80例以复视为首发症状的眼外肌麻痹病因分析

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－８４２２．２０１４．０２．０２３作者单位：２３２００７安徽省淮南市第一人民医院神经内科·临床研究·８０例以复视为首发症状的眼外肌麻痹病因分析李彬【摘要】　目的　探讨以复视为首发症状的眼肌麻痹患者的临床特征、鉴别诊断，探讨其病因及发病机制。

方法　回顾分析２００８至２０１３年我院神经内科收治以复视症状为主症的眼肌麻痹患者８０例，根据病史、详细的查体和眼部检查，分析其发病原因。

结果　８０例病例中，糖尿病性眼肌麻痹２４例（动眼神经麻痹１６例，外展神经麻痹６例，合并动眼神经、外展神经麻痹２例），脑血管病２０例，动脉粥样硬化性动眼神经、外展神经麻痹１８例，颅内动脉瘤者１０例，重症肌无力眼肌型２例，躯体形式障碍１例，颅内肿瘤２例，多发性硬化１例，神经梅毒１例，脑干脑炎１例。

结论　很多神经系统疾病可引起复视的神经眼科体征，其中糖尿病性眼肌麻痹为最主要病因，脑血管病、动脉瘤眼肌麻痹、动脉粥样硬化也是重要原因，其他还有重症肌无力（眼肌型）、躯体形式障碍、颅内占位等。

以复视为首发症状的急性眼外肌麻痹病因复杂，容易误诊，临床医生应高度重视，明确诊断，以达到正确治疗。

【关键词】　复视，眼肌麻痹，病因［临床眼科杂志，２０１４，２２：１６５］Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ８０ｃａｓｅｓｏｆｅｘｔｒａｏｃｕｌａｒｍｕｓｃｌｅｓｐａｒａｌｙｓｉｓｗｉｔｈｄｉｐｌｏｐｉａ ＬＩＢｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，ＨｕａｉｎａｎＦｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｕａｉｎａｎ，Ａｎｈｕｉ２３２００７，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｅｘｔｒａｏｃｕｌａｒｍｕｓｃｌｅｓｐａｒａｌｙｓｉｓｔｈａｔｉｎｉｔｉａｌｌｙｐｒｅｓｅｎｔｅｄｗｉｔｈｄｉ－ｐｌｏｐｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｅｉｇｈｔｙｃａｓｅｓｗｉｔｈｅｘｔｒａｏｃｕｌａｒｍｕｓｃｌｅｓｐａｒａｌｙｓｉｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｆｏｒｃａｕｓｅｓｏｆｄｉｓｅａｓｅｂｙｒｅｖｉｅｗｉｎｇｍｅｄｉｃａｌｈｉｓｔｏｒｙ，ａｔｈｏｒｏｕｇｈｐｈｙｓｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄａｃｏｍｐｌｅｔｅｅｙｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｗｅｎｔｙ－ｆｏｕｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｘｔｒａｏｃｕｌａｒｍｕｓｃｌｅｓｐａｒａｌｙｓｉｓｗｅｒｅｃａｕｓｅｄｂｙｄｉａｂｅｔｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｏｃｕｌｏｍｏｔｏｒｎｅｒｖｅｐａｒａｌｙｓｉｓ（１６ｃａｓｅｓ），ａｂｄｕｃｅｎｔｎｅｒｖｅｐａｒａｌｙｓｉｓ（６ｃａｓｅｓ），ａｎｄｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｏｃｕｌｏｍｏｔｏｒｎｅｒｖｅａｎｄａｂｄｕｃｅｎｔｎｅｒｖｅｐａｒａｌｙｓｉｓ（２ｃａｓｅｓ）．Ｔｗｅｎｔｙｃａｓｅｓｗｅｒｅｃａｕｓｅｄｂｙｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ，ａｎｄ１８ｃａｓｅｓｗｅｒｅｃａｕｓｅｄｂｙａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｒｅｓｕｌｔｅｄｏｃｕｌｏｍｏｔｏｒａｎｄａｂｄｕｃｅｎｔｎｅｒｖｅｐａｒａｌｙｓｉｓ．Ｔｅｎｃａｓｅｓｗｅｒｅｃａｕｓｅｄｂｙｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ，ｔｗｏｃａｓｅｓｂｙｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓ，ｏｎｅｃａｓｅｂｙｓｏ－ｍａｔｉｚａｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒ，ｔｗｏｂｙｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｔｕｍｏｒｓ，ｏｎｅｂｙｍｕｌｔｉｐｌｅｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ｏｎｅｂｙｎｅｕｒｏｓｙｐｈｉｌｉｓ，ａｎｄ１ｂｙｂｒａｉｎｓｔｅｍｅｎｃｅｐｈａ－ｌｉｔｉｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｍａｎｙｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅｓｃａｎｃａｕｓｅｎｅｒｖｅｏｐｈｔｈａｌｍｉｃｓｉｇｎｓｓｕｃｈａｓｄｉｐｌｏｐｉａ．Ｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｃａｕ－ｓｅｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｄｉａｂｅｔｉｃｏｐｈｔｈａｌｍｏｐｌｅｇｉａ，ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｐｈｔｈａｌｍｏｐｌｅｇｉａ．Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｉｓａｌｓｏａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｃａｕｓｅ．Ｏｔｈｅｒｅｔｉｏｌｏｇｉｅｓｉｎｃｌｕｄｅｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓ（ｏｃｕｌａｒ），ｓｏｍａｔｏｆｏｒｍｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｍａｓｓ，ｅｔｃ．Ｔｈｅｅ－ｔｉｏｌｏｇｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｘｔｒａｏｃｕｌａｒｍｕｓｃｌｅｓｐａｒａｌｙｓｉｓａｎｄｄｉｐｌｏｐｉａｉｓｃｏｍｐｌｅｘａｎｄｅａｓｙｔｏｂｅｍｉｓｊｕｄｇｅｄ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｍｕｃｈａｔ－ｔｅｎｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｂｅｐａｉｄｔｏｔｈｅｅｘａｃｔｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｒｏｐｅｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｅｘｔｒａｏｃｕｌａｒｍｕｓｃｌｅｓｐａｒａｌｙｓｉｓ；Ｄｉｐｌｏｐｉａ；Ｅｔｉｏｌｏｇｙ［ＪＣｌｉｎＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２０１４，２２：１６５］ 神经系统疾病或神经系统损伤可产生眼部症状的一系列疾病，与眼科和神经眼科关系紧密［１］。

中枢神经系统中约有４０％的纤维与视觉有关；１２对颅神经中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｖ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ等７对与视觉传入或眼球运动直接相关［２］。

复视是由于外界相同的物体落在视网膜上的非对称区域所造成的。

双眼复视患者大多是由于眼外肌运动障碍所致，根据眼外肌运动障碍的性质可分为神经源性、肌源性、机械性等［３］。

临床医生困惑难断的是经常规检查无异常发现复视者的诊断和鉴别诊断问题。

木文报道２００８年至２０１３年８０例我院神经科复视患者的临床资料，结合文献复习探讨相关病因。

资料与方法一、一般情况本组患者男性４４例，女性３６例。

年龄２２～８０岁，平均６２岁。

合并高血压病３０例，冠状动脉粥样硬化性心脏病１５例，糖尿病３０例，有的患者合并２种及以上疾病。

所有患者均进行常规眼底检查、视力、红玻璃实验检查及视野检查。

排除相应眼科疾病后，收住神经科，经头颅ＣＴ、ＭＲＩ或ＤＳＡ等检查，作出最后诊断。

所选病例以复视主诉症状就诊，均不伴有明显的肢体瘫痪或意识障碍等症状。

二、临床表现急性发病３５例，亚急性发病３８例，慢性发病７例。

均以复视为主诉就诊，伴头痛３５例，眼痛及（或）眶周痛３２例，吞咽障碍各６例，轻瘫８例。

神经源性损害７４例，单眼６７例，双眼７例；其中动眼神经麻痹４８例，外展神经麻痹２６例，有１５例合并其他脑神经损害。

肌源性损害６例，单眼４例，双眼２例。

三、实验室检查与影像学资料测定每个人的肝肾功能，血糖或葡萄糖耐量实验，血压，电解质，颈动脉彩超，部分糖尿病患者行神经传导速度。

影像学检查本８０例患者均行颅脑ＣＴ检查，４５例患者加做ＭＲＩ检查。

４０例患者行全脑血管造影检查或者头颅颈部ＭＲＡ。

伴有上眼睑下垂者根据情况行胸腺ＣＴ、疲劳试验、新斯的明实验，汉密尔顿焦虑，抑郁量表测试等具体检查。

结 果８０例病例中，糖尿病性眼肌麻痹２４例（动眼神经麻痹１６例，外展神经麻痹６例，合并动眼神经、外展神经麻痹２例），多亚急性发病。

脑血管病２０例，以急性、亚急性发病为主，体检多伴有肢体轻偏瘫以及面瘫。

动脉粥样硬化性动眼神经、外展神经麻痹１８例，以急性、亚急性发病为主。

颅内动脉瘤者１０例，以急性发病为主，平均年龄５３岁，多伴有头痛不适，多有眼内肌损害表现。

重症肌无力眼肌型２例，亚急性、慢性发病，伴有上眼睑下垂。

躯体形式障碍１例，慢性发病，颅内肿瘤２例，亚急性发病，多发性硬化１例，亚急性发病。

神经梅毒１例，亚急性发病。

脑干脑炎１例，急性发病。

讨 论从我院２００８年至２０１３年以复视的神经眼科体征为主症收住我科的神经系统疾病８０例分析，本组病例以糖尿病眼肌麻痹、脑血管病、动脉粥样硬化、颅内动脉瘤、重症肌无力（眼肌型）出现以眼部症状为主症最为常见，但是对于一些少见病例，如多发性硬化、躯体形式障碍、脑干脑炎、颅内肿瘤等，首发为复视症状的患者，也要有一定了解，防止误诊误治，影响疾病的预后。

１．糖尿病性眼肌麻痹：糖尿病性眼外肌麻痹常突然发生，且多为单侧，多发生在第Ⅲ和第Ⅵ对颅神经，少数可累及第Ⅳ对颅神经。

糖尿病性视神经病变可以发生在糖尿病的任何时期，临床表现多样，但其发生率随糖尿病的严重程度而增加。

眼部症状表现为视力下降、上睑下垂、眼球运动障碍。

复视可作为糖尿病的首发症状出现于隐性糖尿病患者［４］。

糖尿病常无瞳孔改变，可与其他病因相鉴别［５］。

本组糖尿病以侵犯动眼神经为主，其次外展神经。

多为单侧。

多亚急性发病。

经过积极的控制血糖，给予血管扩张剂，神经营养剂以及改善微循环治疗，症状改善较显著。

２．脑血管病：如脑干梗死相对应的眼部损害为外展神经麻痹、动眼神经麻痹，颅内静脉窦血栓为双侧视乳头水肿、外展神经麻痹、同向象限盲。

眼球运动由第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经共同支配，滑车神经单独受累少见。

脑血管病可引起核性、核间性及核下性眼肌麻痹：动眼神经核位于中脑，外展神经核及副外展神经核位于桥脑，因此脑血管病可导致脑干受累引起相应的核性或核间性眼肌麻痹；动眼神经及外展神经颅内段通路上的毗邻结构发生病变可引起核下性眼肌麻痹［６］。

短暂性脑缺血发作中椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作最常表现眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视［７］。

故脑血管病在不伴有肢体瘫痪等明显神经症状，以神经眼科复视体征为主时，为较常见原因，要引起重视。

本组病例中，以脑干病变为主，多位于中脑和桥脑，主要表现为动眼神经不全麻痹。

临床多急性发病。

治疗上经抗血栓、抗动脉粥样硬化、营养神经，活血化瘀等综合治疗，多数症状有明显改善。

３．动脉粥样硬化性：考虑主要为高血压动脉硬化引起的，均有高血压或伴糖尿病等危险因素，并有动脉硬化的症状和体征，但行ＭＲＩ检查未能提示有脑干动眼神经核及附近的梗死，发病机制与临近硬化的或扩张的动脉对神经干压迫也会造成眼外肌麻痹。

可能因为血管病变引起了供血障碍，其病损程度还不足以在影像学检查时显示出来［８］。

４．颅内动脉瘤：是神经科的较常见疾病，随着全脑血管造影的推广，动脉瘤的发现率明显升高。

颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，动脉瘤破裂前可因占位效应出现局灶症状，包括动眼神经、视神经、外展神经、三叉神经麻痹等表现，以动眼神经麻痹为首发症状的后交通动脉瘤病例约占１８．６％，动眼神经麻痹多见于颈内动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤及基底动脉瘤的瘤体膨大及出血所致。

许多后交通动脉瘤患者往往都以患侧动眼神经麻痹为首发症状，颈内动脉后交通分叉处的动脉瘤约２０％的患者出现动眼神经麻痹。

其常不伴有神经系统表现，而是以复视、上眼睑下垂首诊于眼科，容易误诊，但病情发展比较凶险［９］。