会诊单
学生成长导师制集体会诊单
学生成长导师制集体会诊单尊敬的导师们：您好！感谢您能抽出宝贵的时间来参加学生成长导师制集体会诊。
作为学生的指导者和引路人，您的经验和智慧对我们的成长至关重要。
通过这次会诊，我们希望能够借鉴您的经验，找到解决我们成长中遇到的问题的有效方法。
会诊学生：小明问题描述：学习动力不足，成绩下滑尊敬的导师们，我是小明，我在这里向您请教一个问题。
最近我发现自己的学习动力不足，导致成绩下滑。
我曾经是一个积极主动的学生，但最近却感到学习压力很大，对学习失去了兴趣，导致效果不佳。
希望导师们能够给我一些建议，帮助我调整状态，重拾学习的动力。
尊敬的小明，我们非常重视你的问题。
首先，我想问一下你最近是否有遭遇到什么困扰或压力，导致你对学习失去了兴趣？导师1：小明，你好！听到你的问题，我能够理解你的困惑。
在学习过程中，我们往往会遇到各种各样的问题和压力。
首先，我建议你找到一个适合自己的学习方法。
每个人的学习方式都是不同的，你可以尝试一些新的学习方法，比如制定学习计划、找到适合自己的学习环境等。
同时，你可以尝试将学习与实际生活相结合，找到学习的乐趣所在。
导师2：小明，你好！我认为学习动力不足可能是因为你对学习的目标不够明确。
你可以思考一下你为什么要学习，你的学习目标是什么？当你明确了自己的学习目标后，你会更有动力去努力学习。
另外，你还可以尝试一些激励自己的方法，比如给自己设定小目标，每完成一个小目标就奖励自己一些小的礼物或休息时间。
导师3：小明，你好！我觉得你可以尝试寻找学习的兴趣点。
有时候，学习的动力不足可能是因为我们对学习的内容不感兴趣。
你可以尝试通过多样化的学习方式来激发学习的兴趣，比如参加一些学习小组、课外活动等。
同时，你还可以多与同学交流，分享彼此的学习经验和学习心得，这样也能够激发你的学习动力。
小明，希望我们的建议对你有所帮助。
学习的道路上，我们都会遇到各种困难和挑战，但只要你保持积极的心态，并不断调整自己的学习方法和目标，相信你一定能够找回学习的动力，取得好成绩。
会诊单_精品文档
急.普科别病区床号住院号
姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业
病史摘要
申请会诊目的和要求
医院是否具备申请所必须具备的资质是否
邀请医院科医师会诊
申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录
医院科会诊医师年月日时
医院：
我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。
医务人员外出会诊登记表
日期：
总医院医务科制
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任（副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
会诊记录
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间：年月日
入院诊断：
申请会诊时间：年月日时分
会诊科室及专业：是否急会诊：
会诊理由："
申请会诊医师签字：
会诊时间：年月日时分
会诊意见：
会诊医师签字：。
医院会诊单模板
医院会诊单模板会诊单医院名称：XX医院科室名称：XX科室患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456联系电话：138****5678会诊目的：患者张三因胸痛症状入院，需进行心血管系统会诊，以明确诊断和制定治疗方案。
会诊医生：主治医生：王医生会诊专家：李医生、赵医生、刘医生会诊日期和时间：日期：2022年1月10日时间：上午9:00会诊内容：根据患者的病情和症状，我们需要进行以下会诊内容：1. 详细了解患者病史、症状和体征。
2. 进行全面的体格检查，包括心肺听诊、心电图等。
3. 定量分析患者的血液生化指标，如血常规、心肌酶谱等。
4. 心脏超声检查，评估心脏结构和功能。
5. 心血管影像学检查，如冠脉造影、心脏核磁共振等。
6. 其他辅助检查，如动态心电图、心肌灌注显像等。
会诊意见：根据患者的病情和上述会诊内容，我们提出以下会诊意见：1. 根据患者的症状和体征，结合心电图和心脏超声检查结果，初步诊断为冠心病可能性较大。
2. 建议进一步进行冠脉造影以明确诊断。
3. 根据患者的年龄和病情，建议进行药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂等。
4. 为了评估患者的心功能和冠脉病变程度，建议进行心脏核磁共振检查。
5. 需要密切监测患者的病情变化，定期复查心电图和心肌酶谱。
会诊结论：1. 患者张三因胸痛症状入院，初步诊断为冠心病可能性较大。
2. 建议进行冠脉造影以明确诊断。
3. 建议药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂等。
4. 建议进行心脏核磁共振检查，评估心功能和冠脉病变程度。
5. 需要密切监测患者的病情变化，定期复查心电图和心肌酶谱。
会诊医生签名：主治医生：王医生会诊专家：李医生、赵医生、刘医生备注：请患者按照会诊意见进行治疗，并定期复查。
如有任何症状变化，请及时与医院联系。
以上为医院会诊单模板，根据患者的病情和会诊内容，提供了会诊意见和建议。
请您根据实际情况进行修改和补充，以确保会诊单的准确性和完整性。
会诊单模板范文
会诊单模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]科室：[所在科室]二、会诊目的。
嗨，各位专家同仁们！咱这儿有个患者，情况有点复杂，像一团乱麻，我这小脑袋瓜有点捋不清了，所以赶紧请大家来帮我瞅瞅。
三、患者病情及诊疗经过（这部分开始详细唠唠患者的情况，就像讲故事一样）这患者呀，刚开始就跟我们说他这儿不舒服那儿不得劲儿的。
他是[多久之前]因为[初始症状，例如：肚子疼得像有人在里面打架一样]来咱们医院的。
我们一开始给他做了一些常规检查，就像侦探找线索一样。
血常规显示[具体不正常的数据或者情况，例如：白细胞有点像小士兵在紧急集合，比正常数值高了不少]，这让我们觉得可能身体里有炎症在偷偷搞破坏。
然后我们又给他拍了个片子（[具体片子名称，比如腹部X光片]），结果就像一张神秘的地图，上面显示[片子上看到的异常情况，比如说有个小黑影，我们当时就觉得这个小黑影很可疑，像是隐藏在暗处的敌人]。
我们按照初步判断就开始治疗了。
给他用了[具体药物名称]，想把那些可能的炎症小怪兽给打跑。
刚开始呢，好像有点效果，他的[某个症状，比如肚子疼]稍微减轻了一些，就像暴风雨暂时停歇了一样。
但是呢，没过多久，这病情就像调皮的孩子，又开始折腾了。
他又开始[新的症状，比如头晕乎乎的，感觉像脑袋里进了雾]，而且之前的[旧症状]还加重了。
我们又重新评估了一下情况，给他做了更详细的检查，像[检查名称，如腹部CT]。
这CT片子一出来，我们就更懵圈了。
上面出现了一些我们之前没料到的情况，就像在原本就复杂的迷宫里又发现了新的岔路。
比如说[描述CT上的新发现]。
四、目前患者情况（这时候说一下患者现在的状态，越生动越好）现在这个患者呀，整个人就像霜打的茄子一样，没什么精神。
他老是跟我们抱怨说感觉自己像个破布娃娃，浑身都没力气。
那[之前提到的症状]还是持续存在，而且还时不时地会出现[其他一些症状]，就像不定时炸弹一样，时不时地来吓唬他一下。
中医科会诊单书写范文
中医科会诊单书写范文# 中医科会诊单。
一、基本信息。
会诊科室：[请求会诊科室名称]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]二、病情摘要。
嗨，咱这儿有个患者，情况有点复杂呢。
这患者啊，本来是因为[主要疾病名称，如肺炎]住在我们科室的。
住院这几天，给他用了常规的治疗办法，抗生素也上了，症状倒是有一丢丢改善，可就是一直有个让人头疼的小尾巴——整个人还是没什么精神，老是觉得浑身乏力。
他跟我们说啊，自己胃口也不好，就像嘴巴里塞了棉花一样，吃啥都没滋味，而且肚子还老是胀鼓鼓的，像个小气球似的。
晚上睡觉也不踏实，翻来覆去的，就跟烙饼似的，一晚上能醒好几回。
这睡眠不好，第二天就更没劲儿了。
另外啊，他以前身体就有点小毛病，像是有点慢性的[其他疾病，如胃炎之类]，不过以前也没这么严重过。
这次生病之后，感觉那些老毛病也跟着一起“兴风作浪”了。
我们查了一堆指标，血常规啊、生化啊这些，大部分都还算正常，就是有几项稍微有点偏离正常范围，但也不是特别离谱，可就是这患者的整体状态就是不好。
所以啊，我们就想着请咱中医科的大神们来给瞧瞧，看看能不能用中医的法子给调理调理，让他赶紧好起来，生龙活虎的。
三、会诊目的。
1. 针对患者目前的乏力、纳差（食欲不佳）、腹胀以及睡眠差等症状，运用中医理论进行辨证论治，给出具体的中医诊断。
2. 制定中医治疗方案，包括中药方剂、针灸、推拿或者其他中医特色疗法等，看看能不能改善患者的整体状况，提高他的生活质量，让他能快点康复出院。
四、相关检查结果。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L（正常范围[正常下限]-[正常上限]×10⁹/L），中性粒细胞百分比[X]%（正常范围[正常下限]% [正常上限]%），红细胞计数[X]×10¹²/L（正常范围[正常下限]×10¹²/L [正常上限]×10¹²/L），血红蛋白[X]g/L（正常范围[正常下限]g/L [正常上限]g/L），血小板计数[X]×10⁹/L（正常范围[正常下限]×10⁹/L [正常上限]×10⁹/L）。
医院会诊单模板
医院会诊单模板【医院会诊单模板】会诊单就诊医院：XXX医院会诊日期：XXXX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁主诉：XXXXX初步诊断：XXXXX病情描述：患者XXX，年龄XX岁，性别XX，主诉XXXXX。
患者病情开始于XXXX年XX月XX日，起病急骤，伴有XXXXX症状。
患者经过初步检查，发现XXXXX。
详细病情描述如下：1. 病史：患者无特殊病史，无过敏史。
2. 体格检查：患者体温正常，心率XX次/分，呼吸正常，血压XX/XX mmHg，一般情况良好，无明显异常体征。
3. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查：患者进行了XXX检查，结果显示XXXXX。
5. 其他检查：患者进行了XXXXX检查，结果显示XXXXX。
初步诊断结果为XXXXX，但需要进一步会诊以明确诊断和制定治疗方案。
会诊目的：1. 确诊患者的病情，明确诊断。
2. 制定合理的治疗方案。
3. 提供进一步的医学建议和指导。
会诊意见：根据患者的病情描述和相关检查结果，我们认为患者可能患有XXXXX疾病。
为了明确诊断和制定治疗方案，我们建议进行以下检查和治疗：1. 进一步的实验室检查：包括但不限于XXXXX。
2. 专科会诊：建议患者咨询相关专科医生，如心脏科、内分泌科等，以获得更专业的诊断和治疗意见。
3. 影像学检查：建议进行XXXXX检查，以进一步了解患者的病情。
4. 给予相应的治疗：根据患者的病情和诊断结果，给予相应的药物治疗或手术治疗。
治疗建议：根据会诊结果和意见，我们给出以下治疗建议：1. 药物治疗：根据患者的具体病情，给予相应的药物治疗，包括但不限于XXXXX。
2. 手术治疗：如果患者病情严重，需要手术治疗的话，建议患者尽快咨询相关专科医生，并进行手术治疗。
预后评估：根据患者的病情和治疗情况，我们对患者的预后进行如下评估：1. 良好预后：根据目前的治疗方案和患者的反应，预计患者的病情可以得到有效控制和治疗，预后良好。
医院会诊单模板
医院会诊单模板【医院会诊单模板】会诊单编号：HZD20221231会诊日期：2022年12月31日会诊医院：XX医院会诊科室：内科会诊医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：56岁患者病历号：P2*******主要病史：患者李某某，男性，56岁，无基础疾病史。
患者于2022年12月28日浮现持续咳嗽、咳痰、胸闷等症状，伴有低热。
病情逐渐加重，于2022年12月30日前往本院就诊。
检查结果：1. 体格检查：患者普通情况可，神志清晰，呼吸难点，心率90次/分，血压130/80mmHg，体温37.5℃。
2. 血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
3. 胸部X线片：双肺纹理增多，右肺下叶见多发斑片状阴影。
4. 肺功能检查：FEV1 2.5L，FVC 3.2L，FEV1/FVC 78%。
5. 乙型超声心动图：左室收缩功能正常，无明显异常。
诊断意见：根据患者的临床表现和检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
建议进一步会诊以明确诊断和制定治疗方案。
会诊目的：1. 确认患者的诊断，排除其他潜在疾病。
2. 评估患者病情的严重程度，确定治疗方案。
3. 提供针对患者的个体化治疗建议。
会诊问题：1. 请评估患者目前的病情严重程度。
2. 是否需要进一步的辅助检查以明确诊断？3. 建议制定急性加重期的治疗方案，包括药物治疗、氧疗等。
4. 是否需要住院治疗？如果需要，建议住院时间和监测项目。
5. 是否需要康复治疗和护理措施？会诊意见：1. 根据患者的病史、体格检查和检查结果，患者目前处于慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
2. 建议进一步辅助检查，包括支气管扩张试验、动脉血气分析等，以明确诊断和评估病情严重程度。
3. 对于急性加重期的治疗方案，建议采用以下措施：- 赋予支气管舒张剂，如沙丁胺醇雾化吸入或者皮质类固醇口服治疗。
- 根据动脉血气分析结果，考虑赋予氧疗。
- 适当控制炎症反应，如使用抗生素治疗。
会诊单
5.左巴氏腺囊肿6.原发性不孕症
申请科室：妇科申请医生：唐启萍申请时间：2006-11-10
会诊意见：
会诊医生：会诊时间：住院号：1100
病史：患者，女，41岁，因“婚后18年未孕，再发盆腔包块5年”入院。
患者结婚18年，性生活正常，丈夫精液检查正常，未避孕，至今未孕。91年始外院间断治疗（欠详），无效。自诉1991年因急腹痛至医院诊断为“左卵巢巧克力囊肿破裂”行左卵巢切除术，1998年因痛经至医院就诊B超发现“右卵巢巧克力囊肿”，行右卵巢囊肿剥除术，术后均恢复可，此后不定期复查。2001年复查B超时再次发现“右卵巢巧克力囊肿”，大小约5cm，予宫内置“曼月乐”环后月经稀发，此后多次复查示右卵巢囊肿逐渐缩小，但同时故于06年5月取环。06年6月HSG提示右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞，06年9月B超示右卵巢内膜样囊肿28x30x31mm，子宫小肌瘤。其末次月经06.11.7，今净后第4天，就诊我院，故今备行宫-腹腔镜联合诊治术，特请施永鹏教授会诊，谢谢！
(完整版)中医科会诊单
会诊单
邀请科室：中医科
姓名：李玉花性别：女年龄：76岁
科室：内科床号：206-5 申请日期：2019年3月10日
简略病史：
反复头晕、耳鸣2年余，再发伴颈痛、眩晕2天。
该患既往“糖尿病、脑动脉硬化、颈椎病”病史，近2年来颈痛、头晕、耳鸣等不适症状间断发作，给予活血通络药物以及按摩、中频、牵引、针灸等治疗后症状缓解。
前几个月在我院曾住院治疗过，近2天气温降低，患者上述症状再次出现，颈痛、眩晕加重，天旋地转、肢体乏力、恶心、胸闷等。
今日来我院门诊查给予颈部X线、多普勒、心电图检查后以“脑动脉硬化、眩晕症、颈椎病”收入院。
体温：36.4℃脉搏：63次/分呼吸：17次/分血压：140/80mmHg。
一般状态尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，颈部屈曲和转动明显受限，棘突旁压痛（+），旋颈试验（+），左侧臂丛牵拉试验（+），心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺听诊未闻及异常，肝脾未触及，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。
辅助检查：头颈部血管多普勒超声示脑动脉硬化，颈椎片示颈椎病，心电图T波改变。
会诊目的：协助诊疗
申请医师：李海龙
会诊意见：
病史已悉，患者舌淡苔白腻，脉濡滑，以眼花、头晕、无力，重者如坐车船为主症，病属中医“眩晕”范畴，证属痰浊中阻。
方药：桂枝20g白术25g狗脊20g川断20g桑寄生25g 菟丝子25g葛根25g党参25g全蝎10g穿山甲10g姜黄20g乳香15g没药15g红花25g 每日一剂水煎早晚分服。
辅助颈椎推拿、中频理疗、电针、牵引等。
中医科：包鑫刚。
会诊单模板
√√√呼吸科207 12 4378124
陈大艮男80岁已退休
：患者以“咳嗽、咳痰2月，加重3天”为主诉。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳白粘痰，无痰中带血，3日前患者感乏力、发热，T 38.3℃，胸部CT示左侧肺门占位，右肺中叶病灶，左侧胸腔积液，主动脉粥样硬化。
入院查体：T：38℃，全身皮肤干燥，气管稍偏左，左侧呼吸音低，右侧呼吸音清，两肺未闻明显干湿性啰音及捻发音。
心腹（－）。
四肢肌力4级。
初步诊断：1、左肺肺癌伴胸膜转移；2、左侧阻塞性肺炎；3、左侧阻塞性肺不张；4、胆囊炎；5、左股骨骨折术后。
行电子支气管镜检查术示：左肺上叶活检：结合免疫组化考虑为小细胞肺癌，左肺上叶刷片：查见癌细胞。
患者目前确诊为左肺癌，特请贵科会诊，是否可转贵科继续抗癌治疗，谢谢！
：是否可转贵科继续抗癌治疗。
本院肿瘤王飞虎2010 04 26 10 00。
医院会诊单模板
医院会诊单模板会诊单医院名称：XX医院会诊科室：XX科室会诊日期：XXXX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁住院号：XXX病区：XXX主治医生：姓名：XXX科室：XXX会诊目的：根据患者的病情和需要，进行专科会诊，以便制定更合理的治疗方案和提供更好的医疗服务。
会诊意见：1. 专科医生A意见：根据患者的病情和检查结果，初步诊断为XXX疾病。
建议进行XXX治疗，以缓解症状并控制疾病的进展。
同时，建议进行XXX检查以进一步明确诊断。
2. 专科医生B意见：经过详细的观察和分析，初步诊断为XXX疾病。
建议进行XXX治疗，以改善患者的症状和提高生活质量。
同时，建议进行XXX检查以进一步明确诊断。
3. 专科医生C意见：根据患者的病史和体征，初步诊断为XXX疾病。
建议进行XXX治疗，以减轻病情和改善患者的生活质量。
同时，建议进行XXX检查以进一步明确诊断。
综合意见：根据以上专科医生的意见，建议综合考虑患者的病情和治疗需求，制定综合治疗方案。
建议患者进行XXX治疗，并定期复查以观察疗效和调整治疗方案。
其他建议：1. 建议患者进行定期随访，以及按时服药，遵循医嘱，保持良好的生活习惯和饮食习惯。
2. 建议患者加强锻炼，增强体质，提高免疫力，预防疾病的复发和并发症的发生。
3. 建议患者及家属关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和关怀。
注意事项：1. 患者的病情和治疗方案可能会根据进一步的检查和观察而调整，请患者及家属密切配合医生的治疗和随访计划。
2. 如有任何不适或疑问，请及时与主治医生联系或前往医院就诊。
以上为医院会诊单的标准格式，根据患者的病情和需要，会诊单会有所不同。
请根据实际情况填写相关信息，并根据专科医生的意见制定适合患者的治疗方案。
医院院外会诊单
医院院外会诊单会诊申请单
编号：无
申请单位：于XXX
申请人：XXX、买吐送
会诊医院：上级医院（未注明具体名称）联系未注明
会诊专科：未注明
填写日期：2011年10月17日 16:45
申请类型、会诊要求及目的：
患者XXX，男性，27岁，农民，因发热、头痛2天，伴四肢活动不灵5小时于2011年10月15日收入于XXX。
经检查，患者被诊断为“四肢无力原因待查，急性迟缓性麻痹”。
入院后一般情况尚可，生命体征平稳，无发热、腹泻等症状，四肢感觉正常。
但昨天下午开始，四肢肌张力减退，四肢肌力减退，四肢肌力3级，双上肢腕关节以下，双下肢踝关节以下肌力级，生理反射消失。
因此，申请上级医院的专家会诊，协助诊断和治疗。
经治医师：XXX。
主治医师：买吐送
2011年10月17日科室意见：
请上级医院的专家会诊协助诊断和治疗。
科主任签字：买图迪
2011年10月17日医务部意见：
同意请上级医院的专家会诊协助诊断和治疗。
医务部签字：XXX
2011年10月17日预约日期：
2011年10月18日
实施日期：未注明
会诊费用：未注明
会诊时间：未注明
会诊单位意见：
同意请上级医院的专家会诊协助诊断和治疗。
会诊单位签字：XXX。
中医会诊单书写范文
寒热：患者自觉[怕冷/发热]，[具体寒热情况，如午后低热，夜间盗汗，或畏寒喜暖等]。
汗出：[汗出情况，如自汗、盗汗或无汗等]，[汗出量，如汗出较多或较少]。
饮食：食欲[减退/正常/亢进]，口味[偏淡/偏咸/偏甜等]，进食后有无[腹胀、腹痛等不适]。
睡眠：睡眠质量[差/尚可]，入睡是否困难，有无多梦易醒等情况。
中医会诊单书写范文
# 中医会诊单。
一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]
会诊科室：[邀请会诊科室]
会诊日期：[具体日期]
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状，如头痛、发热、咳嗽等]，初起症状较轻，未予重视。后症状逐渐加重，伴有[伴随症状，如乏力、咳痰等]，遂来我院就诊。门诊以[初步诊断]收入[住院科室]。入院后完善相关检查，给予[已进行的治疗措施]治疗，但患者病情改善不明显，仍感[目前主要不适症状]，为求进一步诊治，特邀请中医会诊。
2. 起居调摄：注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。根据自身情况适当进行[如散步等温和的运动]，但不宜过度运动。
3. 情志调节：保持心情舒畅，避免情志过激，可通过[如听音乐、阅读等方式]舒缓情绪。
九、会诊医师签名。
[会诊医师姓名]
[职称，如主治医师/副主任医师等]
三、既往史。
患者既往有[疾病名称，如高血压、糖尿病等]病史[X]年，规律服用[药物名称]控制病情，血压/血糖控制情况[具体情况，如血压基本稳定在130/80 mmHg左右]。否认[其他相关疾病，如心脏病、传染病等]病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
四、体格检查（中医特色部分重点描述）
1. 望诊。
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急.普科别病区床号住院号
姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业
病史摘要
申请会诊目的和要求
医院是否具备申请所必须具备的资质是否
邀请医院科医师会诊
申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录
医院科会诊医师年月日时
医院：
我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。
医务人员外出会诊登记表
日期：
总医院医务科制
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任（副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
会诊记录
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间：年月日
入院诊断：
申请会诊时间：年月日时分
会诊科室及专业：是否急会诊：
会诊理由："
申请会诊医师签字：
会诊时间：年月日时分
会诊意见：
会诊医师签字：。