降低患者跌倒发生率品管圈
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降低住院患者跌倒发生率神经内科品管圈QCC_2022年学习资料
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-项目目标-2012年10月31日前住院病人跌倒发生率-有 .94%降低至0.47%以下，进步率达-50%,并保持与巩固效果。
2012.4至2012.6跌倒因素汇总-人-机器-方法x-材-料美-境-医生-患者-、护理X病C-心理X心理因素-铁倒史-活动障碍胶体偏瘫-视力障碍-头悬低血压-体能虚弱-服药-生理0年 10岁-C=常量X=可控-N=噪音
针对X1-宜教不到位-措施-~增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片，-对于病人和家属、 护有警示作用，也丰富宣教内-容->让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据-病人跌倒发生的 间分布，重点时间段加强巡视。-特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
针对X1:-宣教不到位-措施->针对每个病人的特性-对于预防跌倒士二知内容有-重点的宣教。新入 患者连续三天进行反复宣教并-做好记录-反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，.身边不-能断人。 选高危人群在在护士站百板上作标识并-进行交接班-智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-品管圈-Quality Control Circle-民 院802病区-爱心护脑-爱脑-晨
爱脑圈主题选定-型-主题评价-上级政-可行性-迫切性-圈能力-总分-顺序-策-降低住院病人误-3-8-吸发生率-提高手卫生的执-5-10-2-行率-降低住院病人跌-18-章-倒发生率-分 -上级政策-没听说过-不可行-半年后再说-需多部门配合-评价说明-偶尔告知-较可行-下次解决一个门配合-常常提醒-尽快解决-自行能解决
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-跌倒地点分布-10%-30%-20%-病房-口 边-走廊-厕所-其
降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
THANKS
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CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低住院病人跌倒发生率
（三）改善前柏拉图
（四）结论
将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出四个迫切需要改进的跌倒发生相关诱因，它们在住院患者跌倒诱因中占80%的比例。四个诱因分别 是：对病人宣教欠缺、护士巡视关心不够、患者及家属因素（疾病、生理、安全意识不强等）和防护措施欠缺。
五、目标设定
• (2016.6.19~2016.6.30)
一、圈的组成
职务 辅导员 圈长
姓名 TTT AAA
圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
BBB CCC DDD EEE FFF GGG HHH
职称 主任护师 护师
主管护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护士 护士
学历 本科 本科
本科 本科 本科 本科 大专 大专 大专
年龄 分工
46
监督、指导、培训
本期改善主题为 “降低住院病人跌倒率”
名词定义
• 跌倒是一种突发的，不自主的体位改变。导 致身体的任何部位（不包括）双脚意外触及 地面，但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界 暴力作用引起的摔倒。 • 跌倒是老年人的一个重要的健康问题，是老 年人伤残、失能和死亡的重要原因之一。据 统计，65岁以上的老年人，跌倒发生率约为 20.5%，其中37%为反复跌倒。每年有20% 住院老年病人发生跌倒，其中5%~10%的跌 倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。 目前世界上很多国家已经或正在把住院病人 跌倒率作为临床护理质量控制的一个指标。
圈徽
• ☆一颗红心代表我们对每一位X X科 住院患者的关心、爱心、责任 心。
• ☆两只手托起一张咧嘴笑的人脸 ，代表我们用心呵护每一位XX 科患者。
• ☆整个图案像一朵小花，代表我 们用心浇灌的爱心护理之花。 尽管工作量大，工作人员紧缺 ，但我们相信，通过一致努力 ，能够提高护理工作质量！
神经内科降低住院病人跌倒发生率品管圈护理课件
03
病人跌倒发生率的降低减少了因跌倒导致的医疗费用支出，降
低了医疗成本。
无形成果
护士安全意识增强
通过品管圈活动，护士对病人安全的认识和重视程度得到了提高 ，形成了更加严谨的工作态度。
团队协作精神提升
品管圈活动促进了护士之间的交流与合作，提高了团队协作精神 和工作氛围。
病人教育
病人及家属教育
向病人及家属介绍跌倒的危害、 预防措施及跌倒后的处理方法，
提高他们的安全意识。
制作宣传资料
制作图文并茂的宣传资料，包括 预防跌倒的注意事项、安全提示
等，供病人及家属阅读。
定期开展讲座
组织专业医护人员定期开展讲座 ，向病人及家属传授预防跌倒的
知识和技巧。
医护人员培训
培训医护人员
下一步计划
进一步深化品管圈活动，将降 低跌倒发生率的有效措施纳入 日常护理工作中，形成长效机 制。
扩大品管圈活动的应用范围， 在其他科室推广应用，提高全 院护理服务质量。
加强与其他科室的合作与交流 ，共同研究跌倒预防的策略和 方法，提高病人安全水平。
THANKS
感谢观看
对医护人员进行培训，提高他们对跌倒风险评估 、预防措施及处理方法的掌握程度。
定期考核
定期对医护人员进行考核，确保他们能够熟练掌 握并运用相关知识和技能。
建立沟通机制
建立医护人员之间的沟通机制，及时分享经验和 技巧，共同提高护理质量。
环境改善
改善病房环境
对病房环境进行改善，如增加扶手、防滑地砖等，降低跌倒风险 。
护理人员不足
人员配备不足，无法全面照顾病 人。
培训不足
护理人员缺乏预防跌倒的专业培训 。
安全意识薄弱
对预防病人跌倒的重视程度不够。
病人跌倒发生率的降低减少了因跌倒导致的医疗费用支出，降
低了医疗成本。
无形成果
护士安全意识增强
通过品管圈活动，护士对病人安全的认识和重视程度得到了提高 ，形成了更加严谨的工作态度。
团队协作精神提升
品管圈活动促进了护士之间的交流与合作，提高了团队协作精神 和工作氛围。
病人教育
病人及家属教育
向病人及家属介绍跌倒的危害、 预防措施及跌倒后的处理方法，
提高他们的安全意识。
制作宣传资料
制作图文并茂的宣传资料，包括 预防跌倒的注意事项、安全提示
等，供病人及家属阅读。
定期开展讲座
组织专业医护人员定期开展讲座 ，向病人及家属传授预防跌倒的
知识和技巧。
医护人员培训
培训医护人员
下一步计划
进一步深化品管圈活动，将降 低跌倒发生率的有效措施纳入 日常护理工作中，形成长效机 制。
扩大品管圈活动的应用范围， 在其他科室推广应用，提高全 院护理服务质量。
加强与其他科室的合作与交流 ，共同研究跌倒预防的策略和 方法，提高病人安全水平。
THANKS
感谢观看
对医护人员进行培训，提高他们对跌倒风险评估 、预防措施及处理方法的掌握程度。
定期考核
定期对医护人员进行考核，确保他们能够熟练掌 握并运用相关知识和技能。
建立沟通机制
建立医护人员之间的沟通机制，及时分享经验和 技巧，共同提高护理质量。
环境改善
改善病房环境
对病房环境进行改善，如增加扶手、防滑地砖等，降低跌倒风险 。
护理人员不足
人员配备不足，无法全面照顾病 人。
培训不足
护理人员缺乏预防跌倒的专业培训 。
安全意识薄弱
对预防病人跌倒的重视程度不够。
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈降低患者跌倒发生率品管圈：让我们一起守护患者的安全大家好，今天我们要聊一聊如何降低患者跌倒发生率的问题。
我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的意外伤害之一，对于患者来说，这可是一个非常严重的问题。
那么，我们应该怎么做呢？下面，我将从以下几个方面来谈谈我的看法。
1.1 提高患者的自我保护意识我们要让患者认识到跌倒的危害性，提高他们的自我保护意识。
我们可以通过举办一些讲座、培训班等形式，向患者普及跌倒的知识，让他们知道跌倒后应该如何处理，以及如何预防再次跌倒。
我们还可以邀请一些专业的医生、护士来给患者讲解，让他们更加信服。
1.2 改善患者的生活环境我们要关注患者的生活环境，尽量减少跌倒的可能性。
比如，我们可以定期检查患者的房间，看看是否有杂物堆积、地毯破损等问题；还可以帮助患者整理床铺，确保床单整洁、床边无障碍物。
我们还可以提醒患者注意地面的湿滑程度，避免在雨天或拖地后立即行走。
1.3 加强患者的体育锻炼我们要加强患者的体育锻炼，提高他们的身体素质。
我们可以组织一些适合老年人的体育活动，如太极拳、八段锦等，让患者在运动中锻炼身体，增强肌肉力量和平衡感。
我们还可以鼓励患者多参加户外活动，呼吸新鲜空气，增加阳光照射，有助于改善血液循环，降低跌倒的风险。
2.1 优化医院的服务流程除了从患者的角度出发，我们还要从医院的角度出发，优化服务流程，降低跌倒的发生率。
比如，我们可以设置专门的陪护区，为需要照顾的患者提供便利；还可以帮助患者解决上下楼梯的问题，如设置扶手、安装电梯等。
我们还可以加强医护人员的培训，提高他们的专业素质和服务水平。
2.2 加强医疗设备的更新和维护另外，我们还要关注医疗设备的更新和维护，确保其正常运行。
比如，我们可以定期检查防滑垫的使用情况，及时更换磨损严重的防滑垫；还要注意检查轮椅、拐杖等辅助设备的安全性，确保患者在使用过程中不会出现意外。
我们还要加强对医疗器械的管理，确保其质量过关。
运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发生率的实践
目录
01 引言
03 降低跌倒发生率实践
02 品管圈工具介绍 04 参考内容
引言
跌倒是指患者突然或非故意地摔倒在地，往往导致伤害和痛苦。住院患者由于 身体状况的特殊性，更容易发生跌倒事件。为了降低住院患者跌倒发生率，提 高医院护理质量，本次演示将介绍运用品管圈质量改进工具在这方面的实践。
对神经外科患者进行压疮发生情况的调查和分析，了解压疮发生的原因、特点 和规律，为制定改进措施提供依据。
3、制定改进措施
根据调查结果，制定针对性的改进措施，包括加强患者翻身、更换体位、保持 皮肤清洁干燥等方面的护理工作，以及加强患者教育和健康宣教等。
4、实施改进措施
将改进措施落实到日常护理工作中，加强监督和检查，确保措施的有效实施。
4、实施措施
在计划制定完成后，我们开始逐步实施各项改进措施。首先，我们加强对病房 环境的检查，及时清理地面湿滑和移除障碍物。其次，我们定期对患者进行跌 倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。同时，我们通过海报、宣 传册等多种形式对患者进行健康教育，提高他们的自我保护意识。最后，我们 定期组织护理人员培训，提高他们对跌倒预防措施的掌握程度。
品管圈工具介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是一种质量改进工具，是指在同一 工作场所的人们自发组成一个小团体，通过集体合作、统计分析、持续改进等 步骤，来解决工作中遇到的问题，提高工作效率和产品质量。品管圈通常包括 主题选定、现状分析、目标设定、对策制定、实施与检讨、成果总结等步骤。
5、效果评估和持续改进
对改进措施进行效果评估，分析存在的问题和不足，持续改进护理工作，降低 压疮发生率。
三、品管圈活动成果
通过品管圈活动的开展，神经外科医护人员对压疮问题的认识更加深入，护理 质量得到提高。同时，患者对护理工作的满意度也得到了提升。在活动期间， 神经外科患者压疮发生率明显降低，取得了显著的成果。
降低住院患者跌倒发生率品管圈成果汇报书ppt模板
增强急救车管理重要性的认识， 掌握急救药品、仪器使用的相关 知识，能迅速配合医生抢救。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
品管圈QCC成果汇报降低住院患者跌倒发生率
衡量指标及计算公式： 住院患者跌倒发生率(‰)=住院患者跌倒发生人次
／住院患者总床日×100％
Company Logo
原因分析
方法
培训方法 培训理论 管路多 地滑
物
评估表
缺乏评估表 使用不规范
人
医护人员缺乏 意识 责任心不够强
护士缺乏评估技 能 缺乏辅助工具
患者过于自信
药物危险因 素
患者意识障碍
1、主题选定
2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定
5、解析
6、对策拟定
7、对策实施核定
8、效果确认
9、标准化
2012年5月
2012年6月
2012年7月
123 4
1
2
345 1
2
3
…… ……
一一
…… ……
一一
… …
一
…… 一
… …
一
… …
一
… …
一
… …
……
……
一
一
一
41
2012年8月
2
3
4
20 12 年 11 月
标识不清晰
管路放置不 妥
其他
应用降压、扩 管、利尿药
生活用品放 置不妥
为何住 院患者 跌倒发 生率高
Company Logo
对策拟定
对策一：组织护士对患者跌倒进行讨论
对策二：设跌倒危险因素评估表，提高护士 应用评估表的能力
对策三：采用跌倒危险因素及注意事项告知
书，对患者实施个体化健康教育
5
1
负责人
XX
XX
XX XX XX
XX
…… ……
一一
／住院患者总床日×100％
Company Logo
原因分析
方法
培训方法 培训理论 管路多 地滑
物
评估表
缺乏评估表 使用不规范
人
医护人员缺乏 意识 责任心不够强
护士缺乏评估技 能 缺乏辅助工具
患者过于自信
药物危险因 素
患者意识障碍
1、主题选定
2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定
5、解析
6、对策拟定
7、对策实施核定
8、效果确认
9、标准化
2012年5月
2012年6月
2012年7月
123 4
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一一
…… ……
一一
… …
一
…… 一
… …
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一
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2012年8月
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20 12 年 11 月
标识不清晰
管路放置不 妥
其他
应用降压、扩 管、利尿药
生活用品放 置不妥
为何住 院患者 跌倒发 生率高
Company Logo
对策拟定
对策一：组织护士对患者跌倒进行讨论
对策二：设跌倒危险因素评估表，提高护士 应用评估表的能力
对策三：采用跌倒危险因素及注意事项告知
书，对患者实施个体化健康教育
5
1
负责人
XX
XX
XX XX XX
XX
…… ……
一一
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈在医疗环境中，患者的安全始终是重中之重。
而患者跌倒作为一个常见的不良事件，不仅会给患者带来身体上的伤害，还可能增加医疗成本和引发医疗纠纷。
为了有效降低患者跌倒的发生率，我们成立了降低患者跌倒发生率的品管圈。
一、品管圈的组成与分工我们的品管圈由来自不同科室和岗位的医护人员组成，包括医生、护士、护士长等。
大家各有所长，分工明确。
医生主要负责评估患者的病情和身体状况，为制定预防跌倒的措施提供专业意见。
护士则负责日常的护理工作，如观察患者的行为、协助患者活动等，并及时向医生反馈患者的情况。
护士长负责协调和组织圈内的活动，监督措施的执行情况，以及对数据进行收集和分析。
二、现状把握与原因分析在开展工作之前，我们首先对医院内患者跌倒的现状进行了深入的调查和分析。
通过查阅病历、与患者和家属交流、观察病房环境等方式，我们收集了大量的数据。
经过统计，我们发现患者跌倒主要发生在病房内、卫生间和走廊等区域。
而导致患者跌倒的原因是多方面的，主要包括以下几个方面：1、患者自身因素年龄较大，身体机能下降，平衡能力和反应能力减弱。
患有某些疾病，如帕金森病、脑血管疾病等，影响了行动能力。
视力或听力障碍，影响了对环境的感知。
2、环境因素病房地面湿滑，未及时清理水渍。
照明不足，特别是在夜间或昏暗的角落。
卫生间设施不合理，缺乏扶手等辅助设施。
3、护理因素对患者的评估不全面，未能及时发现跌倒的风险。
健康教育不到位，患者和家属对预防跌倒的重要性认识不足。
护理人员巡视不及时，未能及时发现患者的危险行为。
三、目标设定根据现状分析，我们设定了明确的目标：在一定时间内，将患者跌倒的发生率降低一定的比例。
为了实现这个目标，我们制定了详细的计划和措施。
四、对策实施1、加强患者评估完善评估表格，对患者的年龄、疾病、行动能力、视力听力等进行全面评估。
根据评估结果，将患者分为不同的风险等级，采取相应的预防措施。
2、改善环境保持病房地面干燥清洁，及时清理水渍和杂物。
降低住院病人跌倒发生率品管圈课件
1、联系后勤保障部，根据科室需要按需配备1-2 实施地点：各科室
个助行器。
2、做好护士、病人、家属、护工使用培训。
3、追踪护士、病人、家属、护工使用情况。
4、规定助行器统一放置位置。 对策处置：
PD A 对C 策效果确认：
1、按需为科室配备1-2个助行器。
5-6月份未发生因未配备助行器导致
2、制定助行器使用的相关规定。
住院病人跌倒事件。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
对策拟定及实施
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
对策拟定及实施
对策二
对策名称 主要因
完善高危病人如厕求助渠道 厕所无呼叫铃
改善前：
对策实施
厕所无呼叫铃，病人上厕所无人陪同。 负责人：王辉
改善前：
对策实施
跌倒警示告知栏病人查看不便
负责人：王辉
对策内容：
实施时间：2012年4月9日
1、跌倒高危人群签署《预防跌倒教 实施地点：各科室
育知情书》。
2、设计跌倒预防图册，方便病人及
家属查阅。
3、实地查看并请病人实地演示起床
三步曲等告知内容的依从。
PD
对策处置：
A
C 对策效果确认：
1、将跌倒警示告知栏制作成图文发
0 改善前
目标值
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
解析
使用头脑风暴、 特性要因图等方 法寻找住院病人 发生跌倒原因
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
解析
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
运用品管圈质量改进降低病人跌倒率护理课件
光线不足或反光强烈，影 响患者的视觉感知，增加 跌倒风险。
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
部品管圈成果汇报降低住院跌倒发生率护理课件
失败案例一
某医院推行防跌倒措施时，由缺乏效沟通协调，导致措施执行力，患者跌倒事件依然频发。
失败案例二
某医院采新防跌倒技术时，未能充考虑患者接受程度使习惯，导致技术推广受阻，防跌倒效果佳。
经验教训总结
经验教训一
推行防跌倒措施时，应加强跨部 门沟通协作，形成工作合力，确
保措施效执行。
经验教训二
采新技术时，应充解患者需求接受 程度，根据实际情况进行调整完善 ，提高技术实性效性。
04
部品管圈成果汇报
实施过程与效果
实施过程
通过收集数据、析问题、制定改进措施、实施改进计划等步骤，开展部品管圈 活动，降低住院跌倒发生率。
实施效果
经过一段时间实践，住院跌倒发生率得效降低，患者安全得进一步保障。
遇问题与解决方案
遇问题
实施过程中，存数据收集全、改进措施落实位等问题。
解决方案
针数据收集全问题，加强数据监测记录；针改进措施落实位 问题，加强监督考核，确保各项措施得效执行。
内容仅供参考，实际汇报应根据具体情况 进行调整完善。）
CHAPTER
03
降低住院跌倒发生率护理措施
预防跌倒护理措施
01
02
03
04
评估患者情况
患者病情、龄、认知情况进行 全面评估，确定跌倒风险等级
。
安全环境维护
确保病房环境安全，包括面干 燥、无障碍物、照明充足等。
防护设备使
根据患者情况，提供合适防护 设备，如扶手、坐便器等。
进一步调查析。
患者及家属宣教内容
防跌倒知识
向患者及家属介绍防跌倒重性 及相关知识。
安全意识培养
引导患者及家属树立安全意识 ，提高自我保护能力。
某医院推行防跌倒措施时，由缺乏效沟通协调，导致措施执行力，患者跌倒事件依然频发。
失败案例二
某医院采新防跌倒技术时，未能充考虑患者接受程度使习惯，导致技术推广受阻，防跌倒效果佳。
经验教训总结
经验教训一
推行防跌倒措施时，应加强跨部 门沟通协作，形成工作合力，确
保措施效执行。
经验教训二
采新技术时，应充解患者需求接受 程度，根据实际情况进行调整完善 ，提高技术实性效性。
04
部品管圈成果汇报
实施过程与效果
实施过程
通过收集数据、析问题、制定改进措施、实施改进计划等步骤，开展部品管圈 活动，降低住院跌倒发生率。
实施效果
经过一段时间实践，住院跌倒发生率得效降低，患者安全得进一步保障。
遇问题与解决方案
遇问题
实施过程中，存数据收集全、改进措施落实位等问题。
解决方案
针数据收集全问题，加强数据监测记录；针改进措施落实位 问题，加强监督考核，确保各项措施得效执行。
内容仅供参考，实际汇报应根据具体情况 进行调整完善。）
CHAPTER
03
降低住院跌倒发生率护理措施
预防跌倒护理措施
01
02
03
04
评估患者情况
患者病情、龄、认知情况进行 全面评估，确定跌倒风险等级
。
安全环境维护
确保病房环境安全，包括面干 燥、无障碍物、照明充足等。
防护设备使
根据患者情况，提供合适防护 设备，如扶手、坐便器等。
进一步调查析。
患者及家属宣教内容
防跌倒知识
向患者及家属介绍防跌倒重性 及相关知识。
安全意识培养
引导患者及家属树立安全意识 ，提高自我保护能力。
神经内科品管圈成果汇报降低住院病人跌倒发生率护理课件
各项措施，确保活 动顺利进行。
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
品管圈QCC成果汇报降低住院患者跌倒发生率
衡量指标及计算公式： 住院患者跌倒发生率(‰)=住院患者跌倒发生人次
／住院患者总床日×100％
Company Logo
原因分析
方法
培训方法 培训理论 管路多 地滑
物
评估表
缺乏评估表 使用不规范
人
医护人员缺乏 意识 责任心不够强
护士缺乏评估技 能 缺乏辅助工具
患者过于自信
药物危险因 素
患者意识障碍
Company Logo
心内科圈徽----希望圈
Company Logo
希望圈圈徽意义
彩虹代表多彩人生、代表美好生活
大手代表医生，小手代表护士，心脏代表患者， 在医护共同的精心护理下，是原本绝望的，对生 活失去信心的患者重拾对生活的希望
Company Logo
希望圈人员组成
圈长兼辅导员：XX
1、主题选定
2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定
5、解析
6、对策拟定
7、对策实施核定
8、效果确认
9、标准化
2012年5月
2012年6月
2012年7月
123 4
1
2
345 1
2
3
…… ……
一一
…… ……
一一
… …
一
…… 一
… …
一
… …
一
… …
一
… …
……
……
一
一
一
41
2012年8月
2
3
4
20 12 年 11 月
运用品管圈质量改进降低患者跌倒
品管圈（QCC）的含义
石川馨博士
品管圈（Quality Control Circle,缩 写QCC）就是由同一工作现场、工作性质 相类似的基层人员，自动自发地进行品质 管理活动，所组成的小集团。
／住院患者总床日×100％
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原因分析
方法
培训方法 培训理论 管路多 地滑
物
评估表
缺乏评估表 使用不规范
人
医护人员缺乏 意识 责任心不够强
护士缺乏评估技 能 缺乏辅助工具
患者过于自信
药物危险因 素
患者意识障碍
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心内科圈徽----希望圈
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希望圈圈徽意义
彩虹代表多彩人生、代表美好生活
大手代表医生，小手代表护士，心脏代表患者， 在医护共同的精心护理下，是原本绝望的，对生 活失去信心的患者重拾对生活的希望
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希望圈人员组成
圈长兼辅导员：XX
1、主题选定
2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标选定
5、解析
6、对策拟定
7、对策实施核定
8、效果确认
9、标准化
2012年5月
2012年6月
2012年7月
123 4
1
2
345 1
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…… ……
一一
…… ……
一一
… …
一
…… 一
… …
一
… …
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… …
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……
一
一
一
41
2012年8月
2
3
4
20 12 年 11 月
运用品管圈质量改进降低患者跌倒
品管圈（QCC）的含义
石川馨博士
品管圈（Quality Control Circle,缩 写QCC）就是由同一工作现场、工作性质 相类似的基层人员，自动自发地进行品质 管理活动，所组成的小集团。
应用品管圈手法降低病房患者跌倒发生率
应用品管圈手法降低病房患者跌倒发生率跌倒是一种突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面，跌倒是老年人一个重要的健康问题，是老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一，据统计，65岁以上老年人，跌倒发生率约为20.5，其中37%为反复跌倒。
每年有20%的住院老年患者发生跌倒，其中5%—10%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折等。
目前世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。
现应用品管圈手法对“降低病房患者跌倒发生率”进行分析如下：1、资料与方法1.1一般资料1.1.1小组概况：2020年1月成立品管圈小组。
小组成员10名，护士长担任辅导员，一名A4护士担任圈长。
辅导员负责整个圈的策划和分工调配，圈长负责活动计划的拟定和实施，并参与监督与改进。
资料收集员2名，负责资料的收集与统计。
1.1.2确定圈名、圈徽。
取名征雁圈，征雁就是征服困难并不断进入下一人征途的群体。
圈徽的意义，一个集体仿似雁群，而普通医护人员就是大雁，雁的迁徙，好比集体目标一致、步步迈向成功。
2、小组活动方案2.1选题理由2.1.1从医院角度:避免不必要的医患纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本。
2.1.2从患者角度：减少患者因跌倒导致的住院时间延长，费用增加。
2.1.3从医护人员角度：提高护理质量，减少护理不良事件的发生2.2制定活动计划：根据本次活动步骤，圈员的特长，决定活动日期、圈员的工作分配等，拟定小组活动计划表，活动周期自2020年1月—2020年6月。
2.3.1把握现状，制作与主题相关的工作流程图。
2020年1月—2020年4月我们科住院患者共发生跌倒9例，分析原因对病人宣教欠缺和护士巡视关心不够占9例，患者及家属因素占8例，防护措施不足占7例，病区结构特殊、厕所地面潮湿和床栏没拉各占2例。
2.3.2结论将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出四个迫切需要改进的跌倒发生相关诱因，它们在留观患者跌倒诱因中占85%的比例。
降低住院产妇跌倒发生率品管圈护理课件
管理方法不当
医院缺乏有效的管理制度和操作规程，导 致医护人员工作不规范，容易发生疏忽和 失误。
设备不完善
医院设备老化或配置不足，无法满足产妇 的需求，如床位不稳固、轮椅刹车不灵等 。
04
对策制定与实施
对策一：加强产妇及家属的教育培训
通过教育和培训，提高产妇及家属对 跌倒风险的认识和预防措施的掌握程 度。
03
原因分析
鱼骨图展开
机
设备、设施、医疗技术等，如 设备老化、设施不完善、医疗 技术落后等。
法
管理方法、操作规程等，如缺 乏有效的管理制度、操作规程 不规范等。
人
护士、医生、护工、产妇、家 属等人员因素，如人员配备不 足、培训不足、沟通不畅等。
料
药品、食品、产妇营养等，如 药品管理不当、食品不卫生、 产妇营养不足等。
感。
1. 对医院的地面进行防滑处 理，确保地面干燥、无障碍物
。
2. 在病房、走廊等区域增设 扶手和安全警示标识，提醒产
妇注意安全。
3. 提供适合产妇使用的防滑 拖鞋和坐便器等设施，减少因 地面湿滑导致的跌倒风险。
对策三：加强护理人员的培训和管理
通过加强护理人员的培训和管 理，提高护理人员对预防产妇 跌倒的重视程度和应对能力。
01
02
03
跌倒发生率下降
通过品管圈活动，住院产 妇跌倒发生率从原来的 5%降低到2%以下，达到 预期目标。
护理流程优化
针对跌倒风险评估和预防 措施，优化了护理流程， 提高了工作效率。
患者满意度提高
由于跌倒发生率的降低和 护理流程的优化，患者及 其家属对护理服务的满意 度明显提高。
无形成果
团队合作意识增强
2. 制定并落实预防产妇跌倒的 护理规范和流程，确保护理人 员能够按照标准进行操作。
相关主题
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降幅20%
0.50%
0.40% 0.30%
0.30%
0.20%
0.10%
0.00%
改善前
改善后
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
➢ 我科现状 ➢ 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病
为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理 人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏 “防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护 人员的告知和指导不到位。 ➢ 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况， 有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公 共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 未发生跌倒
发生跌倒
康复预后百分比
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
32
对策四：完善制度
建立与本科室相关的安全告知书。
33
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
34
八、效果确认 —改善前后数据图
80%
2
63%
60%
1
38% 25%
1 13%
1
1
2
0
40%
3
20%
0%
23
五、解析
真因
• 护士及陪伴安全意 识缺乏
• 护士宣教力度不够 • 设施设备不完善 • 安全告知制度不健
全
非真因
• 护士巡视不及时 • 医护人员缺乏 • 药物反应 • 环境影响 • 病区规范化不到位
24
五、解析
预防跌倒
最终目标
0.50%
目标达成
率150%
进步率：
0.30%
60%
0.20%
改善前
预定目标值 改善前 预定目标值
改善后
改善后
37
无形成果—活动前后雷达图
发觉问题
解决问题能力
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
品管方法
活动前 活动后
团队精神
沟通协调
38
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
名词定义
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。
• 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: • ⑴从一个平面至另一个平面的跌落 • ⑵同一平面的跌落
跌倒伤害 分级
• 无伤害 • 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 • 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护
——不倒翁圈成果汇报
汇报科室：KF医学科
1
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈
➢ 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
➢ 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
圈长：XX
结束时间：2014年9月
圈员：陈 凤霞
目标设定可行性高
圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间
解析 对策拟定 对策实施与检讨
对于问题存在的因素，圈员们集思广益， 对于诱发因素的分析不够具体 分析了诱发的因素
从方法、学习、管理上均提出了改进方 对于工作流程的简化尚欠缺 案
对策简便易行，圈员落实有效
新颖性方案还可增加
效果确认
客观数据分析到位
圈员自身能力的提高还有大量弹性空间
制定键教示意 14年6月—7月 图张贴病房
加大监督力度， 14年8月—9月 增强其责任心
制定安全告知 14年7月—8月 书
负责人
全体圈员 全体圈员
对策编号 对策一 对策二 对策三 对策三 对策一 对策二 对策一 对策四
27
六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施
对策四：完善制度
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年）
• 改善幅度=0.2%
0.50%
11
品管圈启动步骤
计划 PLANபைடு நூலகம்
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
现 状 分 析
设施设备不完 善
地面湿滑
厕所滑倒 陪伴安全意识
缺乏
病员独 处陪伴 离开
护士宣教力度 不够
陪伴安全意识 缺乏
安全告知制度 不健全
对策方法
每周组织跌倒 专项学习讲座
组织学习研讨
实施计划
14年6月—至今
14年5月—6月
完善相关设施 14年6月—7月 设备
督导相关人员 及时处理
加强护士宣教 力度
14年5月—6月 14年5月—9月
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
39
流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
41
活动项目
主题选定 活动计划拟定
现状把握
目标设定
优点
运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次 活动的主题，掌握了主动权
使每位圈员，对活动开展的具体时间有 了规划，充分发挥了在时间上的把控
缺点
主题缺乏对经济效益的提高
部分活动时间欠缺合理性
全体圈员自行创造出了相应的查检流程 每日查检数据上，还可以再扩大 图，为后期的查检工作指出了查检方向
-----------------------护---士--巡---视---不---及---时--------------------------
医护人员缺乏 药物反应 环境影响
病区规范化不到位
护士及陪伴安全意识缺乏 护士宣教力度不够 设施设备不完善 安全告知制度不健全
过渡问题 根本问题
25
品管圈启动步骤
标准化
可行性高，且长期有效
对于监管人员要求高
遗留问题：本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发42生。
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
16
三、把握现状
2013年康复科全年病员跌倒原因柏拉图
4
3
29%
2
1
2 0
病员独处陪伴离开
29%
2 轮椅未栓安全带
43%