院压疮PDCA持续改进案例报告
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
2012年4月份护理平安（不良）事件分析之蔡仲巾千创作（一）事件简要经过×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料呵护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属暗示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采纳有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采纳有效的预防措施尽量防止发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采纳积极有效的预防措施：及时有效翻身、坚持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变更，需要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和资料。
7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。
8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。
9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变更，及时给与指导意见，并有督查记录。
压疮pdca持续改进PPT
总结
压疮PDCA
04 总结
科室住院危重病人及难免性压疮感 染较前减少。
护士对压疮管理制度及难免压疮处理，评 估已熟悉、掌握，须持续进行才能减少难 免压疮的发生并杜绝非难免压疮的发生。
压疮PDCA
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压疮PDCA
汇报人：XXXX
疾病因素
患者因素
护士压疮防治措施 不得当
基础护理 不到位
家属 不配合
缺乏理想质 控标准
人力不足、 监控力度不够
其它因素
患者重度肥 胖、病情 重、强迫体 位或皮肤弹 性
减少压疮
的发生
病床过硬， 翻身困难
培训不到位
落实不到位
压疮PDCA
PART 03
PDCA过程
压疮PDCA
02 鱼骨图解析
通过对我科长期卧床患者皮肤每天的抽查情况。
预期目标
长期卧床患者压疮发生率降至0%
发现问题
20XX年1月-12月份我科非难免性压疮上报4例。 其中1例为难免性压疮（未及时进行难免压疮的上报）。
压疮PDCA
PART 02
鱼骨图解析
压疮PDCA
02 鱼骨图解析
护理人员
护士对不安全因素 缺预见性，对压疮 无评估或评估不足
科内低年资 护士过多
皮肤潮湿、 大小便失禁 骨折后惧怕疼痛、 患者拒绝翻身
选派人员 外出学习
不断更新理念，增加 新鲜养分，汲取众人 之长大；
P
D
Plan
A 计划 C
弥补工作中 的疏漏
管理者应当学会如何 弥补工作中的疏漏， 以更加严谨的方式分 析处理问题。
03 PDCA过程
P
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析之欧阳家百创编
2012年4月份护理安全（不良）事件分析欧阳家百（2021.03.07）（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
应用PDCA循环管理降低住院患者压疮发生率++
分析情况，压疮护理持续追踪情况，病房现场管理情况，薄
弱时段（周末及节假日）管理情况，薄弱人群（新进护士， 试用期，低年资护士）管理情况。
护理部及全院伤口护理小组监管检查情况。
检查阶段（C）
每月伤口小组对科室上报的难免压疮患者及院外带入压疮的患
者行追踪。
定期检查：伤口小组及护理部定期对科室的高危压疮患者及发
疮的各项防范措施，降低住院患者压疮发生率。
伤口小组成员
组长： 小组成员：
计划拟定（P）
甘特图：
步骤 一、计划拟定 14年4月-7月 14年8月-11月
4
5
6
7
8
14年12月-15 年 3月 9 10 11 12 1 2 3
参加者 小组成员
二、资料收集
三、原因分析 四、对策拟定 五、对策实施
who
责任人
护理部 各科护士 长 护理部 各科护士 长 护理部
when
时间
2014.6 全年 2014.8 2014.78 全年 全年
where
地点
护理部 各相关 科室 护理部 各相关 科室 护理部 护理部
降低住院 患者压疮 发生率的 整改对策
培训
方面
护理部 督查 健康教 育
1.护理部加强对专科小组及科室人员对基 础护理及防治措施落实情况的督查。
检查阶段（C）
护士：每班交接皮肤情况，床边交接皮肤情况，床单元整
洁度。评估患者压疮情况，对压疮知识掌握情况通过。皮肤 护理记录书写情况。
伤口组长：每天检查皮肤管理情况，每月自查分析数据，
每季度分析情况，压疮专业护理知识掌握情况，与病人及家
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析之欧阳美创编
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
院压疮pdca持续改进案例报告
建立长效机制
将压疮管理纳入医院质量管理体 系，建立长效机制，确保压疮管
理工作持续改进。
推广先进技术
积极引进和推广先进的压疮管理 技术和方法，提高压疮治疗效果
和患者生活质量。
加强合作与交流
加强与其他医疗机构和学术组织 的合作与交流，共同推动压疮管
理工作的进步和发展。
THANKS
感谢观看
05 院压疮pdca持续 改进效果评估
压疮发生率下降情况评估
压疮发生率下降
通过实施PDCA循环管理，压疮发生率明显下降，从之前的 X%下降到现在的Y%。
数据分析
通过对历史数据和现状进行分析，发现压疮发生率下降与 PDCA循环管理的实施密切相关。
患者满意度提升情况评估
患者满意度提升
通过实施PDCA循环管理，患者对护理服务的满意度明显提升，从之前的Z%提升 到现在的A%。
定期检查皮肤
护理人员定期检查患者的 皮肤情况，发现异常及时 处理。
压疮治疗措施现状分析
药物治疗
对于已经形成的压疮，医 生会根据情况使用药物治 疗，如抗生素、局部敷料 等。
物理治疗
物理治疗如红外线照射、 紫外线照射等有助于促进 伤口愈合。
手术治疗
对于严重的压疮，可能需 要进行手术治疗，如植皮 、皮瓣转移等。
护理不当
营养不足
患者因疾病或饮食原因导致营养摄入 不足，皮肤抵抗力下降。
护理人员对患者的皮肤护理不到位， 没有及时为患者翻身、按摩等。
压疮预防措施现状分析
01
02
03
定期翻身
医院要求护理人员每2小 时为患者翻身一次，避免 局部长时间受压。
使用气垫床
医院采用气垫床等减压设 备，减轻患者皮肤受到的 压力。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
2012年4月份护理平安（不良）事件分析之马矢奏春创作（一）事件简要经过患者陈说初, 男, 72岁, 住院号376019, 因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗, 入院时神志模糊, 双下肢及背部皮肤呈花斑样改变, 全身皮肤黄染, 脑梗后右侧肢体活动障碍, 入院后予以呼吸机辅助呼吸, 抗休克等治疗.4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU, 经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管, 4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm年夜小水泡, 立即予以水胶体敷料呵护下抽取水泡等处置, 5月1日患者出院, 与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法, 家属暗示理解无异议.（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强, 交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分, 责任护士未引起高度重视, 未立即上报难免压疮, 并采用有力的预防办法；3、责任护士对患者的静态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位.2.整改办法1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识, 及时采用有效的预防办法尽量防止发生压疮；3、每班进行压疮高危评分, 及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法, 尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导.（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习, 考核通过率100%；加强责任护士工作责任心, 与绩效考核挂钩.2、认真落实交接班内容, 制定ICU床旁交接班流程.3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表, 挂号科室压疮及压疮高危管理挂号本, 并采用积极有效的预防办法：及时有效翻身、坚持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等.4、制定ICU病人翻身时间段, 高级责任护士组织当班人员团结协作, 减轻单一责任护士的工作强度, 逐一为患者有效翻身.5、上报压疮高危患者, 每班进行压疮高危评分, 挂号在护理记录单上, 及时评估参照以往评分结果, 静态观察皮肤的变动, 需要时申报难免压疮, 完善压疮高危上报法式和压疮上报法式.6、科内培训压疮预防和治疗的方法, 正确使用压疮防护用具和资料.7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识, 提升评判性思维.8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导, 严格交接班.9、护士长每天深入病房, 掌握病房高危患者的静态变动, 及时给与指导意见, 并有督查记录.10、已上报压疮高危患者, 转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况, 向科护理部陈说病人的转归情况, 有备护理部进一步静态了解患者的情况.11、既往成立了压疮管理小组, 具体没有有效落实到位, 护士长组织压疮管理小组开会, 讨论并制定了ICU压疮管理小组职责.（四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范办法的具体执行, 落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程, 细化了交接班法式, 对压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心年夜年夜加强, 主动服务意识增强, 团队协作能力凝聚, 无压疮等护理不良事件发生.对危重病人皮肤破损的高危因素, 年夜小便湿润的安慰, 不能获得有效的解决.（五）继续改进危重症患者年夜小便失禁, 安慰肛周及会阴部皮肤, 引起臀手下面湿润、不透气, 造成皮肤皱褶容易破损, 形成压疮.1、原因分析：①责任护士基础护理不到位, 责任心不强；②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③年夜小便失禁护理时, 护士把持不熟练,举措不轻柔；④缺乏评判性思维, 未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识；2、整改办法：①加强护士工作责任心, 切实落实基础护理；②加强医护沟通共同增进患者健康；③坚持年夜小便失禁患者的皮肤完整性.3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理, 了解患者情况, 主动与管床医生沟通, 共同研究患者的治疗护理方案；②针对年夜便失禁患者, 采纳肛门造口袋加小负压继续吸引年夜便, 坚持肛周皮肤的干燥, 减少污染和安慰；③研究制定了年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程, 培训全科护士, 要求人人掌握.4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理, 以及早期使用肛门造口袋解决年夜小便污染安慰皮肤, 减少皮肤感染和压疮的发生.应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析, 不竭进行质量继续改进, 我们完善了压疮高危上报法式和压疮上报法式；制定了ICU压疮管理小组职责, ICU床旁交接班流程, ICU病人翻身时间段, 失禁病人的皮肤护理, 年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程, 提高了护理质量, 方便了工作流程, 简化了工作法式, 年夜年夜减轻了护士的工作量.压疮高危上报法式1、仔细评估患者皮肤状况, 尤其骶尾部、足跟部及枕后等.重视对肥胖、消瘦或恶病质, 水肿, 低卵白血症, 糖尿病、心衰, 活动障碍的病人的皮肤评估.2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15分；高度危险：>20分；非常危险：>25 分.3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红 .4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上, 并写好预防压疮的护理办法.如：患者压疮高危评分20分, 给予睡气垫床, 局部减压贴呵护；勤翻身, 防止局部皮肤继续受压及摩擦；及时清理年夜小便、汗液, 坚持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的办法.并密切观察皮肤情况.5、将相关信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.6、病人离开ICU后, 应及时解除压疮高危, 网报至护理部胡晓红,并将解除信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.如：XXX 353201(住院号) , 于8-20转XX科（或出院）, 予以解除压疮高危.7、流程：评估——填表——上报——记录——挂号——解除上报.压疮上报法式1、仔细评估患者皮肤状况, 尤其骶尾部、足跟部及枕后等.如发现皮肤异常, 如压红, 压之不褪色或皮肤破损、伤口等,（尤其是一期压疮不容忽视）.应及时上报压疮或伤口评估表.2、将患者压疮情况详细于护理记录单上, 并静态观察记录.如：患者骶尾部可见5X2cm皮肤压红, 压之不褪色, 考虑一期压疮, 予以……等压疮护理办法.或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损, 创面为红色, 伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二期压疮, 予以……等压疮护理办法.3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》, 详见模板.4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字.5、上报至护理部胡立珍主任, 并复印一份于科室存档.6、将相关信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.7、病人离开ICU或压疮痊愈后, 应及时解除压疮, 将压疮病人去向网报至护理部胡立珍主任, 并将解除信息挂号于《压疮、伤口挂号本》上.如：XXX 353201(住院号) , 于8-20转XX科（或出院）, 予以解除压疮.8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——挂号——解除压疮管理小组职责1、护理小组成员必需掌握：压疮及高危评估、上报、记录, 预防压疮与压疮的处置办法.2、以护理小组为核心, 指导全科人员人人掌握压疮护理知识和把持.3、目标：科内患者无压疮发生, 院外带入压疮患者通过及时正确处置到达好转或痊愈.根据患者具体情况, 运用简单、经济、有效的方法和资料增进患者压疮好转.4、如遇科内收治特殊压疮患者, 将一起讨论并实施处置和换药方法.5、对科内压疮高危患者实施预防办法有难度的, 如肥胖、截瘫、失禁患者等, 作出有效的预防、护理计划.ICU责任护士床旁交接班流程责任护士交接病人要严密、仔细, 遵循“从头到脚”的原则, 严格执行护士交接班核心制度, 责任落实到人.1.首先交接病房整体环境、床单元、病人整洁度、台面清洁物品放置规则有序.2.病人神志交接班：镇静病人用RASS评分表, 未镇静病人用格拉斯哥评分表, 交班护士和接班护士两人交接班时在场共同评分一次, 确认患者的神志情况.3.病人气道交接班：人工气道（气管插管或气管切开）, 导管固定情况, 气管插管距门齿的距离, 痰液的性状、量、色、粘稠度, 病人的氧合指数, 呼吸机的使用状态.4.病人生命体征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP等情况.5.液体通路交接班：（中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔管、PICC管）, 观察穿刺点局部皮肤情况, 皮肤的张力、活动度、导管的通畅情况, 量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力, 穿刺端肢体的皮温、动脉搏动情况；PICC管留置端丈量手臂围；检查液体输注状态, 泵入要的剂量、配置时间.6.病人引流情况交接班：从上至下的顺序交接, 脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心包纵隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等.交接引流异常情况或特殊需要注意事项.7.病人皮肤交接班：从头到脚, 尤其注意压疮高危发生部位的皮肤受压情况, 坚持病人各部位关节的功能位.气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤.如有瘀斑和压疮做好标识表记标帜, 量尺寸、画范围、便于后续观察.年夜小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃.8.病人特殊治疗交接班：如病人的特殊药物的控制速度、泵入药的调节速度、某些方面的观察重点、有无外出特殊检查等等.ICU病人翻身时间段07:30-08:00 A班与N班交接班11:00-11:30 未转出病人翻身14:30-15:00 P班与A班交接班18:00-18:30 所有病人翻身21:30-22:00 N班与P班交接班01:00-01:30 所有病人翻身04:30-05:00 所有病人翻身注：上报压疮高危及已经发生压疮的患者根据具体情况翻身失禁病人的皮肤护理一、失禁患者的皮肤护理1、年夜小便失禁、引流液污染、出汗等引起湿润, 招致皮肤浸渍、松软, 易为剪切力和摩擦力所伤.——压疮2、年夜便失禁——感染二、失禁患者的皮肤护理处置办法1、呵护皮肤2、减压3、变换体位4、营养三、皮肤护理的基来源根基则：1、选用合适的失禁护理产物, 防止排泄物接触皮肤；2、坚持会阴部皮肤干燥、清洁；3、适当使用一些皮肤呵护剂, 专业皮肤护理用品4、如皮肤已经呈现破溃, 应尽快寻求专业医疗帮手, 在创面护理时建议使用闭合性敷料.四、健康皮肤的护理1、使用中性肥皂、和温水（勿使用热水）；2、如果皮肤过干可使用润肤露；3、不要将滑石粉拍到皮肤皱折处；4、需要时洗澡以坚持清洁和舒适；5、坚持湿度年夜于40；五、病人的心理护理注重个性心理护理, 给他们精神上的理解, 鼓励患者战胜疾病, 战胜恐惧.同时指导他们掌握合理膳食, 正确用药.积极配合治疗和护理, 使病情获得改善.年夜便失禁患者接肛门造口袋的护理把持流程1.患者臀下垫护理垫取侧卧位, 充沛显露会阴区和肛门区.2.0.9%生理盐水清洗会阴区和肛门区的皮肤, 注意清洗把持防止逆行感染.3.会阴区和肛门区清洗处皮肤均匀涂抹造口粉, 自然待干.4.根据肛门的年夜小, 从造口袋圆环形凝胶粘贴处中心开始沿刻度线剪除过剩部份, 一般为45-55cm.5.双人把持, 一人充沛流露肛门区, 防止臀部皮肤皱褶, 另一人撕开凝胶层, 包绕肛门外周处皮肤直接粘贴, 凝胶粘贴处再次创作时间：二零二一年六月三十日按压固定.6.造口袋出口处连接导管（负压吸痰用导管）, 造口袋出口边缘处包绕连接导管, 用裁剪下来的凝胶粘贴胶密封固定接口处, 再用胶布二次固定, 防止渗漏.连接导管一头放置于造口袋内, 另一头导管接负压引流袋, 坚持有效负压.7.记号笔清楚标明日期时间, 3-5天更换一次, 如有渗漏随时更换.8.护理记录单上详细记录.9.如造口袋内年夜便梗塞引流导管, 可用注射器从接负压引流袋的导管接头处打入一定量的温水, 将年夜便变稀揉匀, 再将导管连接中心负压吸引装置, 将年夜便吸净, 屡次重复以上把持, 直至造口袋清洁为止.创作时间：二零二一年六月三十日。
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3.2015年1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室急内科、肝胆神经心胸外科、 ICU、肿瘤血液科。
图3 2015年院内压疮发生科室
20
15
14
13
15 13
10
9
8
8
7
6
5
4
3
1 0
2 1
0
ICU
创伤
烧
伤 整妇形科科病病区区肝
胆神
经
心感胸染外科科( 肝病骨病区科中二心病) 病区骨区科
一病
呼 区
吸
不正 不足 不准 潮湿 不足 晓压 单一 少 未挂 拖沓 组现 书欠 气性
数量
60 51 45 30 25 23 22 17 12 10 6 5 3
累积百分比 19.4235.92 50.4860.1968.28 75.7282.8488.3492.22 95.4697.4099.02 100.0
数量 累积百分比
10.10% 下降5.1%
5%
发生率1
2015年
2016年
0.35% 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.30% 2015年
下降0.1%
0.20%
发生率1
2016年
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
改进内容 压疮风险评估
压疮预防措施
2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现： 全年发生位居护理不良事件的第一位的是院内压疮累计104例，占2015 年不良事件总例数的26%（104/397），院内压疮发生率1=10.1%（发 生院内压疮104人次/难免压疮高风险患者1030人次×100%）,院内压疮 发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数36748 天×1000 ‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安 全），提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动。
降低院内压疮发生率的持续 改进报告
降低院内压疮发生率
背景情况
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》第三章 患者安全 3.8.1.1和3.8.2.1明确提出了落实预防压疮措施，对发生压疮案例有分析 及改进的要求。同时压疮相关指标纳入第七章日常统计学评价指标， 也是衡量医院护理水平的重要指标之一。
配合人
黄丽蓉 各科护 士长
各科护士长
陆琪 各科护士长
药剂科 车平
陆琪 冯宇 涂旭霞 李小英
汪杨
李小英 穆林立及伤
口组成员 医学装备科
完成时限
2016.05
2016.05 2016.04起 2016.04 2016.04起 2016.05 2016.04 2016.05 2016.06
降低院内压疮发生率
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（一）制定计划表
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室及发生原因进行统计分析如下。
1.2015年院内压疮发生分期以二期为主， 占68%，统计如图1：
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
1.医院引进肠内营养制剂鼻饲。
2.必要时请营养科会诊，使用专业营 养剂口服。
患者体位正确或及时翻身
1.制作高风险患者卧床规范体位图
护士对压疮护理交接到位
1.对高风险患者建立翻身卡
护士掌握压疮预防知识
1.修订压疮诊疗与护理规范，对压疮 预防措施内容进行补充和完善。
增加压疮敷料品种
1.引进新型压疮敷料
责任人 涂旭霞 穆林立
2016年2月制定《压疮管理质量标准》, 2016年3月1日-3月31日，为 期1月内走访科室27个，抽查Braden评分≤18分患者120人次，根据现状 调查进行柏拉图真因分析。
图5 压疮护理主要缺陷
70
60
60
51
50
45
75.72%82.8488%.34%92.22%95.46%97.40%99.02%100891.00000..0%00.000%%0%
68.28%
70.00%
40
60.19%
60.00%
50.4380%
50.00%
30
35.92%
20
10
19.42%
25 23 22
40.00%
17 12 10 6
5
30.00% 20.00% 3 10.00%
0
0.00%
患者 压疮 风险 患者 营养 患者 宣传 辅材 警示 科室 伤口 难免 气垫
体位 交接 评估 皮肤 指导 不知 途径 品种 标识 填报 造口 告知 床透
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（四）目标拟定
通过护理安全管理委员会结合实际情况讨论决定，设定院 内压疮发生率1≦5%，院内压疮发生率2≦2‰。
目标值 = 现况值 - 改善值（现况值×改善重点×能力） = 10.1-10.1×82.8%×60% =5
12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
71, 52%
骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处 枕骨处 其他部位
91, 68%
18, 14%
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室进行统计分析如下。
目标和要求
改进措施
风险评估准确 警示标识准确 患者皮肤干燥 营养指导到位
1.制作压疮管理培训课件，全院授课 。
2.科室通过会议、培训、抽问等途径 再次学习压疮管理培训课件。
1.询问上级医院意见，并在护士长例 会上讨论后，调整警示标识悬挂标准。
1.对于因溢尿或小便失禁病人，建议 导尿或使用护理垫。
2.建议患者使用美宝皮肤护理。
2.2015年院内压疮发生部位以骶尾椎骨处为 主，52%，统计如图2：
图1 2015年Байду номын сангаас内压疮分期
图2 2015年院内压疮发生部位
0, 0% 6, 5%
7, 5%
1, 1%
28, 21%
一级 二级 三级 四级 可疑深部组织损伤 难以分期
25, 19% 1, 1% 2, 2% 4, 3% 7, 5%
5, 4%
内
科
麻醉 病区
手
内科 术室
病
区
(神急经救内中科心病)肾区脏 内
分
心血 泌科
管内
科中病西区医 结
合肿老瘤年血科液病科区病 区
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （头脑风暴法）
图4 2015年院内压疮发生原因分析
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （要因分析）