重度烧伤患者的抗感染治疗指导意见

重度烧伤患者的感染诊断与治疗指导意见

烧伤总面积超过30%或者Ⅲo烧伤面积超过10%为重度烧伤，总面积超过50%或者Ⅲo烧伤面积超过20%为特重度烧伤。烧伤分为休克期、感染期和修复期。感染是重度烧伤患者严重的临床挑战，休克期合并感染的机会较少，少数延迟复苏的患者，可早期发生爆发性感染。烧伤后2-3天进入感染期，而且一直持续到创面完全修复。文献报道，死于严重烧伤的患者中70%以上是感染导致的。因此，控制感染是重症烧伤患者治疗的难题和挑战，有效控制感染是降低病死率的关键。

一、感染来源

创面是烧伤患者最常见的感染来源。

由于血管导管常经过创面穿刺置入，或者经创面周围皮肤穿刺置入，血管导管也易发生感染。

合并吸入性损伤的患者，以及气管切开、返流误吸、长期卧床，易发生肺部感染。

由于烧伤患者肠道粘膜屏障破坏，有可能发生肠道菌群易位。

长期留置导尿管亦可能成为感染来源，但很少引起严重感染。

二、常见病原微生物

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌等。随着抗菌药物的逐步使用，耐药细菌株增加。

真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉。临床合并真菌感染并不常见。

三、感染的诊断

（一）创面感染：

创面脓性分泌物、创缘红肿、焦痂提前溶解或出现虫咬样变化、痂下积脓、生物敷料或异体皮下积脓、创面出现灰暗或黑色坏死斑。

（二）烧伤合并脓毒症：

在证实有明确感染存在（主要依据：存在局部感染灶、病理组织学变化和微生物阳性培养证据）的基础上，符合以下标准中的3项：

1、高热，体温>39℃。

2、体温过低，体温<℃。

3、持续性心动过速，心率>130次/分

4、持续呼吸窘迫。未行机械通气患者：呼吸频率>25次/分；行机械通气

患者：分钟通气量>12升/分；

5、血小板减少，血小板计数<105/升。

6、高血糖症。有糖尿病基础的患者，未治疗时血糖>200 mg/dl,或静脉使

用胰岛素剂量>7 U/h,或者存在明显的胰岛素抵抗（24小时内使用的胰岛素总量增加值较前一日增加25%）。

7、不能耐受肠内营养，且持续时间>24小时。主要表现为：腹胀、腹内压

升高、胃储留（储留量大于两倍的每小时输注速度）、难以控制的腹泻（腹泻量>2500ml/天）。

此外，临床出现以下情况之一均提示烧伤合并脓毒症：

1、为维持基本的血流动力学稳定，补液量需求明显增加。

2、新发的原因不明的器官衰竭。

3、意识状态的突然改变。

4、持续难以纠正的高钠血症。

（三）导管相关性感染

1、导管出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或

导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。

2、导管相关血行感染：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染。导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。

（四）肺部感染

诊断符合以下条件：

1、有明确的肺部感染的症状和体征，如：发热、咳嗽、咯脓痰、肺部啰音

等。

2、肺部影像学检查有新发的片状或斑片状阴影。

3、其他支持肺部感染诊断的实验室检查结果：如CRP、PCT、G实验、GM

实验、气道分泌物病原学检查或病原学相关抗体。

（五）其他

1、肠源性感染：由于肠道缺血等引起肠道粘膜屏障破坏，继而肠道菌群易位，细菌入血和毒素吸收的感染表现。

2、导管相关性尿路感染：患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48h内发生

的泌尿系统感染。

四．感染的防治

（一）积极创面处理：

1、去除坏死组织

2、植皮覆盖创面

3、换药引流，特别注意植皮区生物敷料及异体皮下的积脓。

4、暂时未切痂的创面积极保痂并避免创面受压

5、保持创面干燥

6导管区的焦痂应及时去除、自体皮或异体皮移植

6、创面局部用药：根据细菌种类和药敏结果，选用以下药物：磺胺嘧啶银、复方莫匹罗星（百多邦）、复合溶葡萄球菌酶消毒剂(百克瑞)、多粘菌素软膏或喷剂、银离子制剂或敷料、普朗特敷料、抗真菌制剂等。

（二）全身应用抗感染药物的原则

1、经验性抗感染治疗

⑴早期建议单药治疗，可考虑青霉素类、头孢菌素类等进行抗感染治疗，无证据时则不建议联合抗阳性菌以及抗真菌药物治疗。

⑵对于感染所致血流动力学不稳定患者，可以考虑覆盖抗阳性和阴性细菌药物。

⑶依据临床特点，并结合本地病原微生物流行病学数据进行病原学判断。早期经验性治疗主要考虑覆盖革兰氏阴性菌，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；对呼吸道感染需要经验性覆盖：肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；对于怀疑血流感染患者需要警惕阳性球菌的感染。

2、目标性抗感染治疗

依据可靠的病原学监测及药敏结果，足量、足疗程使用相应抗菌药物（对混合感染、多耐药菌常需联合用药）。耐药致病原微生物的抗菌药物使用推荐：

⑴耐药球菌（MRSA、MRCNS、肠球菌）：可选用万古霉素、替考拉宁、利

奈唑胺、达托霉素（不适用于肺部感染）等。

⑵鲍曼不动杆菌：足量、联合使用抗生素。

②多耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄

西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，联用应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物等。

③泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）：常采用两药联合方案

Ⅰ、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。

Ⅱ、以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多粘菌素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。

Ⅲ、以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素。

三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类或碳青霉烯类

＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。

④全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）：常需联合药敏试验筛选有效药物联合

治疗方案。推荐

的方案:多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。