6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表

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0-6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表之欧阳术创编

8月龄
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具
4.不会独坐
£
£
£
£
12月龄
1.呼唤名字无反应
2.不会模仿“再见”或
“欢迎”的动作
3.不会用拇食指对捏小物品
4.不会扶物站立
£
£
£
£
18月龄
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
2.不会按要求指人或物
3.与人无目光无交流
4.不会独走
£
£
£
£
2岁
1.不会说3个物品的名称
2.不会按吩咐做简单的事情
3.不会用勺吃饭
4.不会扶栏上楼梯/台阶
£
£
£
£
2岁半
1.不会说2-3个字的短语
2.兴趣单一、刻板
3.不会示意大小便
4.不会跑
£
£
£
£
3岁
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
£
££Βιβλιοθήκη £4岁1.不会说带形容词的句子
0-6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表
时间：2021.02.02
创作：欧阳术
年龄
预警征象
年龄
预警征象
3月龄
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会微笑
3.不注视人脸，不追视移动人或物品
4.俯卧时不会抬头
£
£
£
£
6月龄
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手及抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
£
£
£
£
2.不能按要求等待或轮流

06岁儿童心理行为发育复筛记录表

0-6岁儿童心理行为发育复筛记录表
（此一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）
编号口口口口口口口口口口口口口口口口口
儿童姓名性SJ 出生日期年—月—日
初筛医疗机构名称_________________________________________
初筛结果□预警征筛查异常,注明未通过项目
口语言功能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退
病史询问
是否有以下症状（可多选）
口无口语言障碍□交流障碍口行为刻板□兴趣狭隘
□其他，注明具体症状或问题.
发育量评估
儿心量Tl （0-6岁）
发育商总分分
其中，大运动得分分,精细动作得分分,适应能力得分分
语言得分分,社会行为得分分
测评结果□未见明显异常口可疑（评估得分70-79分）
口发育偏离口发育障碍
孤独症筛查量评估
修订版孤独症筛查量（M-CHAT）（18-24月龄）
核心项目阳性个项目阳性个
测评结果□未见明显异常口未通过（存在孤独症风险）
孤独症行为评定量（ABC）（24月龄及以上）
总分 ______________ 分
其中，感觉得分分社会交往得分分，躯体运动得分分,
语言得分分，生活自理得分一分
测评结果□未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症症状）
复筛结果
口未见明显异常，3个月内复查
口可疑（“儿心量TI”评估分为70-79分），3个月内复查
口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量“M-CHAT，筛查未通过或孤独症行为评定量“ABC”筛查未通过）
转诊建议
□不转诊。

口转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教。

医生签字_
填写日期年月日医疗机构.
30。

儿童心理行为发育问题预警征象

3.不会伸手抓物
4.不能扶坐
□
□
□
□
2岁
1.不会说3个物品的名称
2.不会扶栏上楼梯/台阶
3.不会用勺吃饭
4.不会按吩咐做简单事情
□□
□
□
8月龄
1. 听到声音无应答
2. 不会区分生人和熟人
3. 不会双手传递玩具
4. 不会独坐
□
□
□
□
2岁半
1.兴趣单一、刻板
2.不会说2-3个字的短语
3.不会示意大小便
4.不会跑
5岁
1. 不能简单叙述事情经过
2. 不知道自己的性别
3. 不会用筷子吃饭
4. 不会单脚跳
6岁
1. 不会表达自己的感受和想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
儿童心理行为发育问题预警征象
年龄
预警征象
年龄
预警征象
3月龄
1.对很大声音没有反应
2.不注视人脸，不追视移动人或物品
3.逗引时不发音或不会笑
4.俯卧时不会抬头
□
□Байду номын сангаас
□
□
18月龄
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
2.不会按要求指人或物
3.不会独走
4.与人无目光交流
□
□
□
□
6月龄
1.发音少，不会笑出声
2.紧握拳不松开
□
□
□
□
12月龄
1.不会模仿“再见”或
“欢迎”动作
2.呼唤名字无反应
3.不会用拇食指对捏小物品
4.不会扶物站立
□
□
□
□

0-6岁儿童社交行为发育问题预警征象筛查表

0-6岁儿童社交行为发育问题预警征象筛
查表
该筛查表用于早期发现0-6岁儿童社交行为发育问题的征象。

以下是筛查表中的几个重要方面和对应的预警征象：
语言与交流能力
- 儿童是否能够使用简单的词语和短语表达自己的需求和情感- 儿童是否会主动与他人进行交流并回应他人的提问和评论
- 儿童是否具备正常的注视和注意力，能够集中精力聆听和理解他人的话语
- 儿童是否有重复言语或者丧失语言能力的征象
社交技能和人际关系
- 儿童是否能够与他人建立正常的人际关系，如与父母、兄弟姐妹、同龄儿童等保持互动
- 儿童是否能够理解并遵守社交规则，如分享玩具、等候自己的轮次等
- 儿童是否表现出对他人情感的认知和关心
- 儿童是否常常呈现出孤独、退缩的行为，并且不愿与他人接触
行为发展和注意力
- 儿童是否有明显的过度活动或者过度冲动的行为，难以控制自己的情绪和行为
- 儿童是否缺乏注意力和集中精力的能力，无法完成简单的任务
- 儿童是否频繁躲避社交场合，并表现出紧张和不安的情绪
- 儿童是否表现出频繁的攻击、自伤或自嗐行为
情绪调节和表达
- 儿童是否能够适当表达自己的情绪和需求
- 儿童是否出现频繁而突然的情绪转变，如情绪爆发、极度的焦虑或抑郁等
- 儿童是否难以理解和回应他人的情绪表达
- 儿童是否常常表现出社交回避的行为，对情感交流缺乏积极参与
请在使用该筛查表时，根据儿童的表现，记录对应的征象和观察时间，并尽早咨询专业人士进行评估和指导。

幼儿心理行为问题筛查表

□
4不会奔跑
□
3双手间不会传递玩具
3不会用拇食指对捏小物品
4不会独坐
□
4不会扶物站立
18月
1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
24月
1不会说3个物品的名称
2不会按要求指人或物
2不会按吩咐做简单事情
3与人无目光交流
□
3不会用勺吃饭
4不会独走
4不会扶栏上楼梯/台阶
□
30月
1不会说2—3个字的短语
36月
1不会说自己的名字
2兴趣单一、刻板
儿童心行为发育问题预警征象筛查表
年龄
预警征象
年龄
预警征象
3月
1对很大声音没有反应
6月
1发音少，不会笑出声
2逗引时不发音或不会微笑
2不会伸手抓物
3不注视人脸，不追视移动人或物品
3紧握拳松不开
□
4俯卧时不会抬头
□
4不能扶坐
口
8月
1听到声音无应答
12月
1呼唤名字无反应
2不会区分生人和熟人
□
2不会模仿“再见”或“欢迎”动作
□
2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3不会随意大小便
□
3不会模仿画圆
4不会跑
4不会双脚跳
4岁
1不会说带形容词的句子
5岁
1不能简单叙说事情经过
2不能按要求等待或轮流
2不知道自己的性别
3不会独立穿衣
□
3不会用筷子吃饭
4不会单脚站立
4不会单脚跳
6岁
1不会表达自己的感受或想法
2不会玩角色扮演的集体游戏
3不会画方形

表1-儿童心理行为发育问题预警征象

儿童心理行为发育预警征象筛查表
年龄
检查日期
预警征象
年龄
检查日期
预警征象
2
岁
半
1.不会说2-3个字的短语
2.兴趣单一、刻板
3.不会示意大小便
4.不会跑
□
□
□
□
3岁
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
□
□
□
□
4岁
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
2
岁
半
1.不会说2-3个字的短语
2.兴趣单一、刻板
3.不会示意大小便
4.不会跑
□
□
□
□
3岁
1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”假想游戏3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
□
□
□
□
4岁
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
□
□
□
□
5岁
1.不能简单叙说事情经过
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
□
□
□
□
5岁
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
□□
□
□
6岁
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
□
□
□
□
□
□
□
□
儿童心理行为发育预警征象筛查表
年龄

0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛查表

0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛
查表
简介
本文档为0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛查表，旨在辅助医务人员或保育员对儿童的情绪行为发育进行初步评估。

该筛查表基于儿童的行为观察和指导手册，能够帮助发现潜在的情绪行为发育问题，为早期干预提供线索。

使用方法
请根据每个项目描述，观察儿童的实际情况，选择相应答案。

每个项目有三个答案选项，分别为是、否和不确定。

请在相应选项前打勾，以便记录儿童的情绪行为发育情况。

结果解读
根据填写的答案，可参考以下解读：
- 若每个项目均选择“否”，则儿童的情绪行为发育正常。

- 若多个项目选择“是”，则儿童可能存在情绪行为发育问题，建议进一步评估。

- 若多个项目选择“不确定”，建议通过更全面的评估来明确儿童的情绪行为发育情况。

0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛查表
---
备注：以上筛查表仅提供初步评估，如有需要，请咨询专业医务人员进行更全面的评估和诊断。

0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表

0~6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号 _______________________________儿上姓名一迅别出生日期年月日初筛机构名称 ______________________________初筛结果□预警征象筛查异常，注明未通过项目□CHAT-23A筛查异常，注明核心项目一个不通过；项目一个不通过□高危社交警示行为观察不通过口语言功能障碍或倒退口社会交往能力障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）口无口语言障碍口交流障碍口行为刻板□兴趣狭隘口其他，注明具体症状或问题 ______________________________发育量表评估儿心量表Tl（0~6岁）发育商总分分其中，大运动得分分，精细动作得分分，适应能力得分分语言得分分，社会行为得分分测评结果□未见明显异常口可疑（评估得分70-79分）口发育偏离口发育障碍其他等同的发育量表（0~6岁）（量表名称：）量表评分分测评结果□未见明显异常口可疑□发育异常孤独症筛查量表评估CHAT-23B筛查量表（18~24月龄）个项目不通过测评结果□未见明显异常□存在孤独症风险孤独症行为评定量表（ABC）（24月龄以上）总分分其中，感觉得分分，社会交往得分分，躯体运动得分分,语言得分分，生活自理得分分测评结果□未见明显异常□存在可疑孤独症症状复筛结果口未见明显异常口可疑，3个月内复查口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或发育量表评估不通过或孤独症筛查量表评估不通过）转诊建议口不转诊口转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教医生签字______________________填写日期年—月—日医疗机构。

0～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表

0~6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表
（此表一式两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长）
编号_____________________
儿童赛互二国⅛出生日期年月B
病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）
行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）
体格检查及神经系统检查
量表评估
CARS量表□V3O分（非孤独症）口230分（孤独症）
其他量表 ___________________________________________________________ 辅助检查
诊断结果口排除孤独症口确诊孤独症口未确诊，2个月后复查
共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）
口无口有，请注明____________________________________________
确诊孤独症儿童干预康复建议
□家庭干预□社区干预（基层医疗卫生机构）
□机构干预□其他，请具体说明
医生签字填写日期年—月—日医疗机构
背面
检验检查结果报告单粘贴处。

岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表

4.不会单脚跳
6岁
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体岁半
1.不会说2-3个字的短语
2.兴趣单一、刻板
3.不会示意大小便
4.不会跑
3岁
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
4岁
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
5岁
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会独坐
12月龄
1.呼唤名字无反应
2.不会模仿“再见”或
“欢迎”的动作
3.不会用拇食指对捏小物品
4.不会扶物站立
18月龄
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
2.不会按要求指人或物
3.与人无目光无交流
4.不会独走
2岁
1.不会说3个物品的名称
2.不会按吩咐做简单的事情
3.不会用勺吃饭
4.不会扶栏上楼梯/台阶
0-6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表
年龄
预警征象
年龄
预警征象
3月龄
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会微笑
3.不注视人脸，不追视移动人或物品
4.俯卧时不会抬头
6月龄
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手及抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
8月龄
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具

0～6岁儿童心理行为发育复筛异常登记表

4可疑（“儿心量表-II”评估得分70～79分），3个月内复查
…
1病史询问及观察发现异常
2发育量表评估异常
3孤独症量表筛查异常
4可疑（“儿心量表-II”评估得分70～79分），3个月内复查
注1.该表用于记录0～6岁儿童心理行为发育复筛结果异常的儿童，由县级妇幼保健机构工作人员填写。
2.复筛结果可以多选。
0～6岁儿童心理行为发育复筛异常登记表
省市（州Байду номын сангаас县（市、区）机构
序号
编号
儿童姓名
性别
家长姓名
联系电话
家庭住址
复筛日期
复筛结果
1
1病史询问及观察发现异常
2发育量表评估异常
3孤独症量表筛查异常
4可疑（“儿心量表-II”评估得分70～79分），3个月内复查
2
1病史询问及观察发现异常
2发育量表评估异常
3孤独症量表筛查异常

儿童心理行为发育问题预警征象

4.不会说本身的名字
□
□
□
□
0～3岁儿童听觉不雅察法听力筛查阳性指标
年纪
听觉行动反响
6月龄
不会查找声源
12月龄
对近旁的召唤无反响或不克不及发单字词音
不会按照成人的指令指认物体或本身的身材部位
24月龄
不克不及按照成人的指令完成相干动作
不克不及模拟成人措辞（不看口型）或措辞他人不懂
36月龄
吐字不清或不会措辞
儿童心理行动发育问题预警现象
年纪
预警现象
年纪
预警现象
3月龄
1.对很大声音没有反响
2.不注目人脸,不追视移动听或物品
3.逗引时不发音或不会笑
4.中断头后仰
5.俯卧时不会昂首.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
2.不会按请求指人或物
3.不会指身材部位
4.不会独走
5.与人无眼光对视
□
□
□
□
总请求他人反复讲话
经经常应用手势暗示主不雅欲望;
□
6月龄
1.发音少,不会笑出声
2.紧握拳不松开
3.不会伸手及抓物
4.不克不及扶坐
5.扶腋下站立时下肢呈铰剪样或不克不及站
□
□
□
□□
2岁
1.无有意义的说话
2.不会扶栏上楼梯/台阶
3.不会跑
4.不会握笔乱涂
5.不会用匙吃饭
□□
□
□
□
8月龄
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.不会双手传递玩具
4.不会翻身
5.不会独坐
□
□
□
□□
2岁半
1.兴致单一.刻板
2.不会说2-3个字的短语

06岁儿童心理行为发育复筛记录表

0-6岁儿童心理行为发育复筛记录表
（此一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
儿童姓名性SJ出生日期年—月—日
初筛医疗机构名称_________________________________________
初筛结果□预警征筛查异常,注明未通过项目
口语言功能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退
病史询问
是否有以下症状（可多选）
□无口语言障碍口交流障碍口行为刻板口兴趣狭隘
□其他，注明具体症状或问题.
发育量评估
儿心量T1（0-6岁）
发育商总分分
其中，大运动得分分,精细动作得分分,适应能力得分分
语言得分分,社会行为得分分
测评结果□未见明显异常□可疑（评估得分70-79分）
孤独症筛查量评估
修订版孤独症筛查量（M-CHAT）（18-24月龄）
核心项目阳性个项目阳性个
测评结果□未见明显异常口未通过（存在孤独症风险）
孤独症行为评定量（ABC）（24月龄及以上）
总分 ______________ 分
其中，感觉得分分社会交往得分分，躯体运动得分分,
语言得分分，生活自理得分一分
测评结果□未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症症状）
复筛结果
□未见明显异常，3个月内复查
口可疑（“儿心量TI”评估分为70-79分），3个月内复查
口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量“M-CHAT，筛查未通过或孤独症行为评定量“ABC”筛查未通过）
转诊建议
□不转诊。

口转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教。

医生签字_
填写日期年月日医疗机构.
30。

岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表

????
12月龄
呼唤名字无反应1.不会模仿“再见”或2.“欢迎”的动作不会用拇食指对捏小3.物品不会扶物站立4.
????
18月龄
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”不会按要求指人或物2.3.与人无目光无交流不会独走4.
????
岁2
1.不会说3个物品的名称不会按吩咐做简单的2.事情
3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶
????
2岁半
2-3不会说1.个字的短语兴趣单一、刻板2.不会示意大小便3.
????
岁3
1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
????
4.不会跑
3.不会模不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立
????
5岁
不能简单叙说事情经1.过2.不知道自己的性别不会用筷子吃饭3.不会单脚跳4.
0-6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表
年龄
预警征象
年龄
预警征象
月龄3
1.对很大声音没有反应逗引时不发音或不会微2.笑不注视人脸，不追视移3.动人或物品俯卧时不会抬头4.
????
6月龄
1.发音少，不会笑出声2.不会伸手及抓物3.紧握拳松不开不能扶坐4.
??
??
月龄8
1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具不会独坐4.
????
6岁
1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑
??
??

幼儿心理问题筛查表

幼儿心理问题筛查表
1.请填写幼儿心理问题筛查表，记录儿童姓名、性别、年龄、班级和填表日期等信息。

2.6岁以内是人脑与心理发展的关键期，因此我们要关注
孩子的心理健康，及时发现和治疗问题。

3.问题列表包括孩子的语言能力、运动能力、协调能力、
手的动作协调灵活性、发音清晰度、口吃、理解能力、记忆力、社交能力、害怕某些事物或环境、胆小、拒绝上幼儿园、持续不快乐等方面。

4.在回答每个问题之前，要先将孩子与同龄的大多数孩子
进行比较，以便更准确地评估孩子的情况。

5.对于每个问题，都需要回答是否存在该问题，以及问题
的严重程度（轻、中、重）。

6.通过这份筛查表，我们可以及时发现孩子的心理问题，
并采取积极的治疗和教育措施，帮助孩子恢复正常，健康成长。