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湖北省2016版《医疗机构病历书写规范》修改说明【最新资料】
附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。
变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶—2—诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。
”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。
七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代 替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确 到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完 成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的 诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
2008版医疗机构病历书写规范
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。
日常病程记录
1、 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录， 由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根 据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟， 对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次 病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。 实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录，必须由带教的上 级医师及时进行审查、修改并签名。
※ 加强培训、学习和基本功训练； ※ 强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做
到知法、懂法，用法律保护自己； ※ 认真落实各级医师职责，重点落实核心制度； ※ 加强运行病历和终末病历质量控制； ※ 加强医护沟通。
病历书写要求
一、病历书写的一般要求：
※ 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 ※ 住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔 。 ※ 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ※ 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。
2、 日常病程记录应当如实反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次 和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。
3、日常病程记录内容要求：
病历书写规范(2020版)
间隔时间视病情和诊疗情 况确定，但每周至少两次， 内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。
主治医师日常查房记录
每周至少一次，内容包 括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。
科主任或副主任医师以上专业技术 职务任职资格医师查房的记录
主治医师首次查房记录
上级医师查房记录
指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当 前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
（4）疑难病例讨论记录
指由科主任或具有副主任医师及以 上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗 效不确切病例讨论的记录。疑难病 例讨论记录： 讨论结论记入病历（主要指后续的 诊疗方案） 原始记录科室保存： 内容包括： 讨论日期、主持人、参加人员姓名 及专业技术职务、具体讨论意见及 主持人小结意见等。
手术病人应具备的病程记录有： ①术前术者查看病人的记录 ②麻醉术前访视记录 ③手术前一天的病程记录 ④术后首次病程记录 ⑤麻醉术后访视记录 ⑥手术后连续三天的病程记录 ⑦术后三天内手术者或我院主治医师查房记录
（3）上级医师查房记录
应当于患者入院48小时内 完成，内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断 依据与鉴别诊断的分析、 及诊疗计划等。
主诉
指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。不超过20字。
现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2.入院记录的要求及内容
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进修医务人员、试用期（轮科）医 务人员书写的病历，应当经过在我 院注册的医务人员审阅、修改录、各类病例 讨论记录和手术相关记录上级医师查 房记录、会诊申请单、转科（转院） 记录、抢救记录、出院（死亡）记录、 死亡讨论等重要记录必须有我院主治 及以上医师签名。
病历书写规范 Word 文档
病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当使用医学术语。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
湖北省病历书写规范
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的
责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人0.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 签属11同.实意施书“并保及护时性记医湖录北疗省。病措历书施写规”范2的016，应告知近亲家属，6
• 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量 和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可 要求患者签名。
• 9.医师签名：要签全湖北名省病。历字书写迹规范工20整16 。
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门诊病历
• 三、门诊病历续页：
• 1.首诊记录：基本内容与首页相同。
• 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经 过及疗效。避免用“病史同前”字样，体 检可重点进行，重点复查上次阳性体征。
• 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
• 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。
• 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，
未填，拒查者应注明。
湖北省病历书写规范2016
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住院病历
• 二、入院病历要求：
• 9. 门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与 本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺
• 3.特检特治与知情同意书，应重点反应， 并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格 式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记 录下方空白处。
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
病历书写基本规范及病案首页填写
张建峰
+ 关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 + 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
+ 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
+ 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录—2009 + 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》—卫医政发（2011）84号。 + 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号 + 湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的《湖北省医
主任或副主任医师
上级医 生查房
首次48小时 日常2次∕周
主治医师
+ 临床确定诊断
+ 诊断依据 + 鉴别诊断
+ 诊疗计划
日常病程记录
1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/天，具体到分钟； 2.病重，至少1次/2天； 3.病情稳定，至少1次/3天； 4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；
病程记录 Course records
三级医师查房制度
病程记录
首次病程 日常病程 病例讨论
抢救、会诊、交接班、转科记录
围手术期记录
首次病程记录 First course record
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊 讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
+ 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生 + + + + + + + + + +
病历书写基本规范完整版本
病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
博士-湖北省医疗机构病历书写规范讲座 (1)(1)
班对医院开展了“四全”综合检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，即 “全过
程、全行业、全方位、全社会” 监管，对医院
依法执业、医疗质量管理、传染病防治、物价 收费、改善医疗服务等方面进行了综合检查， 发现了许多存在的问题，其中病历检查的主要 有以下几个方面的问题：
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湖北省医疗机构病历书写规范（2016版）
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湖北省医疗机构病历书写规范（2016版）
知情同意书
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湖北省医疗机构病历书写规范（2016版）
知情同意书
知情同意谈话与谁谈？
患者？ 近亲属？ 其他人？
湖北省医疗机构病历书写规范（2016版）
一、知情同意书的分类
治疗方案知情同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书等 输血治疗同意书 特殊检查（治疗）知情同意书
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湖北省医疗机构病历书写规范（2016版）
二、知情同意书的基本内容
3、患方意愿的表达
表明自愿选择同意检查、治疗 表明自愿选择拒绝、放弃检查、治疗
4、医患双方签名及注明各自签名时间。
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湖北省医疗机构病历书写规范（2016版）
麻醉知情同意书
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湖北省医疗机构病历书写规范（2016版）
三、知情同意书患者签字
8、内镜下治疗与肛管处手术治疗在同一时间进行，存在手术风险。
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9、手术记录中的手术时间与麻醉记录、手术护理记录中的手术时间不一致。
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10、知情同意书中按有手印，未注明为患方何人手印，但其中又出现了 患者本人签字，患者属文盲者可按手印。
被委托人签名，并注明二者的关系。
2010颁布的卫生部印发《病历书写基本规范》
卫生部印发《病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
湖北省住院病历书写规范课件
（二）、24小时内入、出院记录说明
1、24小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或 转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的入院记录， 同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必书写此 记录，但需书写出院记录和首程。 2、 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书 写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、 诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。 3、“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者 中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者 或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于 “出院情况” 4、“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随 时到医院复诊”。
（4）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划和治疗计划。 具体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、 （5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接 诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成。
2、日常病程记录说明
（1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书 写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1 次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录。 （2）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需 带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。 （3）日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治
二、住院病案首页说明
1. 医疗付款方式（共九种） 2. 姓名 （同音不同字） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 （随访工作） 4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。 5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不 可太笼统） 6.入院时情况： ⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立 即抢救的。 ⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤 等，需立即明确诊断和治疗的。 ⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。
病历书写规范完整版
释义：
该条款为病历的定义，明确界定 了书写病历的主体、前提及哪些资料 属于病历的范畴。《医疗机构管理条 例实施细则》第五十三条明确指出： 医疗机构的门诊病历的保存期不得少 于十五年；住院病历的保存期不得少 于三十年。
精品课件
释义：
解读这些条款，隐含的意义是： 医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料 均是病历，它的法律效力和责任追溯 期可长达三十年之久。换言之，医务 人员书写病历资料，其本质上是在签 署一份效力和责任追溯期可长达三十 年之久的法律文书。
彤彤因“先心、法络氏四联症”，于 2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体外 循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出 现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎 缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。
法院认为，由于医院违反规定涂改、增 添病历，提供的部分病历材料不是原件，双 方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。 根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不 能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。
精品课件
武安市第一人民医院
入院记录— 辅助检查
✓应分类按检查时间顺序记录检查结果，包 括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日 期，及患者入院后24小时内应完成的检查结 果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室 检查(如在门诊接诊或急诊已查，须有报告 单)。
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入院记录— 辅助检查
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入院记录— 时限要求
入院24小时内由住院医师完成入院记录。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室
（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下 文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科 室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科 室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。
病历书写修改讲课文档
• (八)婚姻史（marital history）
记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况等。
(九)生育史（child bearing history）
• 病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或
自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生 育状况等。
第十四页，共32页。
• 没有结婚年龄。 • 病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年
关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱
反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均 正常，病理征及脑膜刺激征阴性。
第二十四页，共32页。
实验室及器械检查 1、血常规：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,
HB:78g/L，PLT248X109/L。 A1期。
病历书写修改ppt
第一页，共32页。
• (一)一般项目（general data） • 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、
出生地、民族、婚姻、住址、工作单 位、职业、人院日期、记录日期、病 史陈述者及可靠程度等。
• 姓名、住址、工作单位不全。
第二页，共32页。
• 一般情况 内容包括病员姓名、性别、年
病的家族史中还应包括某些非直系亲属。
第十七页，共32页。
• 过于简单。
第十八页，共32页。
• 家族史：父亲已故，死于“胃癌”，母亲
•
健在，否认家族中类似病史，
•
否认家族成员中“肝炎、结核
•
“高
病”等传染性疾病史，否认
•
血压、糖尿病”等遗传倾向性
疾病及其它遗传性疾病史。
第十九页，共32页。
体格检查
如果尚未做任何检查可记为：暂缺。