髋关节镜治疗

髋关节镜治疗

概况：

髋关节镜首先在1931由Burman应用于临床，但比起其他关节如膝关节、肩关节，髋关节镜的发展比较缓慢，主要是由于髋关节解剖深在，周围有较厚的组织（图一），其次，股骨头深在于髋臼内，还有髋关节周围组织紧密，使得关节不太容易扩张，周围很多重要的神经如坐骨神经、股外侧皮神经，使得入口的选择有一定的风险，不像其他关节镜的发展是逐步由切开手术发展而来，髋关节的切开手术往往涉及一些较重的疾患，而目前很多髋关节镜治疗的疾患以前没有得到足够的重视。最近几年，髋关节镜得到了较快的发展，主要得益于诊断水平的提高，特别是一些影像学发展，同时很多相应的镜下器械的发展，比如工作套管的引入，可弯曲的内窥镜的使用等等，使得手术变得易行，并且取得了很好的疗效，常见的可以通过关节镜解决的运动损伤疾患包括：髋臼唇撕裂，髂股韧带缺失的关节不稳，外侧撞击伤，关节软骨损伤，股骨头韧带损伤，髋关节弹响；其他如股骨头坏死，滑膜软骨瘤病，滑膜炎，痛风，创伤後的关节游离物，感染，还有一部分轻度到中度的骨关节炎。

解剖：

图三

髋臼唇：附着于髋臼周缘，在髋臼切迹处与髋臼横韧带相连，内有痛觉和本体感受器，因而损伤后会造成本体感觉的损失，类似半月板血运很差，只在关节囊缘有血管穿入。

髋臼唇的功能有：稳定关节，缓冲股骨头与髋臼的接触压力，从而保护软骨，维持关节的完整性和密闭性，以防关节液流出，保护软骨。

股骨头韧带：稳定关节的作用。

髂腰肌腱：加强前关节囊，滑囊有20%于关节相通。

诊断：

髋部的疼痛时最常见的症状，

青少年：髋脱位，撕脱骨折，应力及病理骨折；肌腱拉伤，股骨头股骺滑脱，Legg-Calvé-Perthes病，进行性髋发育不良，化脓性关节炎等；

成人：骨折，髋关节脱位及半脱位，髋臼唇撕裂，股骨头坏死，骨关节炎，滑囊炎，弹响髋，梨状肌综合症，骨化性肌炎，疝气，神经源性，腘绳肌综合征等。

不适的表现多种多样，疼痛，弹响，绞索，不稳，僵硬，无力，活动受限等，疼痛可以在前部腹股沟，大腿前侧，臀部，大转子，膝内侧。症状常有外伤史，摔倒或扭伤史，活动后加重，休息缓解。

髋部的屈曲，内收，内旋疼特别是同时引起弹响和腹股沟处的疼痛往往提示髋臼缘或唇的损伤。Faber试验（屈曲外展外旋）可提示唇、骶髂关节或髂腰肌的损伤

，Ober试验；直腿抬高抗阻，被动内旋下的轴向挤压，实际上是给髋关节前外负荷，也是最常见的髋臼唇的损伤部位。大多数的髋关节疼痛症状经休息和保守对症都可缓解，保守无效的即有关节镜的手术指征。对于一些影像学上阴性或不明确的但有持续不缓解的髋部症状的患者，有统计其中40%的患者都在关节镜下发现了明确的损伤。

影像学检查

包括平片，骨扫描，CT，超声，核磁共振等，其中核磁共振对于关节内积液较敏感，但是对于关节软骨的损伤，尤其是1公分以下的损伤诊断率较差，对于唇损伤和骨软骨游离体诊断也不满意，目前认为关节造影对于以上疾患的诊断率较高，准确性和敏感度分别为88%和95%。最近也有人采用不同的核磁共振序列扫描软骨，不用造影也得到了很好的结果。

治疗

髋臼唇损伤：

唇有三个面，关节内面，关节囊面，髋臼面，上部较厚，粘多糖较多水

分和胶原较少，主要是一型胶原呈放射状排列。远端游离，近端和关节软骨通过１－２毫米的移行区融合。１５％的人双侧的唇的形状不对称。血运很差，远端关节囊来源的血管仅深入0.5 mm，而血运最好的部位也是最容易损伤，受力最多的部位是前、后和内侧部分的唇。

唇作为三角形的纤维软骨附着于髋臼周边的关节软骨，它的功能有加深臼，稳定股骨头，还有本体感觉和分配关节液等功能。运动中当髋关节超负荷，受力不平均时就会损伤盂唇，同时破坏了缓冲结构，进而损伤软骨，长时间可造成骨关节炎。唇的损伤和半月板损伤很类似，症状也很类似，如绞索、弹响，活动受限等。有统计８７％的患者与腹股沟处的疼痛，往往之前由扭转、摔伤等受伤史，最常见的机制是：过伸外旋的髋关节受到外旋的力。髋臼发育不良与唇撕裂密切相关，而一些舞蹈演员及体操运动员由于关节的过度活动会形成类似臼发育不良时的情况，使得更容易损伤。有人分两型，一型是指从关节软骨处撕脱，多是损伤在结合部，另一型是指唇的一处或多处的裂伤；有人按关节镜下损伤的情况，将髋臼唇的损伤分为4型，瓣状的横裂(57%)，条索状的横裂(22%)，边缘的纵裂(16%) ，不规则的活动的裂(5.4%)。美洲人损伤多在前方与扭转动作伤有关，，而亚洲人多在后方与过屈伤有关。有报道保守治疗，扶拐４周可缓解症状，但长期的随访没有；连续4周以上髋部疼痛，影响学支持的患者有手术指征。手术主要是去处引起症状的损伤的唇，尽量的保留正常组织，同时对于损伤处的唇的边缘进行烧灼使其收缩。7年中500例唇损伤的清理的患者，90%好或很好，40例患者85%优良率。有人统计，一年的随访不伴骨关节炎的７１％好，伴的２１％好。76 例24–61 月67.3%优良。单纯的髋臼唇损伤的效果明显的好与同时还合并其他关节内疾患的患者。完全的去出唇被认为会严重的影响关节的力学情况，固有人对于从骨缘撕脱的唇进行了缝合，早期的随访效果很好。术后4小时开始关节的活动，3周内预防旋转运动，4周内禁止抬腿。

10例优秀运动员13例髋，两例双髋，一例作了两次，7曲棍球，1足球，1棒球，1高尔夫，13例均有前唇撕裂，2个还伴有后唇撕裂，2个有平均4游离体，4有软骨损伤，1有髋臼前缘骨折。12例手术成功，一例仍有症状。均恢复到伤前运动水平。

关节松弛

关节松弛在髋关节比之肩关节要少的多，但是可以很严重。髋关节的稳定主要靠骨性结构，所以如骨性结构有异常的话，关节的稳定就会很大程度的依赖周围软组织，髋臼唇有容纳股骨头的作用，特别是在屈髋时，因此屈髋时唇和关节囊的负荷较大，此时唇的缺如就容易造成不稳。有试验证明唇的缺如会逐渐造成髂股韧带的拉长。髋不稳可以有外伤史或没有，骨盆旋转和髋的外旋会诱发不稳症状，如高尔夫球的挥棒动作。对于那些无外伤史的患者，往往可自己作出半脱位或全脱位的症状，同时有其他关节的松弛。习惯性脱位在儿童和成人中都可出现，主要见于一些结缔组织病的患者Ehlers-Danlos syndrome, Marfan syndrome, and Down syndrome。原发关节不稳还可由于臼发育不良引起。很多报道关节松弛继发于之