现病史包括哪些内容

现病史包括哪些内容现病史是指患者当前所患疾病的发展过程和症状表现，是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。

一份完整的现病史记录应该包括以下内容：1. 主诉，患者所述的症状和不适，包括疼痛部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解因素等。

主诉是患者自己感觉到的症状，是医生了解病情的第一手资料。

2. 现病史，对患者当前疾病的详细描述，包括病程、症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。

需要详细记录患者的症状表现，如发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。

3. 既往史，患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

还应包括个人疾病史、家族疾病史、药物过敏史等。

4. 个人史，包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒、药物使用情况等。

这些信息有助于医生了解患者的生活环境和生活方式对疾病的影响。

5. 家族史，患者的直系亲属中是否有类似疾病或其他遗传性疾病，对某些疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。

6. 心理社会史，患者的婚姻状况、职业、家庭生活、社会支持等情况，以及对当前疾病的态度和心理状态。

这些信息有助于医生了解患者的心理和社会环境对疾病的影响。

7. 体格检查，医生对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等。

体格检查结果是对患者症状的客观反映，有助于医生进一步了解病情。

以上就是现病史所包括的内容，通过全面、准确地记录患者的病情和相关信息，有助于医生更好地了解患者的疾病情况，为制定合理的诊疗方案提供重要依据。

希望患者和医生都能够重视现病史的记录和整理，共同促进疾病的诊断和治疗工作。

现病史的名词解释

现病史的名词解释
现病史是临床诊断过程中医生采集患者信息的重要组成部分，它能够帮助医生提供准确诊断和治疗方案。

它包括患者最新的病史，以及家族病史，以及患者使用药物等信息。

现病史主要包括患者最新病史，这是每位患者最重要的。

患者最新病史很重要，它包括患者的症状、体征、时间、诊断、治疗等，这有助于医生准确诊断病情和提供有效的治疗方案。

其次，家族病史是现病史的重要部分，它能够帮助医生发现患者潜在的家族遗传病，并进一步研究相关疾病以做出正确的诊断。

家族史包括患者家族成员的疾病史、年龄、性别、季节、体重、血压、血糖等，他们的遗传病情也会影响患者患病的几率和未来的发展。

最后是患者使用药物的病史。

患者使用药物的病史是患者病史的一个重要部分，因为它会直接影响治疗结果和患者的健康状况。

对于患者使用药物的病史，医生需要了解患者服药的历史、药物名称、用量、用法、作用等，这些信息对治疗有重要作用，也有助于保证治疗过程的安全性。

以上是现病史的名词解释。

现病史是临床诊断过程中非常重要的一部分，它能够为医生提供更好更准确的诊断和治疗方案。

因此，医生收集患者的病史时需要格外小心，以便不漏掉任何重要的细节。

- 1 -。

试述现病史问诊的内容

试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。

主要症状的特点；3。

病因与诱因；4。

病情的演变与发展；5．伴随症状；6。

诊治经过；7。

病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。

发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。

五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。

临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。

（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。

（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。

（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。

病史采集的内容

病史采集的内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：
（1）发病可能的病因和诱因。

（2）根据主诉症状进行纵向询问。

（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。

（4）现病史五项，即发病以来饮食，睡眠，大便，小便和体重变化情况，
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊做过哪些检查应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。

（2）治疗和用药情况，疗效如何应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。

2.与该病相关的其他病史包括相关的既往患病史，相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经史，婚育史等。

现病史的主要内容有哪几种

现病史的主要内容有哪几种现病史是记述患者病后的全流程，即发生、进步、演变和诊治经过，是大家知道疾病进步的一个要紧方法。

下面是我们就和大家共享现病史的主要内容，期望对大家有协助!现病史的主要内容①起病状况与患病的时间。

包括起病时间，发病急缓，起因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

不少疾病在发生前多有肯定的起因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。

有的病人也可能把某个偶合状况当作病因或诱因，均应注意剖析分辨。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸不容易2周，下肢浮肿3日。

②主要症状的特征：同一症状可为不一样疾病所共有。

如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。

故主要症状的特征应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有肯定关系，有秋末春初加重等特征。

因此，弄清主要症状的特征，对诊断与辨别诊断十分要紧。

③病因与诱因：尽可能知道疾病有无明显的病因和诱因。

如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意料之外的诱因之一。

因此问了解以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

但有的疾病病因复杂，病人不可能供应明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加剖析而完全记入病史中。

④病情的进步与演变：在疾病流程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的进步与演变。

如慢性肾小球肾炎病人出现紧急贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭;心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应分析发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人，可进一步进步为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。

腹痛患者现病史采集的主要内容

腹痛患者现病史采集的主要内容腹痛是指腹部出现的疼痛感觉，它是一种常见的症状，可以是由多种疾病引起的。

对于腹痛患者的现病史采集是进行诊断和治疗的重要一步。

以下是腹痛患者现病史采集的主要内容：1. 主诉：患者应详细描述自己的腹痛症状，包括疼痛的部位、程度、起始时间、持续时间、性质（钝痛、刺痛、隐痛等）、伴随症状（如恶心、呕吐、腹泻、便秘等）等。

2. 发病情况：患者应描述腹痛的发生频率、间断性或持续性、是否与进食、排便、体位等因素相关。

同时询问是否有诱因，如饮食、精神压力、药物等。

3. 病程：患者应描述腹痛的病程，包括首次发作时间、发作频率、持续时间、症状变化等。

同时询问是否曾有类似病史。

4. 既往史：询问患者是否有相关的既往病史，如胃溃疡、胆囊炎、肠道感染等。

同时了解患者的基础疾病史，如高血压、糖尿病、甲状腺疾病等。

5. 现病史：详细询问患者的其他症状，如恶心、呕吐、腹泻、便秘、发热、体重变化等。

同时了解是否有其他疼痛部位，如胸痛、腰痛等。

6. 饮食史：询问患者的饮食习惯，是否有暴饮暴食、高脂饮食等不良习惯。

了解是否有食物过敏史。

7. 排便史：询问患者的排便习惯，是否有腹泻、便秘、大便颜色异常等情况。

了解排便频率、形状、质地等。

8. 生活习惯：了解患者的生活习惯，如是否有吸烟、酗酒等不良习惯。

询问是否有睡眠不良、精神紧张等情况。

9. 个人史：询问患者的个人史，如婚育史、月经史（对女性患者）、手术史、外伤史等。

10. 家族史：了解患者的家族史，是否有类似腹痛或其他消化系统疾病的家族成员。

11. 心理因素：询问患者是否有心理压力、焦虑、抑郁等情况，这些因素可能与腹痛有关。

12. 体格检查：对患者进行腹部的触诊、听诊等体格检查，以获取更多体征信息。

腹痛患者现病史采集的主要内容包括患者的主诉、发病情况、病程、既往史、现病史、饮食史、排便史、生活习惯、个人史、家族史、心理因素以及体格检查。

通过详细了解患者的病情和相关背景信息，可以帮助医生进行准确的诊断和治疗。

小度写范文2017现病史的主要内容有哪些模板

[2017现病史的主要内容有哪些]2017病史采集视频现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，是人们了解疾病发展的一个重要方式。

下面是小编就和大家分享现病史的主要内容，希望对大家有帮助!现病史的主要内容①起病情况与患病的时间。

包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。

有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。

如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。

故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。

因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。

因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。

物理诊断学简答

1.病的发生、发展及变化的详细情况。

其主要内容包括1）起病情况时间、诱因、起病急缓、前驱症状等。

2）主要症状特点及演变如痛疼应描述疼痛的部位、性质、强度、时间特点、诱发缓解因素、有无牵涉痛等。

3）伴随症状伴随症状越多对诊断疾病越有利，是鉴别诊断的依据。

4）就诊情况要详细询问重要检查结果及用药情况5）发病以来一般情况及与鉴别诊断有关的阴性症状2.1）无菌性坏死物质的吸收，如大手术、内出血、烧伤、内脏梗死、白血病等。

2）抗原抗体反应，如风湿热、药物热等。

3）内分泌代谢障碍，如甲亢，重度脱水等。

4）皮肤散热减少，如大面积瘢痕、广泛皮炎等。

5）中枢性高热，体温中枢受各种物理化学及机械因素刺激引起，常变现为高热且无汗。

6）自主神经功能紊乱。

3.常见热型及临床意义。

答：1）稽留热，见于伤寒及斑疹伤害等2）驰张热，见于败血症等3）间歇热，见于疟疾等4）波状热，见于布鲁菌病5）回归热，见于霍奇金病6）不规则热，见于多数发热性疾病4.晕厥常见原因。

答：一时性广泛脑供血不足引起的突发而短暂的意识丧失。

常见病因：1）血管舒缩障碍性晕厥2）心源性晕厥3）脑源性晕厥4)血液成分异常引起的晕厥5.常见的触诊方法有哪些？答：触诊是应用触觉来判断器官特征的基本检查方法之一，包括：1）浅部触诊法如关节、浅动脉、乳房、阴囊、腹壁等2）深部触诊法主要用于腹部检查，包括:深部滑行触诊法、深插触诊法、双手触诊法、冲击触诊法。

6.扁桃体肿大如何分度。

答：分三度。

1度肿大：扁桃腺肿大不超过咽腭弓2度肿大：扁桃腺肿大超过咽腭弓3度肿大：肿大达到或超过咽后壁中线。

7.甲状腺肿大如何分度。

答：分3度。

1度肿大：不能看出肿大但能触及。

2度肿大：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。

3度肿大：肿大超过胸锁乳突肌外缘。

8.1）支气管病支气管扩张症，慢支2）肺部疾病肺结核、SARS病、肺脓肿3）心血管疾病二尖瓣狭窄、肺梗塞4）其他全身性出血性疾病白血病。

[2020现病史的主要内容有哪些]2020病史采集视频

现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，是人们了解疾病发展的一个重要方式。

下面是就和大家分享现病史的主要内容，希望对大家有帮助!现病史的主要内容①起病情况与患病的时间。

包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。

有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

②主要症状的特点同一症状可为不同疾病所共有。

如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。

故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。

因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。

因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

④病情的发展与演变在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。

简述病史采集的主要内容

简述病史采集的主要内容病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。

在病史采集过程中，医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息。

下面将详细介绍病史采集的主要内容。

1.基本信息基本信息包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、联系方式等。

这些信息对于病人的诊断和治疗都有重要意义，因为它们可以帮助医生了解病人的生活习惯和环境，从而更好地制定治疗方案。

2.病史病史包括病人的既往病史、家族病史、过敏史等。

医生需要了解病人的病史，因为这些信息可以帮助医生诊断和治疗疾病。

例如，了解病人的既往病史可以判断病人是否有慢性疾病，了解家族病史可以判断病人是否存在遗传病风险。

3.现病史现病史是指病人当前的症状和体征。

医生需要详细了解病人的症状和体征，例如病人的主诉、疼痛部位、症状持续时间、症状的加重或缓解情况等。

这些信息可以帮助医生确定病人的病情和诊断疾病。

4.体格检查体格检查是通过观察、触诊、听诊等方式检查病人的身体状况。

医生需要检查病人的身高、体重、血压、心率、呼吸频率等指标，同时检查病人的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的体征。

这些信息可以帮助医生确定病人的身体状况和诊断疾病。

5.辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等方式进一步诊断病人的疾病。

医生需要了解病人的辅助检查结果，例如血常规、尿常规、心电图、超声波等检查结果。

这些信息可以帮助医生进一步确定病人的疾病和制定治疗方案。

6.诊断结论医生需要根据病人的病史、症状、体征、辅助检查等信息，确定病人的诊断结论。

诊断结论是医生制定治疗方案的重要依据，因为它可以帮助医生选择合适的治疗方法和药物。

病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。

医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息，从而更好地制定治疗方案。

试述现病史问诊的内容

试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。

主要症状的特点；3。

病因与诱因；4。

病情的演变与发展；5．伴随症状；6。

诊治经过；7。

病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。

发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。

五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。

临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。

（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。

（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。

（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。

病历书写要点解析

十三、介入治疗病痣
1.介入治疗按手术病人管理。
2.如果仅为造.关于急诊手术：楣栏“主任医师查房+术前小
结”？
十四、疑难病例讨论记录
1.按要求组织病例讨论，包括长时间住院患者、组
织合理性会诊。
2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓
名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、
如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。
六、再入院或多次入院记录
1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再
次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊
疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
七、24小时内入出院、入院死亡记录
1.间隔时间依据患者的病情而定。
2.内容：
(1)患者一般状态；
(2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原
因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应
处理措施。
十一、日常病程记录………………………(2)
2010年7月20日9:00 科主任查房记录
李**科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后： 1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。 4.陈述诊断依据及鉴别诊断。 5.提出诊疗计划和具体医嘱。6. 需特殊观察内容及注意事项。 7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8. 评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。查房上级医师/住院医师
举例 2 ：反复住院的 2 型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。

三站病史采集和病例分析

复脓包，肿痛。鉴别诊断： 1、牙髓坏死:牙冠变色，电活力测验无反应，X线片根尖周无异
常。 2、慢性根尖周炎：疼痛症状不明显，可有漏管，X线牙片示根
痛（－），不松动，牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体完
好。冷、热测正常，叩痛（－），不松动，牙龈无异常，右下
8未萌出，其上覆盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋内压出少许脓液。余牙未见明显异常。
病例分析：
1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。 3、非主诉疾病的诊断依据。 4、主诉疾病的治疗原则。第14页/共80页 5、全口其他疾病的治疗设计。
激发痛，持续较长时间，叩痛（－），不松动，牙龈无异常。左下8近中阻生，远中龈缘轻度红肿，探出血。余牙未见明显异常。病例分析 1、主诉疾病的诊断，诊断依据和鉴别诊断 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据 3、主诉疾病的治疗原则。 4、全口其他疾病的治疗设计。
第19页/共80页
诊断：主诉诊断：左下7慢性化脓性牙髓炎急性发作。非主诉诊断：左下8智齿冠周炎。主诉疾病的诊断依据: 左下7自发性阵发性痛，昨晚痛
第26页/共80页
病例摘要8
患者，男，19岁。
主诉：左下后牙反复起脓包1年。
现病史：1年前开始左下后牙牙龈反复起包，肿痛。
检查：左下4未查及龋坏。叩痛（－），不松动，电活力测验无反应，无牙周袋。右下8近中低位阻生，牙
冠大部被牙龈覆盖，牙龈边缘糜烂，探痛出血。余未见明显异常。
病例分析
异常。右下6远中邻面龋洞，去腐后见洞深至牙本质浅层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩（-）。病例分析 1、主诉疾病的诊断和诊断依据。 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3、治疗设计。

问病史的内容

问病史的内容1.一般项目姓名、性别、年龄(出生年月)、婚姻、民族、职业、籍贯(出生地)、住址、就诊或人院日期和时间、病历记录日期和时间、病史叙述者与可靠程度。

记录身份证号码。

2.主诉病人就诊的主要症状或/和体征及其持续时间。

3.现病史从本次发病至就诊时的全部过程，包括：(1)发病情况发病的时间、地点、骤发或缓发，主要症状的部位、性质、持续时间和程度、发病的诱因和原因。

(2)病情演变进行性或间歇性，主要症状逐渐减轻或加重，缓解和加重的因素，其他伴随症状。

(3)诊治经过本次发病曾诊断过什么病，治疗情况及疗效，包括用药的名称、剂量及副作用等。

(4)一般情况发病后的精神、体力、食欲、大小便、睡眠和体重的改变等。

4.既往史包括过去健康状况及患过的疾病，尤其与现在疾病有密切关系者、传染病接触史、过敏史、外伤和手术史。

系统回顾提要：(1)呼吸系统了解咳嗽的性质、发生与加剧的时间与气候变化及体位改变的关系，痰的性状、量、粘稠度及颜色，咯血的量和颜色，胸痛的部位、性质与呼吸、咳嗽、体位的关系，呼吸困难的性质、程度和出现时间。

吸烟史，结核病接触史，粉尘接触史。

(2)循环系统了解心悸发生的时间及诱因，心前区疼痛的部位、性质、程度、持续时间、放射部位及其与活动和体位的关系，有无咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿症状出现的时间、部位及尿量，是否伴有腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、头痛、晕厥等。

有无风湿热、高血压、动脉硬化等病史。

(3)消化系统了解食欲，吞咽困难，反酸，嗳气，呕吐发生的诱因、时间，呕吐物的量和性状，呕血的量和颜色，腹痛的部位、性质、发生时间，与饮食、天气和情绪改变的关系，大便习惯、次数、性质，里急后重，腹胀及腹部包块，黄疸出现的时间、程度与疼痛的关系。

患者与特殊食物、化学制剂或药物接触史。

(4)泌尿生殖系统了解患者尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多、血尿、尿混浊情况，腰部及膀胱区疼痛的程度、性质及放射部位，水肿出现的时间、部位及发展顺序，性功能改变。

简述现病史所包括的内容。

简述现病史所包括的内容
现病史是指医生在病人就诊时所了解到的关于其当前疾病状况的详细信息。

现病史的内容通常包括以下几个方面：
1. 症状描述：包括病人主诉和实际症状，如疼痛的程度、部位、时间、频率等。

2. 发病过程：描述症状出现的时间、持续时间，是否突然发
作或逐渐加重等。

3. 既往疾病史：包括病人过去是否曾经患有类似症状的疾病，以及是否有其他慢性疾病。

4. 手术史：如果病人曾接受过手术治疗，需要了解手术的类型、时间、效果等。

5. 用药史：包括病人目前正在使用的药物，以及曾用过的药物。

6. 过敏史：了解病人是否对某些食物、药物或环境因素有过
敏反应。

7. 家族史：了解病人家族中是否有与当前疾病相关的疾病。

8. 个人史：了解病人的生活方式、饮食习惯、工作环境等个
人因素对疾病的可能影响。

通过详细了解现病史，医生可以更好地了解病人的疾病情况，从而制定更准确的诊疗方案。

同时，现病史的信息也对医生判断疾病的病因和发展趋势起到重要的指导作用。

现病史的书写要求及常见症状的书写要点

现病史的书写要求及常见症状的书写要点病历是医生在医疗过程中记录和总结病情的一种重要文书。

其中，病史是病历中不可或缺的一部分，它包含了患者的病情发展过程、症状表现、已尝试的治疗方法等信息，对医生进行诊断和制定治疗方案起到了关键作用。

本文将介绍现病史的书写要求及常见症状的书写要点，以帮助医生准确详尽地记录患者的病情。

1、现病史的书写要求现病史即指患者目前所经历的疾病状况，要求医生在书写现病史时，应注意以下要点：（1）时间描述：记录患者疾病的起始时间、发展进程、症状出现的时间和频率等。

应详细书写特殊的时间节点，如发病前是否有明显诱因或疫情暴露史等。

（2）病情描写：要准确描述患者的主要症状，如疼痛的部位、程度和性质，以及其他不适或异常感觉的表现。

对于伴随症状，如发热、呕吐、腹泻等，也要详细说明发生的情况。

（3）病情演变：描述患者病情的变化过程，包括症状的加重或减轻、新症状的出现等。

还应记录与病情变化相关的因素，如治疗效果和用药情况。

（4）治疗措施：记述患者已经进行的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗等。

对于治疗效果，应客观地描述其疗效好坏及对症状的影响。

2、常见症状的书写要点在书写病史时，医生需要详细准确地描述患者的症状，以下是常见症状的书写要点：（1）疼痛：描述疼痛的部位、性质（刺痛、隐痛等）、程度（轻度、中度、剧痛等）和持续时间（间断、持续等）。

（2）呕吐：说明呕吐的频率、时间、呕吐内容物（胃酸、食物等）以及是否伴随其他症状。

（3）腹泻：描述腹泻的次数、稀便程度、是否伴有腹痛、腹胀等症状，并注意记录粪便的颜色和质地。

（4）发热：记述体温升高的具体数值、发热的时间和频率，同时描述其他伴随症状，如寒战、头痛等。

（5）头痛：描述头痛的部位、性质（跳痛、钝痛等）、程度（轻度、中度、重度）和持续时间，还要注意记录头痛的加重或缓解因素。

（6）咳嗽：说明咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、咳嗽的频率和时间，以及咳嗽的特点（刺激性、伴有痰等）。