降低患者跌倒发生率品管圈

标准化
可行性高，且长期有效
对于监管人员要求高
遗留问题：本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发42生。
目标设定可行性高
圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间
解析 对策拟定 对策实施与检讨
对于问题存在的因素，圈员们集思广益， 对于诱发因素的分析不够具体 分析了诱发的因素
从方法、学习、管理上均提出了改进方 对于工作流程的简化尚欠缺 案
对策简便易行，圈员落实有效
新颖性方案还可增加
效果确认
客观数据分析到位
圈员自身能力的提高还有大量弹性空间
理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。
• 三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。
6
一、主题选定
文 献 报 道
7
一、主题选定
3% 3% 3%
5%
11%
10%
5% 18%
39% 3%
跌倒 脱管 其他 烫伤 压疮 用药错误 走失 坠床 自杀 药物外渗
2013年我院护理不良事件构成比
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年）
• 改善幅度=0.2%
0.50%
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
有效果
10.检讨及改进
20
五、解析 —特性要因图
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
22
五、解析 —柏拉图
2013年全年康复科病员跌倒真因柏拉图
4
120%
3
100% 100%
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
现 状 分 析
57%
2
60%
29%
40% 1
1
20%
2
2
3
0
0%
病员独处陪 轮椅未栓安 厕所滑到
0
伴离开
全带
2014年1-9月病员跌倒原因柏拉图
120%
100% 100%
80%
60%
33% 1 被障碍物绊倒
40%
20% 2
0% 病员独处陪伴离开
36
八、效果确认 —目标达成情况
0.50% 0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00%
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
制定键教示意 14年6月—7月 图张贴病房
加大监督力度， 14年8月—9月 增强其责任心
制定安全告知 14年7月—8月 书
负责人
全体圈员 全体圈员
对策编号 对策一 对策二 对策三 对策三 对策一 对策二 对策一 对策四
27
六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施
对策四：完善制度
——不倒翁圈成果汇报
汇报科室：KF医学科
1
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈
➢ 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
➢ 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
圈长：XX
结束时间：2014年9月
圈员：陈 凤霞
每月对新入的高风险患者开展专题健教班。防跌倒培训 班.ppt
30
对策二：开展健教
根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。 对新入病人当天指导轮椅使用及安全转移。
31
对策三：改进设施
设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。 张贴警示标语，放置警示牌。 无障碍卫生间内提供公共坐便椅。 轮椅统一按规定方向停放，留出走廊扶手。
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周2次 风险评估
每周健教
高危病员随 时宣教
组织集体培 训
每月组织健 教班学习
新入病员当天 指导
出
院
40
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
-----------------------护---士--巡---视---不---及---时--------------------------
医护人员缺乏 药物反应 环境影响
病区规范化不到位
护士及陪伴安全意识缺乏 护士宣教力度不够 设施设备不完善 安全告知制度不健全
过渡问题 根本问题
25
品管圈启动步骤
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
16
三、把握现状
2013年康复科全年病员跌倒原因柏拉图
4
3
29%
2
1
2 0
病员独处陪伴离开
29%
2 轮椅未栓安全带
43%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
3
5%
0%
厕所滑到
17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）
缺陷项目
轮椅未栓安全带 厕所滑倒 病员独处、陪伴离开 外出检查被障碍物绊倒
合计
改善前（人）
3 2 2 0 7
改善后（人）
0 0 2 1 3
35
八、效果确认 —改善前后柏拉图
2013年全年病员跌倒原因柏
拉图
3
4
120%
100%
100%
3
80% 2
28
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
29
对策一：加强培训
开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，制定对策， 不断提高护理人员防跌倒安全意识。
名词定义
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。
• 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: • ⑴从一个平面至另一个平面的跌落 • ⑵同一平面的跌落
跌倒伤害 分级
• 无伤害 • 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 • 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护
80%
2
63%
60%
1
38% 25%
1 13%
1
1ຫໍສະໝຸດ Baidu
2
0
40%
3
20%
0%
23
五、解析
真因
• 护士及陪伴安全意 识缺乏
• 护士宣教力度不够 • 设施设备不完善 • 安全告知制度不健
全
非真因
• 护士巡视不及时 • 医护人员缺乏 • 药物反应 • 环境影响 • 病区规范化不到位
24
五、解析
预防跌倒
最终目标
辅导员：XX
圈员：XX
圈员：XX
圈员：XX
3
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
4
一、主题选定
5
一、主题选定
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
39
流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
降幅20%
0.50%
0.40% 0.30%
0.30%
0.20%
0.10%
0.00%
改善前
改善后
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
26
六、对策拟定
问题点 要因
坐轮椅未 栓安全带
陪伴安全意识 缺乏
护士宣教力度 不够
8%
8%
23%
7%
54%
脱管 跌倒 烫伤 压疮 用药错误
2013年KF科不良护理事件构成比
8
一、主题选定
坐标轴标题 坐标轴标题 坐标轴标题
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
未发生跌倒
发生跌倒
平均住院天数
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 未发生跌倒
发生跌倒
平均住院费用
32
对策四：完善制度
建立与本科室相关的安全告知书。
33
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
34
八、效果确认 —改善前后数据图
设施设备不完 善
地面湿滑
厕所滑倒 陪伴安全意识
缺乏
病员独 处陪伴 离开
护士宣教力度 不够
陪伴安全意识 缺乏
安全告知制度 不健全
对策方法
每周组织跌倒 专项学习讲座
组织学习研讨
实施计划
14年6月—至今
14年5月—6月
完善相关设施 14年6月—7月 设备
督导相关人员 及时处理
加强护士宣教 力度
14年5月—6月 14年5月—9月
每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分
数
比
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
➢ 我科现状 ➢ 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病
为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理 人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏 “防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护 人员的告知和指导不到位。 ➢ 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况， 有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公 共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
41
活动项目
主题选定 活动计划拟定
现状把握
目标设定
优点
运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次 活动的主题，掌握了主动权
使每位圈员，对活动开展的具体时间有 了规划，充分发挥了在时间上的把控
缺点
主题缺乏对经济效益的提高
部分活动时间欠缺合理性
全体圈员自行创造出了相应的查检流程 每日查检数据上，还可以再扩大 图，为后期的查检工作指出了查检方向
0.50%
目标达成
率150%
进步率：
0.30%
60%
0.20%
改善前
预定目标值 改善前 预定目标值
改善后
改善后
37
无形成果—活动前后雷达图
发觉问题
解决问题能力
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
品管方法
活动前 活动后
团队精神
沟通协调
38
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 未发生跌倒
发生跌倒
康复预后百分比
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用