真实世界研究(杜文民)ppt课件
永恒的时间偏移Immortaltimebias-药品评价中心
Newest Methods in Pharmacoepidemiology: back to basics and beyond
上海市药品不良反应监测中心 杜文民
Shanghai Center for Adverse Drug Reaction Monitoring Du Wenmin
2007年11月29-30日
第一届中国药物警戒研讨会 杜文民
药物流行病学 (Pharmacoepidemiology)
• 药物流行病学是研究大人群中药物利用和 药物作用的研究 • 药物流行病学是应用流行病学的方法研究 临床药理学的问题
• (Pharmacoepidemiology is the study of the use of and the effects of drugs in large numbers of people. Pharmacoepidemiology applies the methods of Epidemiology to the content area of Clinical Pharmacology.) Prof. Brain Strom
病例报告和病例系列
2007年11月29-30日
第一届中国药物警戒研讨会 杜文民
--- RCT 设计 ---
--- RWS 设计 ---
患病人群 纳入 / 排除标准 随机化 治疗 对照 暴露
患病人群
治疗的适应症 进行治疗 对照
研究方案的治疗和随访
专门的治疗和随访
结果?
2007年11月29-30日 第一届中国药物警戒研讨会 杜文民
结果?
依那西普研究
• 评价依那西普在真实世界环境下,治疗RA的 疗效、安全性和经济性 • 利用来自RCT的资料观察比较RWS的患者 特点、临床结果和经济学评价
真实世界研究
纠正RWE概念的误读
➢ 认为它与传统临床试验等其他科学证据的区别不在于类似随机对照 试验（RCT）的设计，而在于获取数据的环境界定
RWE最终用于支持审评审批的要求
➢ RWE最终用于支持审评审批，仍要通过科学的研究方法，对获得 的数据进行合理的组织和解读，形成有效的结论，而这些研究方 法既可以包括干预性甚至随机对照的设计，也可以是观察性的。 据此FDA认为，RWE要从两个维度进行考量，即数据获得和研究 方法
➢ 定制临床研究云平台，加强研究者项目管理水平，通过各方合作提高科研效率， 实现数据的实时化、标准化和格式化
RWE数据集来源
从传统临床科研以外的多个数据集中挖掘 ➢ 电子病历 ➢ 医保理赔 ➢ 疾病登记库 ➢ 可穿戴设备 ➢ 移动健康app
中国临床科研里程碑式的跨越也都源于对真实世界的数据研究 ➢ 2004年发起的中国慢性病前瞻性研究（KSCDC）。 ➢ 2015年中国癌症统计数据登上世界殿堂级学术期刊CA（IF：140左右）。 注：伴随这些研究也产生大量高水平的研究成果。
优势
➢ 真实世界研究不仅可以减少传统研究的限制，而且还可以反映真实 世界中治疗药物的临床疗效
真实世界研究
➢ 真实世界研究是基于临床真实的情况采取的一种非随机、开放性、不使用安慰 剂的研究，因此其得出的结果具有很高的外延性和实践价值
➢ 现在很多人都在做真实世界的研究，但其实真实世界的研究并不是那么容易开 展，在中国的大环境下，确实是比较挑战的事情
真实世界研究优势
➢ 真实世界研究贴近临床实践，在安全性和经济性方面的评价有天然优势
➢ 2016年12月25日，美国国会在官方网站上公布了《21世纪治愈法 案（21st Century Cures Act）》（以下简称法案）最终版本
【转载】真实世界研究
【转载】真实世界研究真实世界研究与随机对照试验、单病例随机对照试验的比较由于随机对照试验（RCT）在实际临床研究中存在一定的困难性，近年来真实世界研究（real world research, RWR）引起了医务工作者的关注。
在此对RWR与RCT、单病例随机对照试验（number of one randomized controlled trial, NORCT）之间的关系作一比较。
并对蓝鱼老师热情提供相关资料文献表示感谢。
RWR起源于实用性临床试验，属于药物流行病学范畴，是指在较大的样本量（覆盖具有代表性的更广大受试人群）的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的结局治疗，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。
RWR涵盖的范围较RCT更广，除治疗性研究之外，还可用于诊断、预后病因等方面的研究。
RWR的目的旨在获得更符合临床实际的证据，使研究结果更易转化到临床实践中。
RWR与RCT的比较：1、临床研究时期与研究目标：RCT关注的是效力研究（efficacy trials）,RWR关注效果研究（effectiveness trials）。
2、研究时间及设计方案以：RCT研究时间通常较短，以试验性方法为主，类试验为辅；RWR一般进行较长观察的临床观察和随访，对健康结局有较好的评价，并根据不同的研究目标和内容选择设计方案。
3、研究质量控制手段：高质量的RCT要求在厂家过程中采用随机分配、盲法、标准化治疗，有时甚至需要使用安慰剂，通过上述措施，可以对已知、未知的或未观察到的混杂因素进行调整，这是突出优势。
但也可能产生三方面的弊端。
一是限制结果的外推应用，在RCT中，如果多数患者因无法随机接受干预治疗而排除，那得到的结果也仅适用于与类似RCT中符合入选标准的病患；二是影响结果的可行性；三是不符合临床实际。
而RWR的设计思路与之相反，患者对诊疗的选择完全取决于病情和自己意愿，是一个非随机、开放性、不使用安慰剂的非盲试验，与现实医疗环境更接近，不存在外推困难的问题，结果也相对真实可靠，但也由于“开放”产生了明显的观察者偏倚。
【大学课件】实证研究方法
实证研究分类
• 样本的代表性。选择样本，首先要考虑调查范围 和访问对象的代表性。
• 收回率〔反响率〕水平。问卷的收回率上下直接 影响到问卷调查的有效性。收回率的上下主要与 调查表的设计形式和调查方式有关。
• 问卷的真实性。问卷调查对于调查对象而言是一 项额外的工作任务，填收问卷没有什么经济后果 可言，所以回收到的问卷的真实性应予考虑。在 当前社会诚信普遍缺失的前提下，很难保证问卷 真实性，如果用虚假或歪曲的信息来反响或分析 问题，必然会导致研究结论的非真实性。
实证研究分类
〔三〕 实验法 概念：研究者在严密控制的环境条件下有目
的地给被试者一定的刺激以引发其某种心 理反响，并加以研究的方法称为实验法。 其特点是操作自变量，控制无关变量，研究 因变量，最终提醒出自、因变量之间的因 果关系。
实证研究分类
实验室研究 今年来随着行为科学和心理学理论在管理学
中不断应用，实验室研究成为西方管理 学研究的一个主流。
〔二〕样本统计
四、数据的提炼
特殊
一般
结论或策略
【例】
实证研究应用——根本步骤
• 提出假设，确定研究主题。 • 进展调查或案例研究、访谈、实验。 • 将调查、研究、访谈、实验中得到的数据进展系
统整理和计量分析。 • 概括和归纳计量分析的结果。 • 以逻辑和数学方法得出研究结论。 • 进展理论上的诠释，建立理论模型。 • 检验理论模型或研究命题，承受、修改甚至推翻
从研究过程和答题步骤来看，实验方法和经 历研究相类似，通常可以分为以下几个 步骤：回忆有关文献、确定研究问题— —提出假设命题——研究设计——数据 汇总——假设检验和结果分析——研究 结论、局限于现实意义
真实世界中医诊疗数据挖掘分析探索与实践.完整版ppt资料
二、真实世界中医诊疗数据挖掘 的研究现状
从上世纪90 年代以来，随着数据挖掘技术的成熟和广泛应用，利用数据挖掘等先进 的信息技术手段，总结名老中医诊疗经验、探索中医辨证论治规律已逐渐成为国内 中医领域的研究热点。利用聚类[46-55]、关联规那么[56-65]、贝叶斯网络与贝叶 斯分类[66-70]、SVM[71-73]、回归分析和判别分析[74-77]、神经网络[78-81]、 Rough集[82-85]、文本挖掘[86-89]、复杂网络[90-91]、因子分析和主成份分析 [92-94]、隐结构模型[95-102] 、隐马尔科夫模型[106-108]、主体模型[109-114] 等多种数据挖掘技术，广泛探索中医“辨证论治〞的诊疗规律。
应用聚类分析存在的问题
➢ 聚类的单分配性
聚类结果例如[10]
在“辨证〞时，一种病症可表现在不同的证候中， 一个患者可以表现出不同的证候； 在利用复方“论治〞时，一种中药可以出现在不 同的复方里。所以在分析这些中医问题时，都不 适合单纯使用聚类方法。
二、真实世界中医诊疗数据挖掘 的研究现状
应用聚类分析存在的问题
关联规那么
舌苔薄(白)=>中虚气滞(50%)；舌质红=>中虚气滞(66%)； 胃脘痞胀∧舌苔薄(白)∧吞酸或泛酸∧舌质红=>中虚气滞(100%)
基于辨证“中虚气滞〞关联规那么[57]
四诊信息与证候的关联[59]
四诊信息与用药的关联[59]
二、真实世界中医诊疗数据挖掘 的研究现状
应用关联规那么存在的问题
➢ 中医药术语的语义复杂性
随着几千年语言文化的演变，中医术语普遍存在一词多义 (Polysemy)和多 词一义 (Synonymy)的现象。 如：“喘〞与“气喘〞，“纳呆〞与“厌食〞以及“食欲不振〞，“不寐〞 与“失眠〞等在病症中的不同描述，在中草药中如“瓜蒌〞与“瓜壳〞， “姜〞与“生姜〞等的描述，在证候中如“伤寒〞一词，可以是外感病的统 称，也可以指外感风寒的感冒。在聚类挖掘中距离〔或密度〕的计算时，难 以顾及特证词的语义问题。
真实世界研究(杜文民)
2021/5/9
结果?
--- RWS 设计 ---
患病人群
治疗的适应症
进行治疗
暴露
对照
专门的治疗和随访
结果?
8
关于真实世界研究的结论
• RCT应该用于评价有效性（efficacy ），而 RWS用于决定效应性（effectiveness ）
• RWS 提供RCT没有的补充资料 • RWS 能够作为属于药物流行病学重要的工
2021/5/9
14
• Adults aged 40-70 years with newly diagnosed/untreated stage 2 hypertension (BP >/=160/100 mmHg), hypertension uncontrolled with monotherapy (BP >140/90 mmHg), or hypertension inadequately managed with another combination therapy.
• Bahl VK, Jadhav UM, Thacker HP
• Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9(3):135-42
2021/5/9
13
• This was a naturalistic, real-world, clinic-based, outpatient study involving 336 general practitioners/primary care physicians in 65 cities in India.
2021/5/9
15
• Fixed combination perindopril 4 mg/amlodipine 5 mg once daily for 60 days. The primary outcomes were the mean change in BP from baseline and the proportion of patients achieving adequate BP control (</=140/90 mmHg, or </=130/80 mmHg in patients with diabetes mellitus) in the intent-to-treat (ITT) population. Secondary analyses included incidence of adverse events (ITT) and treatment adherence rate (completers).
《真实世界研究》课件
大数据与人工智能在真实世界研究中的应用
总结词
随着大数据和人工智能技术的快速发展，它们在真实世界研究中的应用越来越广泛。这些技术可以帮助研究人员 更快速、准确地收集和分析数据，提高研究效率和准确性。
详细描述
大数据技术可以整合来自不同来源的数据，包括医疗记录、电子健康记录、社交媒体等，提供全面的数据视角。 人工智能则可以通过机器学习和深度学习算法，对大量数据进行处理和分析，发现数据之间的潜在联系和规律， 为研究提供有力支持。
公共卫生政策制定的方法
通过收集和分析公共卫生数据、流行病学数据等 ，评估不同公共卫生政策的实施效果。
ABCD
公共卫生政策制定的意义
提高公共卫生政策的针对性和有效性，减少卫生 资源的浪费。
公共卫生政策制定的挑战
如何确保数据的准确性和可靠性，以及如何平衡 不同利益相关方的诉求。
05
未来真实世界研究的发展 趋势与展望
真实世界证据在药品审评审批中的应用
总结词
真实世界证据是指在实际医疗环境中收集的数据和信息，用于支持药品审评审批。随着对真实世界证 据的重视程度不断提高，其在药品审评审批中的应用也越来越广泛。
详细描述
在药品审评审批过程中，真实世界证据可以提供更全面、真实的疗效和安全性数据，帮助决策者做出 更科学、合理的决策。此外，真实世界证据还可以用于支持药品上市申请、监测药品安全性和有效性 以及评估药品经济学效益等方面。
《真实世界研究》ppt课件
contents
目录
• 真实世界研究概述 • 真实世界研究的方法与流程 • 真实世界研究的挑战与解决方案 • 真实世界研究的实际应用案例 • 未来真实世界研究的发展趋势与展望
01
真实世界研究概述
(仅供参考)真实世界临床研究
辽宁中医药大学
24 糖尿病足中医辨证外治-甲法 25 糖尿病足中医辨证外治-乙法
辽宁中医药大学 辽宁中医药大学
26
糖尿病足溃疡期中医综合外治方 案优化的多中心临床研究
天津中医药大学第一附属医 院
27 牛磺熊去氧胆酸临床试验
首都医科大学附属北京友谊 医院
28
艾滋病HAART治疗消化道不良 反应
北京地坛医院
2009-1-1 2009-1-1 2009-1-1 2007-9-1 2008-8-1 2009-4-28
2009-5-26
2009-5-26 2009-6-25 2009-1-1
2009-1-1
2009-1-1
2009-1-1
2009-1-1 2009-1-1
23
小儿脑性瘫痪的中药熏洗技术临 床操作规范研究
21
过敏性紫癜解毒凉血化瘀方案评 价研究
22 肺结核证候规律研究
承担单位 中国中医科学院中医临床基 础医学研究所 中国中医科学院
辽宁中医药大学 中国中医科学院望京医院急 诊科 山东中医药大学
山东中医药大学 江西中医学院附属医院 中国中医科学院望京医院 望京医院 望京医院 北京中医药大学东直门医院 中国人民解放军第三O二医 院
CACMS China Academy of Chinese Medical Sciences
实用性RCT与解释性RCT的主要区别
问题 目的 医生技能要求 随机 纳入/排除标
准 受试人群性质 干预 样本 盲法 安慰剂对照 评估 结局指标 分析 效度 对临床的影响 目前应用情况
实用性试验（pragmatic trials）
真实世界临床研究思考与实践
刘保延 liuby@
真实世界研究的方法与实践
真实世界研究的方法与实践1 从大型研究结果引出的思考Symplicity HTN-1是首个肾交感神经消融（renal sympathetic denervation, RSD）治疗高血压的临床研究[1], 45例难治性高血压患者接受了RSD治疗, 结果显示术后即刻与术前相比平均诊室血压降低, 术后1个月显著降低。
随后, 该研究进一步扩大样本量至153例, 随访2年结果显示, 患者血压水平有明显的下降[2]。
最终3年的随访结果显示[3], 术后12个月、24个月、36个月, 患者血压分别降低27/12 mmHg、30/13 mmHg、32/14 mmHg。
术后随访1个月、6个月、12个月、24个月、36个月时, 分别有69%、81%、83%、85%、93%的患者收缩压降低10 mmHg以上, 提示部分患者可能存在延迟起效。
虽然该研究提示RSD具有良好的安全性和有效性, 但是不能排除安慰剂效应和观察者偏倚, 因此提出需要进行前瞻性随机临床研究。
为解决HTN-1试验设计的局限性, 2010年Symplicity HTN-2试验采用多中心、前瞻性、随机对照设计[4], 106例难治性高血压患者按1∶1比例随机分组, 一组接受导管消融术和常规降压药物治疗, 另一组仅接受降压药物治疗。
6个月随访时, 与基线血压水平相比, 手术治疗组血压下降32/12 mmHg, 药物治疗组血压无明显改变, 两组间平均血压差为33/11 mmHg, 存在明显差异。
随后, 该试验对照组中35例患者接受了RSD治疗, 再随访6个月后平均收缩压显著下降（24 mmHg）[5]。
此项随机试验证实了以前的研究结果, 但也同样有局限性。
第一, 样本量相对较小。
第二, 随访时间有限。
第三, 继发性高血压筛查有限, 患者用药依从性不可控。
第四, 以诊室血压作为主要观察结果而非24小时动态血压监测易产生测量误差和观察者偏倚。
第五, 顽固性高血压定义和药物治疗不严格。
初见真实世界研究PPT
ｐＲＣＴ 在真实世界条件下开展干预性研究，常见方式是 对临床已使用的不同干预措施进行随机分组，在尽量贴 近临床实际情况下对患者进行干预和随访，并针对患者 、临床医生或医疗卫生决策者有重要价值的结局进行评 价。在ｐＲＣＴ 的设计中，尽管使用了随机手段，但 患者在研究中所处的环境、干预措施实施和随访过程、 数据和结局的收集方式等都是在尽可能贴近真实条件下 进行
▪ 真实世界证据与其他证据的本质区别不在于 研究方法和试验设计，而在于获取数据的环 境，即真实世界研究的数据来源于医疗机构 、家庭和社区，而非存在诸多严格限制的科 研场所。
Sherman R E, Anderson S A, Dal Pan G J, et al. Real-World Evidence - What Is It and What Can It Tell Us?[J]. N Engl J Med, 2016, 375(23):2293-2297.
护作用
2.2试验性（干预性）真实世界研究：
Kosiborod M，Cavender MAJ Fu AZ，et a1．Lower risk of heart failure and death in patients initiated on sodium-glucose cotransporter
ｐＲＣＴ
▪ 实例 ▪ ① “2010 年结肠镜检查后穿孔和出 ▪ 血：基于法国综合健康保险数据（SNIIRAM）” 。 ▪ ② “荷兰医院标准化死亡率（HSMR）方法和心脏 ▪ 外科手术：使用医院管理数据为基准的国家队列 ▪ 与临床数据库比较” Eric I Benchimol，Liam Smeeth．Astrid Guttmann．et a1．The
真实世界研究_蔡宏伟_2018
通过随机化使组间 基线均衡
随 机 化
2.2 RCT原则之2：对照
身高：226cm 身高：189cm
身高：155cm
• 有比较才有鉴别
对照设置方法
• 安慰剂对照（placebo control） • 空白对照（no-treatment control） • 阳性药物对照(active control, positive control) • 剂量-反应对照(dose-response control) • 外部对照(external control, historical control) • 组合对照
二、为什么RCT结果被认为是最可靠的医学证据
• RCT设计的基本原则 – 随机 – 对照 – 重复
2.1 RCT原则之1：随机化
• 随机化原则是临床试验设计的第一原则。 • 作用：减小和避免偏倚，使混杂因素在各组之间的分布 保持均衡一致。
试验组 结果反映 治疗的差异 还是 病人本身的差异 对照组
• 数据来源多，质量难以保证（不全，不准）。 • 各种混杂因素以及偏倚对结果的干扰难以消除。 • 懂行的专家缺乏，研究设计和统计分析设计（方法和工
2016年12月，美国国会公布了（21st Century Cures Act)
将真实世界研究结果纳入新药评审决策的考量
2017.08，2018.07 公布了两份指南
四、真实世界研究（Real World Study, RWS）是什么
• 1 1993年Kaplan等首次在论文中使用“真实世界研究” （Real World Study，RWS）一词。
• 定义：按照给定的一组特征变量(xm)将任意一个研究 对象i(i=1,2…,N)划分到治疗组（Zi=1）的条件概率。
实证研究方法 PPT
华莱士模型
理论研究
T
理论
机理解释
臆测
E 经验概括
H 假设
实证研究
统计分析
观测方法设计
O 观测
图2 华莱士模型 T-H-O:演绎推理过程 O-E-T:归纳推理过程 E-T-H:理5 论研究内容 H-O-E:实证研究内容
论证方法得类型
论证方法
实证研究 理论研究
实验研究 非实验研究
统计调查研究 实地研究
正确回答问题 举出适当得例子 一段时期后能回忆教材
E 解决问题
E 整合其她知识
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量表与问卷
❖ 量尺 ❖ 量尺就是用来反映在研究中我们想要研究得变量上,个体
之间差异有多大得一种工具与方法。 ❖ 量尺有四种基本类型:定类尺度、定序尺度、定距尺度与
定比尺度。 ❖ 从定类尺度到定比尺度,测量得准确程度与细微调整能力
哪个影响更大？为什么？ ❖ 不同得企业情境下,结论有何差异？ ❖ 不同得市场环境下,结论有何差异？
25
理论框架与假设
变量得关系 ❖ 相关关系:变量间存在互动或对称关系,两个变量共同发生变化,但没
有根据认定某变量变化就是由另一变量得引起得,很可能两个变量得 变化都就是由其她变量引起得。 ❖ 因果关系:一个变量得变化明确地就是由于另外一个变量得变化所引 起得。因果关系中,自变量就是原因,因变量就是结果,因果关系分析 中常常离不开中介变量。 ❖ 虚无关系:两个变量之间不存在互动关系,即使出现互动关系,也就是 偶然事件或者样本随机误差造成得。
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理论框架与假设
自变量(independent variable)就是指正向或 者负向影响因变量得变量,即自变量与因变量同时 存在,自变量得变化导致因变量得变化。
上海市中老年人群药物流行病学研究-SDMES数据库分析
上海市中老年人群药物流行病学研究——SDMES数据库分析PharmacoepidemiologyEvaluation: Double challenge 9Sensitivityanalyses9ModelingBayesian9approachGuidelines are written for an idealized clinical environmentCommunity-based practice encounters “real life”situations药物流行病学研究方法真实世界研究(RWS)队列和病例对照研究病例报告和病例系列随机化纳入/ 排除标准患病人群治疗对照研究方案的治疗和随访结果?---RCT 设计---患病人群治疗的适应症进行治疗暴露对照专门的治疗和随访结果?---RWS 设计---关于真实世界研究的结论应该用于评价功效（efficacy用于决定有效性（effectivenessUsing Pharmacoepidemiology Study, Improve Adverse Drug ReactionMonitoringShanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES）UsingContent300，000 people community databaseHospitalsinpatientsdatabaseSpontaneousadverseeventsdatabase Phmacoepidemiology Study(Record linkage)研究方法研究方法研究方法研究方法研究方法研究方法研究结果267,875合计14,787崇明4,170闸北15,437嘉定6,172卢湾15,578普陀8,620松江15,911奉贤10,011浦东16,087青浦11,322宝山16,299闵行12,803虹口18,698杨浦13,058徐汇19,211金山14,552长宁19,707黄埔14,770静安20,682南汇有效调查表数量地区有效调查表数量地区合计5.18158.519.1658.1311.2960.90女5.89168.549.465.1410.1263.34男标准差均数标准差均数标准差均数身高体重年龄性别7.41162.879.8961.1710.8761.965.70%2.10%20.50%71.70%占总数的百分比14,1925,27450,835178,095数量合计3.40%1.50%12.20%39.50%占总数的百分比 6.00%2.60%21.60%69.80%性别内百分比8,4363,67030,38998,014数量女 2.30%0.60%8.20%32.20%占总数的百分比 5.30%1.50%19.00%74.20%性别内百分比5,7561,60420,44680,081数量男偏轻超重肥胖正常体重指数分类项目1020304050607080正常肥胖超重偏轻男女总体社区中老年人群居住状况特点社区中老年人群婚姻状况社区中老年人群文化程度状况特点社区中老年人群职业状况特点社区中老年人群家庭月人均收入”心血管疾病、脑血管疾病、呼吸道炎症、胃肠道疾病、胆结石排在前五位，肿瘤排在第六位社区中老年人群享受的保健制度100267,875合计1.95,217缺失值10098.1262,658上述合计1000.90.92,454不知道23.93.23.18,345半公费（劳保） 3.43.43.38,901公费99.14.1410,824全自费20.817.41745,655劳保94.92928.476,189合作医疗65.94241.2110,290医疗保险累积百分比有效值百分比百分比频数享受的保健制度社区中老年人群平时看病选择医院调查时的前30天看病或治疗特点想去医院看病而未去的原因分析一年内健康状况分析0.80%89.70%9.40%占总数的百分比1,900209,84822,067数量合计0.40%51.30%5.10%占总数的百分比0.80%90.30%8.90%性别内百分比1,020119,90511,823数量女0.40%38.50%4.40%占总数的百分比0.90%89.00%10.10%性别内百分比88089,94310,244数量男不知道否是一年内是否住院12202合计174发热640骨折及外伤1196其它疾病186肝炎、肝硬化723恶性肿瘤99老年性痴呆206前列腺疾病981胆结石99胰腺炎225胆囊炎1110胃肠道疾病128其它眼病378良性肿瘤1509呼吸道炎症139颈腰椎疾病394白内障1861脑血管疾病162泌尿系统结石604糖尿病2584心血管疾病例数疾病归属例数疾病归属例数疾病归属社区中老年人群有关药品不良反应发生情况占总数的百分比1,9751,793111,684数量合计0.90%0.90%54.50%占总数的百分比1.60%1.60%96.80%性别内百分比1,0461,04562,901数量女0.80%0.60%42.30%占总数的百分比1.80%1.50%96.70%性别内百分比92974848,783数量男不知道是否近三年有无因ADR住院1.70%1.60%96.70%近30天内健康状况分析0.50%9.30%58.00%32.20%占总数的百分比1,30023,358145,16980,599数量合计0.30%5.80%34.10%16.60%占总数的百分比0.50%10.20%60.10%29.30%性别内百分比70814,46985,36641,601数量女0.20%3.50%23.90%15.60%占总数的百分比0.50%8.20%55.20%36.00%性别内百分比5928,88959,80338,998数量男不知道不好一般良好30天内健康状况1.20%89.90%5.20%1.70%2.00%占总数的百分比2,802207,44612,0433,9324,503数量合计0.70%50.70%3.40%1.00%1.10%占总数的百分比 1.20%89.00%6.00%1.80%2.00%性别内百分比1,578116,8947,8172,3842,612数量女0.50%39.20%1.80%0.70%0.80%占总数的百分比 1.20%91.10%4.20%1.60%1.90%性别内百分比1,22490,5524,2261,5481,891数量男不知道没有1-6天7-15天大于15天30天内有几天卧床1.80%81.30%9.80%3.20%3.90%占总数的百分比4,182187,21722,5017,4178,959数量合计1.00%45.50%6.10%2.00%2.30%占总数的百分比 1.80%79.90%10.70%3.50%4.10%性别内百分比2,378104,76513,9644,6475,345数量女0.80%35.80%3.70%1.20%1.60%占总数的百分比 1.80%83.10%8.60%2.80%3.60%性别内百分比1,80482,4528,5372,7703,614数量男不知道没有1-6天7-15天大于15天30天内有几天身体状况不好。
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GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)
• 第23届欧洲心脏病年会 • 以北美、南美、欧洲、新西兰和日本的94家医院
13708例急性冠脉综合证患者 • 反映不同地域、不同民族、不同等级医院在实际
工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是 登记，在不考虑入选条件前提下，反映真实世界 的真实情况 • 从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认 可，原因何在；差异是多中心与真实世界情况的 差异还是多中心的准确性问题。
12 个月的卧床天数 (所有患者)
• Management of Hypertension with the Fixed Combination of Perindopril and Amlodipine in Daily Clinical Practice: Results from the STRONG Prospective, Observational, Multicenter Study.
14
• Adults aged 40-70 years with newly diagnosed/untreated stage 2 hypertension (BP >/=160/100 mmHg), hypertension uncontrolled with monotherapy (BP >140/90 mmHg), or hypertension inadequately managed with another combination therapy.
4.3 (3.1-5.9)
5.5 (3.3-9.2)
12 (3-47)
NNT (95% CI)
2.3 (2.0-2.6)
4.3 (3.6-5.2)
11 (8-15)
36
无法工作和卧床天数
变量
6 个月内无法工作天数 (已经受雇者)
12 个月内无法工作天数 (已经受雇者)
6 个月的卧床天数 (所有患者)
16
• In total, 1250 patients comprised the ITT population: 32.6% with newly diagnosed hypertension; 40.5% with hypertension uncontrolled with monotherapy; and 26.9% with hypertension inadequately managed with another combination therapy. Mean SBP/DBP decreased significantly from baseline (167.4 +/- 15.2/101.4 +/- 9.1 mmHg) over 60 days (-41.9 +/- 34.8/-23.2 +/- 21.8 mmHg; p < 0.0001).
真实世界研究 (Real world Study)
上海市药品不良反应监测中心 杜文民
1
评价研究的矛盾
外在的 真实性
观察性研究
?
选择的人群 霍索恩效应 观察时间短 样本量太小 观察范围窄
局限性
局限性
选择偏移 观察偏移 混杂因素
临床 试验
内在的 真实性
2
评价研究的矛盾
观察性研究
外在的 真实性
敏感性 分析
变量
依那西普
对照
P值
患者数
223
208
---
年龄, 均数 (标准差)
54 (23)
53 (11) 0.65
女性
74%
68%
0.35
RA患病时间, 12.5 (9.2) 12.3 (9.7) 0.85 均数 (标准差)
33
基础临床状况
变量
分组
基线
疼痛或脆弱关节数
依那西普 24 (15)
对照
26 (15)
疼痛严重性
依那西普 3.5 (0.9)
对照
3.5 (0.9)
晨僵 (分钟)
依那西普 对照
102 (65) 110 (64)
疲劳强度
依那西普 对照
3.4 (1) 3.5 (1)
总幸福感
依那西普 对照
4.9 (2) 5.1 (2)
34
晨僵的变化 (分钟)
0
-5
6 months
-10
-15
-20
-25
-30
18
• Fixed combination perindopril/amlodipine was found to be an effective and well tolerated antihypertensive treatment, with an excellent rate of treatment adherence in the clinical setting. Fixed combination perindopril/amlodipine is expected to be useful in the management of hypertension in primary healthcare, with a positive impact on treatment adherence
26
真实世界研究的实例
• 依那西普Etanercept
– 基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价 (Community-Based Evaluation of Etanercept
in Rheumatoid Arthritis Patients. ) – J Rheumatol 2006;33:665-70.
27
依那西普研究
• TNF 拮抗剂 • 属于缓解病情抗风湿药，用于风
湿性关节炎 • 非常昂贵
பைடு நூலகம்28
研究目的
• 评价真实世界（real world）环境下，依那 西普治疗RA的效益、安全性和经济性
• 比较RWS和RCT环境下，患者的特征、临 床结果和经济学评价
29
研究方法 - 1
• 风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区 • 患者打电话给 “Enbrel® information line” • >6 疼痛或脆弱的关节 • >18 岁
30
研究方法 - 2
• 从开始用药和第1、3、6、9和12月电话访 问
• 根据依那西普的服用情况，将患者分为治 疗和对照组
31
研究方法 - 3
• 没有强制给予患者可接受的其它RA治疗 • 研究测定疼痛和脆弱关节数、晨僵、疼痛
严重性、生活质量测定、药物利用、健康 服务利用和不良反应
32
基础人口学情况
4
患病人群 靶人群
药物相关人群
研究方案 用于治疗
合格人群 研究队列
治疗靶人群 治疗过的人群
结果
??
5
观点
期望的治疗效果 各个亚组患者
的治疗效果 潜在的治疗效果 真实的治疗效果
药物相关问题
患病人群 靶人群
合格人群 研究人群 治疗靶人群 接受治疗的人群
问题 可获得治疗 的比例？
代表性? 代表性?
推荐性?
• RCT应该用于评价有效性（efficacy ），而 RWS用于决定效应性（effectiveness ）
• RWS 提供RCT没有的补充资料 • RWS 能够作为属于药物流行病学重要的工
具用于决定临床实践中真实的效益、风险 和治疗价值
9
10
11
• Saskatchewan • Group Health Co-operative of Puget
Sound • GPRD • Medicaid
12
The STRONG study
• STRONG(Safety & efficacy analysis of coversyl amlodipine in uncontrolled and Newly diagnosed hypertension)
-35
-40
-45
-50
12 months
Etanercept Control
35
患者反应的ACR - %
60
50
Etanercept
40
Control
30
20
10
0 ACR 20 ACR 50 ACR 70
ACR 20 ACR 50 ACR 70
Relative Benefit (95% CI)
模型
贝叶氏 方法
选择的人群 霍索恩效应 观察时间短 样本量太小 观察范围窄
局限性
真实世界 研究
局限性
选择偏移 观察偏移 混杂因素
临床 试验
内在的 真实性
内在的 真实性
3
真实世界研究的作用?
公共健康管理水平 有效性、效果
疾病管理 ： 医院和社区
公共健康管理： - 健康促进 - 卫生行政和药品行政决策
20
21
22
23
24
25
• 低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合 征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE 结果告诉我们，仅33%的病人应用低分子肝素， 34%的病人应用普通肝素，13%的病人不应用任 何肝素；
• 对于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治疗被 认为优于溶栓治疗，但是GRACE研究告诉我们， 在能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医 院中，对适宜病例仅有13%进行介入治疗，40% 适宜于再灌注治疗（溶栓或PCI）的病人未接受 任何再灌注治疗。所以GRACE研究给我们的提 示已经远远超过了治疗急性冠脉综合征本身