《肺血栓栓塞》PPT课件
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体征：肺动脉高压（胸痛、P2↑、颈经脉充盈 ） 右侧S4 右心功能不全 大循环灌注不足
精选ppt课件
19
症状复杂
1.呼吸困难发生率可达80-90% 2.胸痛比较多见胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12% 3.咳嗽发生率20-37% 4.咯血11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死 5.晕厥发生率约20%多见于严重病例，
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13
静脉血栓形成的条件
血液淤滞
血管损伤 血液粘稠
精选ppt课件
14
病理
❖ 双侧多余单侧 ❖ 右肺多余左侧 ❖ 下肺多余上肺（可能与血流有关） ❖ 肺动脉受阻-肺动脉扩张-静脉回流受阻-右心
衰竭 ❖ 很少发生肺梗死
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15
肺动脉高压是病理生理核心
肺动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP可升高 30-40%MPAP>30mmHg 40-50%MPAP>40mmHg 50-70%致严重肺动脉高压 85%则肺动脉断流 血压下降 猝死
肺血栓栓塞 现代认识
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1
多发病
USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作
France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5 我国：无确切流行病学资料，报道增多
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2
病死率
急性者:11% 1h内 89% 存活1h以上
未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后)
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3
表现谱宽阔
无症状 偶然被发现
直至 大面积栓塞
致猝死
急性肺栓塞发生快 未曾料及 难以诊断
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4
PET预后
血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤 好
治疗及时
大面积 泵衰竭 严重低氧血症
数小时／数分钟死亡
血管超声检查 有助于床旁发现大的栓子
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26
核素
核素通气灌注扫描VQ 发现静脉内栓子及
无血流结构
敏感性95% 特异性85-90% 必须排除原有心肺疾病
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27
精选ppt课件
蛋白S缺乏症
活化蛋白C抵抗FactorⅤ结构异常
凝血酶原基因G20210A变异
纤溶异常
精选ppt课件
11
获得性因素
既往 高龄 心梗 妊娠
VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张
外科手术
骨盆髋骨长骨骨折
心衰
恶性肿瘤
服避孕药
结缔组织病
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12
Virchow经典危险三联症
结论： 危险三联症—— 淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的
期奔马律
肺萎陷或不张——气管向患侧移位
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21
DVT临床表现
❖ Dvt 是PTE标志 ❖ 患肢肿胀、周经增粗、疼痛、皮肤色素沉着 ❖ 行走患肢易疲劳、不对称肿胀 ❖ 半数无自觉症状和明显体征
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22
辅助检查评价
血气 1、肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2>20mmHg
发生率85%-100%
② 水肿/不张/萎陷低V/Q ，经肺A-支气管A交通支及 肺-静脉间交通支，R-L分流 2、气道痉挛——通气降低 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性↑ 4、不张/萎陷：表面活性物质原料↓ 5、肺梗死
通气&弥散
低氧血症
右
左分流
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18
临床表现
无特异症状体征!
严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 一般:呼吸困难、胸痛、咯血
特异性40%-43%
感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果
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24
心电图
SⅠQⅢTⅢ 肺性P波 电轴右偏
RBBB 右侧胸导联T波倒置 这些改变多出现在大的肺栓塞时， 但无特异性 SⅠQⅢTⅢ特异性较高
阳性率较低15%-35%
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25
胸部B超
体循环V血栓检测 右心负荷状态检测
未发现深静脉栓子
肺栓塞与深静脉血栓形成 则已碎裂栓塞 腿疼、发热和肿胀
统属一个疾病谱（VTE） 深静脉血栓形成
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7
概念
❖ PE: pulmonary embolism ❖ PTE: pulmonary thromboembolism ❖ PI: pulmonary infarction ❖ DVT:deep venous thrombosis ❖ VTE: venous thrombolism
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16
血流动力学异常
肺动脉高压
1、 机械性阻塞 2、神经机制
肺动脉内压力感受器 机械化学刺激 反射性收缩
3、体液机制
血栓表面活化血小板释放
TXA2
5HT
(PL聚集 血管收缩)
(肺血管收缩体血管舒张)
血管内皮细胞释放
内皮素(机械化学刺激)
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17
低氧血症
发生率＞85%
1、肺内分流:① “转移性”V/Q失调——V/Q↓故PaO2 ↓
有时是首发症状， 部分患者可反复发作，
此症状多示预后不良
6. 腹痛
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20
主要体征
呼吸加快在20/min以上，发生率 70% 心率多在100/min以上，发生率30-40% 血压早期可升高 大面积栓塞者血压降低或休克 肺动脉瓣听诊区S2 亢进、分裂 收缩期喷射性杂音和舒张期杂音 右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早
（及时救治预后较好）
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5
远期预后独立预测因素
持续右室扩张
持续肺血管阻塞＞35%
预后不良
持续肺动脉高压＞50mmHg(sp)
TnT or TnI 升高者近期死亡率高
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6
深静脉血栓形成与肺血栓栓塞
1,79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据
2,50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞
2、PCO2<35mmHg发生率56%-93%
3、VD/VT>40% (参考值20-35%)生理死腔/潮气量 敏感性高
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23
D-dimer
交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之 纤维蛋白降解产物 用于检测血栓形成
酶联免疫吸附法(ELISA)使阳性率提高至96%-98%
肺血栓栓塞检测 敏感性92%-100%
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8
临床分类
❖ 急性：（栓子大小、危险度、血压、心功能）
❖
低危险
❖
次大块
❖
大块
❖ 慢性：慢性、进行性肺动脉高压-右心衰
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9
肺栓子来源
形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面
传播到膝后静脉 发生栓塞 随血流 入肺
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百度文库
10
深静脉血栓栓塞危险因素
先天因素
抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症
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19
症状复杂
1.呼吸困难发生率可达80-90% 2.胸痛比较多见胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12% 3.咳嗽发生率20-37% 4.咯血11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死 5.晕厥发生率约20%多见于严重病例，
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13
静脉血栓形成的条件
血液淤滞
血管损伤 血液粘稠
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14
病理
❖ 双侧多余单侧 ❖ 右肺多余左侧 ❖ 下肺多余上肺（可能与血流有关） ❖ 肺动脉受阻-肺动脉扩张-静脉回流受阻-右心
衰竭 ❖ 很少发生肺梗死
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15
肺动脉高压是病理生理核心
肺动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP可升高 30-40%MPAP>30mmHg 40-50%MPAP>40mmHg 50-70%致严重肺动脉高压 85%则肺动脉断流 血压下降 猝死
肺血栓栓塞 现代认识
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1
多发病
USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作
France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5 我国：无确切流行病学资料，报道增多
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2
病死率
急性者:11% 1h内 89% 存活1h以上
未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后)
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3
表现谱宽阔
无症状 偶然被发现
直至 大面积栓塞
致猝死
急性肺栓塞发生快 未曾料及 难以诊断
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4
PET预后
血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤 好
治疗及时
大面积 泵衰竭 严重低氧血症
数小时／数分钟死亡
血管超声检查 有助于床旁发现大的栓子
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26
核素
核素通气灌注扫描VQ 发现静脉内栓子及
无血流结构
敏感性95% 特异性85-90% 必须排除原有心肺疾病
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27
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蛋白S缺乏症
活化蛋白C抵抗FactorⅤ结构异常
凝血酶原基因G20210A变异
纤溶异常
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11
获得性因素
既往 高龄 心梗 妊娠
VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张
外科手术
骨盆髋骨长骨骨折
心衰
恶性肿瘤
服避孕药
结缔组织病
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12
Virchow经典危险三联症
结论： 危险三联症—— 淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的
期奔马律
肺萎陷或不张——气管向患侧移位
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21
DVT临床表现
❖ Dvt 是PTE标志 ❖ 患肢肿胀、周经增粗、疼痛、皮肤色素沉着 ❖ 行走患肢易疲劳、不对称肿胀 ❖ 半数无自觉症状和明显体征
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22
辅助检查评价
血气 1、肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2>20mmHg
发生率85%-100%
② 水肿/不张/萎陷低V/Q ，经肺A-支气管A交通支及 肺-静脉间交通支，R-L分流 2、气道痉挛——通气降低 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性↑ 4、不张/萎陷：表面活性物质原料↓ 5、肺梗死
通气&弥散
低氧血症
右
左分流
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临床表现
无特异症状体征!
严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 一般:呼吸困难、胸痛、咯血
特异性40%-43%
感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果
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24
心电图
SⅠQⅢTⅢ 肺性P波 电轴右偏
RBBB 右侧胸导联T波倒置 这些改变多出现在大的肺栓塞时， 但无特异性 SⅠQⅢTⅢ特异性较高
阳性率较低15%-35%
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25
胸部B超
体循环V血栓检测 右心负荷状态检测
未发现深静脉栓子
肺栓塞与深静脉血栓形成 则已碎裂栓塞 腿疼、发热和肿胀
统属一个疾病谱（VTE） 深静脉血栓形成
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7
概念
❖ PE: pulmonary embolism ❖ PTE: pulmonary thromboembolism ❖ PI: pulmonary infarction ❖ DVT:deep venous thrombosis ❖ VTE: venous thrombolism
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血流动力学异常
肺动脉高压
1、 机械性阻塞 2、神经机制
肺动脉内压力感受器 机械化学刺激 反射性收缩
3、体液机制
血栓表面活化血小板释放
TXA2
5HT
(PL聚集 血管收缩)
(肺血管收缩体血管舒张)
血管内皮细胞释放
内皮素(机械化学刺激)
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17
低氧血症
发生率＞85%
1、肺内分流:① “转移性”V/Q失调——V/Q↓故PaO2 ↓
有时是首发症状， 部分患者可反复发作，
此症状多示预后不良
6. 腹痛
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20
主要体征
呼吸加快在20/min以上，发生率 70% 心率多在100/min以上，发生率30-40% 血压早期可升高 大面积栓塞者血压降低或休克 肺动脉瓣听诊区S2 亢进、分裂 收缩期喷射性杂音和舒张期杂音 右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早
（及时救治预后较好）
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5
远期预后独立预测因素
持续右室扩张
持续肺血管阻塞＞35%
预后不良
持续肺动脉高压＞50mmHg(sp)
TnT or TnI 升高者近期死亡率高
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6
深静脉血栓形成与肺血栓栓塞
1,79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据
2,50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞
2、PCO2<35mmHg发生率56%-93%
3、VD/VT>40% (参考值20-35%)生理死腔/潮气量 敏感性高
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23
D-dimer
交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之 纤维蛋白降解产物 用于检测血栓形成
酶联免疫吸附法(ELISA)使阳性率提高至96%-98%
肺血栓栓塞检测 敏感性92%-100%
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8
临床分类
❖ 急性：（栓子大小、危险度、血压、心功能）
❖
低危险
❖
次大块
❖
大块
❖ 慢性：慢性、进行性肺动脉高压-右心衰
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9
肺栓子来源
形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面
传播到膝后静脉 发生栓塞 随血流 入肺
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10
深静脉血栓栓塞危险因素
先天因素
抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症