老年患者衰弱评估与干预中国专家共识(全文)

老年患者衰弱评估与干预中国专家共识（全文）

衰弱(Frailty)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。衰弱老人经历外界较小刺激即可导致一系列临床负性事件的发生[1,2]。衰弱涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统等[2]。衰弱、失能和多病共存是不同的概念，三者关系密切、相互影响并伴有一定的重叠，衰弱和多病共存可预测失能、失能可作为衰弱和多病共存的危险因素、多病共存又可促使衰弱和失能进展[3]。

因衰弱评估方法的不同，各文献报道的患病率也不尽相同。但总的趋势是患病率随增龄而增加，且女性高于男性。医疗机构中老人衰弱患病率高于社区老人。社区老人衰弱患病率4.0％～59.1％[4]。西班牙养老院65岁以上老人衰弱患病率为68.8％，衰弱前期比例为28.4％，无衰弱的老年人仅占2.8％[5]。来自荷兰的横断面研究结果显示，入住老年科的患者均为衰弱老人，其他病房的老年人衰弱患病率为50％～80％[6,7]。国内研究数据相对较少，诊断标准不统一，纳入人群的异质性较大，衰弱患病率为4.9％～83.4％[8,9,10,11]。

衰弱是人体内多个系统生理功能和储备的进行性下降，不仅可使老人面对应激时的脆性增加、发生失能、功能下降、住院和死亡的风险增加，还可导致老年人对长期照护的需求和医疗费用增加[12]。如能早期识别衰

弱并给予相应的处理，可减少失能、降低照护机构的入住率、长期照护的需求和医疗/社会的花费，衰弱前期可被逆转至健康状态，一些衰弱状态也可被逆转至衰弱前期[13]。但目前的证据表明，仅通过处理传统的慢性疾病并不能克服衰弱，必须用一种新的概念和方法来治疗和管理衰弱。为提高对老年衰弱的识别、评估、预防和治疗水平，中华医学会老年医学分会组织国内专家，结合现有研究证据制定本共识，以规范老年衰弱的临床诊治方法。

危险因素

衰弱常为多种慢性疾病、某次急性事件或严重疾病的后果。目前，尚未发现最佳的生物学标记物能识别衰弱[1,2,14,15]。遗传因素、增龄、经济条件差、教育程度低、不良的生活方式、老年综合征(跌倒、疼痛、营养不良、肌少症、多病共存、活动能力下降、多重用药、睡眠障碍、焦虑和抑郁)、未婚及独居等均是衰弱的危险因素，可促进衰弱发展。

一、遗传因素

基因多态性可能影响衰弱的临床表型[16]。非裔美国人衰弱比例是其他美国人的4倍；墨西哥裔美国人衰弱患病率比欧裔美国人高4.3％。载脂蛋白E(ApoE)基因、胰岛素受体样基因－2(DAF－2)、胰岛素受体样基因－16(DAF－16)、C反应蛋白编码区(CRP1846G＞A)、肌肉细胞线粒体

DNA(mt204 C)、白细胞介素(IL)－6、维生素B12基因及血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性等均可能与衰弱相关。

二、人口学特征和生活方式

健康相关行为、社会经济学状态和生活方式与衰弱相关[17]。职业、社会地位及婚姻状况均可影响衰弱发生：未婚和独居者衰弱发生率增加。女性、健康自评差、受教育少和经济状况较差的人群中，衰弱患病率较高。

三、增龄

单因素分析和多变量分析结果均显示，衰弱与增龄密切相关[4]。年轻者较易恢复至相对健康状态，这种能力随年龄增加而降低。流行病学调查结果显示，衰弱平均患病率随年龄增长而递增[4]。

四、躯体疾病

躯体疾病是衰弱的重要危险因素之一。慢性疾病和某些亚临床问题与衰弱的患病率及发病率呈显著相关性[9,18]。心脑血管疾病(冠心病、卒中)、其他血管疾病、髋部骨折、慢性阻塞性肺病、糖尿病、关节炎、恶性肿瘤、肾功能衰竭、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及手术均可促进衰弱发生。

五、营养不良和摄入营养素不足

营养不良是衰弱发生、发展的重要生物学机制[19]。老年人25－羟维生素D＜50 nmol/L可增加衰弱的发生率。日常能量摄入不足、营养评分较低和摄入营养素缺乏的老人，衰弱发生率增加[20,21]。

六、精神心理因素

老年人的精神心理状态与衰弱密切相关，焦虑、抑郁可增加衰弱的发生[22,23]。

七、药物

在老年人群中，多重用药普遍存在，可增加老年人衰弱的发生。某些特定药物(比如抗胆碱能药物、抗精神病药物)已经被证实与衰弱及衰弱相关因素有关[24]。此外，不恰当的药物也可引起衰弱。如在老年人中过度使用质子泵抑制剂可能引起维生素B12缺乏、减少钙吸收，而增加骨折和死亡风险，并且和病死率增高有一定相关性。

临床特征、筛查、评估和分级

一、衰弱老人可有以下一种或几种临床表现[2]

1．非特异性表现：

疲劳、无法解释的体重下降和反复感染。

2．跌倒：

平衡功能及步态受损是衰弱的主要特征，也是跌倒的重要危险因素。衰弱状态下，即使轻微疾病也会导致肢体平衡功能受损，不足以维持步态完整性而跌倒。

3．谵妄：

衰弱老人多伴有脑功能下降，应激时可导致脑功能障碍加剧而出现谵妄。

4．波动性失能：

患者可出现功能状态变化较大，常表现为功能独立和需要人照顾交替出现。

二、衰弱的筛查和评估方法

衰弱目标人群的识别十分重要，我们推荐应对所有70岁及以上人群或最近1年内，非刻意节食情况下出现体重下降(≥5％)的人群进行衰弱的筛查和评估[25]。

衰弱的筛查和评估工具常有混用，筛查工具和评估工具的要求不同，筛查工具要求简洁且敏感性较高，筛查阳性后临床人员可以处理衰弱或者将病人推荐给老年科医生；而评估的工具则要求较高的准确度、并具有实用性、有合理生物学理论支持、能够准确识别衰弱状态、准确预测老人对治疗的反应和临床负性事件的发生，如失能、死亡等。目前已经存在的衰弱评估工具包括：Fried衰弱综合征标准、Rockwood衰弱指数，国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表、骨质疏松性骨折研究中提出的SOF 指数、日本学者提出的Kihon检查列表(Kihon Check－list，KCL)、临床衰弱量表、Gérontopole衰弱筛查工具、Groningen衰弱指示工具、Edmonton衰弱量表及多维预后评价工具等[26]。本共识推荐下面常用的方法，但需指出，目前尚无针对中国老年人衰弱的评估和筛查方法。我们呼吁研究者提出适合中国人自己的衰弱评估工具。

1．Fried衰弱综合征标准：

也称Fried衰弱表型，满足以下5条中3条或以上：(1)不明原因体重下降；(2)疲乏；(3)握力下降；(4)行走速度下降；(5)躯体活动降低(体力