapar oscopy;Nephrecto m y

徐州医学院附属连云港医院于2003年10月)2010年5月行后腹腔镜下肾癌根治性切除26例,效果满意,现报告如下:

1资料与方法

111资料本组26例,男15例,女9例。年龄38 ~67岁,平均45岁。26例病人均为体检发现,行CT检查,肿瘤大小110~510c m,均未发现远处转移及肾静脉或腔静脉癌栓。I V U、增强CT及同位素检查对侧肾功能正常。病例选择标准:肿瘤直径小于5c m,无远处转移,无淋巴结转移,肺功能良好。

112方法患者均气管插管,全身麻醉。健侧卧位,患侧向上。先于腋中线髂嵴上2c m做小切口约2c m至皮下,用血管钳钝性撑开肌层及腰背筋膜,伸入食指由外向内钝性分离腹膜后间隙,此时常可触及肾脏下极。放入自制气囊,注入空气600 ~800m,l留置3~5m i n后放气取出。另分别于腋前线、腋后线肋缘下做018c m及115c m小切口,在观察镜引导下分别置入5mm及10mm的Trocar,注入二氧化碳,压力达1187kPa,切除腹膜外脂肪,在脂肪囊外贴紧肾周筋膜完整将肾切除,包括肾门周围淋巴组织。背侧在腰大肌与脂肪间分离,分离至肾蒂血管处,先将肾蒂血管靠近腹主动脉或腔静脉处用H e m-O-Lok三重夹闭后切断。在肾下极下方2~3c m处将肾脂肪囊切断,输尿管尽量向下游离切断。腹侧紧贴肾周筋膜游离肾脏,如肿瘤不位于肾上极,可不切除肾上腺。将切除的肾脏及周围组织放入标本袋中,向内下方延长腋前线下穿刺孔,从扩大的切口取出标本,关闭切口,留着腹膜外引流管。术后3、6、9、12个月门诊查X线胸片,腹部B超,肝肾功能,血尿常规,复查

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#医药论坛杂志2010年10月第31卷第19期

肾脏C T,一年后每年复查一次。

2结果

全组手术时间60~150m i n,平均105m in,出血量50~800m,l平均120m,l1例出血量800m,l果断改开放手术。术后病理报告:肾透明细胞癌23例,颗粒细胞癌3例。术后3个月随访复查一次,包括胸片,超声,CT检查,随访6~36个月,26例均无瘤生存。

3讨论

对于腹腔镜肾癌根治术,目前尚存在一定的争议。Per m pongkoso l等[1]比较了121例T1-2N0M0肾癌患者的的长期疗效,腹腔镜组67例,开放组54例,两组患者的5年、10年生存率无显著性差别。Je ffrey等[2]报道了157例腹腔镜下肾癌根治术,经腹腔139例,经后腹腔18例,随访平均1912个月,5年生存率90%,认为腹腔镜手术可以作为肾癌的首选治疗方法。相对于开放手术,腹腔镜手术具有创伤小,出血少,恢复快,不切断肌肉等优点,将逐步取代开放肾肿瘤根治性切除术[3-4]。后腹腔镜肾切除手术较经腹腔径路具有入路更直接,迅速,分离组织少,对腹腔干扰小,无腹腔污染的危险,胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少,不受既往腹腔有手术、外伤,感染等病史限制等诸多优点,具有很高的临床应用价值,但后腹腔镜也存在着手术空间相对较小,肥胖患者肾周脂肪多,缺乏清晰的解剖标志,操作复杂及对术者要求高等缺点[5]。张旭等认为随着手术者经验的累积和技术的改造,以及各种更为先进实用的操作器械的出现,后腹腔镜根治性肾切除将会更加安全,对患者打击更小,预后也更好[6]。

过去认为局限在脂肪囊内,肿瘤直径小于5c m 的病例是腹腔镜肾癌根治性切除的适应症,A l b qa-m i[7]认为,当肿瘤局限于G ero ta筋膜内,无论肿瘤大小,均可实行腹腔镜下肾癌根治术。周立群认为,近年来随着腹腔镜技术的提高及经验的不断积累,腹腔镜肾癌根治术的适应症日益拓宽[8]。我们认为局限于包膜内直径小于5c m的肿瘤是后腹腔镜肾癌根治术的指征,肿瘤分期在T1N0M0~ T2N0M0。但是肿瘤大小不是决定是否行腹腔镜手术的唯一标准,更应该考虑的是肿瘤是否侵犯周围组织,尤其是腔静脉及主动脉是否受侵犯。如果有肾静脉或腔静脉的癌栓或淋巴结转移等复杂情况,还是以开放手术较为妥当。

后腹腔镜下肾癌根治性切除的几个要点:¹后腹腔的空间建立十分重要。我们采用的气囊为双层无菌手套自制的气囊,扩张时注入空气500~ 800m,l留置3~5m i n,可使破裂的小血管通过气囊压迫止血,注入空气的优点是即使气囊不慎破裂,也不会有水溢出,不会对手术操作造成不良影响。º熟悉后腹腔的解剖及正确的分离是手术成功的关键,肾癌根治性切除不同于单纯的肾切除,应该和开放性手术一样,按照Robson根治性肾切除的治疗方案,在肾周筋膜外分离,保持Gerota筋膜的完整,这样能够尽量做到/无瘤0,以降低术后局部复发。一般是以腰大肌为标志,在肾周筋膜外分离,可用电凝钩或超声刀锐性分离,也可用吸引器钝性分离,局部粘连较明显,应该用电凝钩或超声刀锐性分离,以利于分离及减少出血,分离的顺序,一般按照背侧、上极、腹侧、下极的顺序进行分离,背侧稍做分离以后,要首先找到肾动、静脉,分别结扎,然后再在肾周筋膜外分离游离肾脏其余部分,防止肿瘤血行播散。»肾蒂的处理是保证手术成功最关键的一个问题,沿腰大肌表面分离到肾门附近后,向上牵引肾脏,根据血管搏动找到肾动脉,肾动脉和肾静脉周围组织需游离干净,用吸引器或分离钳钝性分离加电凝钩或超声刀锐性分离,可游离出肾动脉2~4c m长,分离好肾动脉后,直接用H e m-O-lok夹闭,然后再处理肾静脉,这样可以使肾静脉血流减少,张力变小,血管变细,便于上H e m-O-lok,同时还可以防止肿瘤血行播散。右肾静脉位于肾动脉上方,左肾静脉位于肾动脉前下方,肾静脉壁薄,分支较多,稍有不慎,即可撕裂引起大出血,我们开展后腹腔镜肾癌根治性切除初期,就有一例因静脉分支多,不慎撕裂,被迫改为开放手术,充分游离静脉周围组织,沿静脉纵轴分离,可有效避免静脉撕裂。另外,处理血管时,可以适当牵拉,形成一定的张力,减小血管直径,便于上H e m-O-lok,操作时一定要直视下操作,看清H e m-O-lok末端,防止误夹周围组织,上H e m-O-lok时要注意与腹主动脉、腔静脉保持一定的距离,避免损伤大血管,造成严重后果,血管残端保留3mm左右,可避免H e m-O -lok脱落。¼标本取出采用组织袋法,我们采用乳胶手套自制的组织袋,其表面光滑,不具有渗透性,组织装入后,用分离钳夹住袋口,从扩大的切口取出,标本取出方便,快速,完整,与穿刺通道隔离,无肿瘤切口种植的危险。

对于后腹腔镜肾癌根治性切除,我们认为应

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Journa l ofM ed i ca l Foru m V o.l31N o.19O ctober2010