跌倒预防的品管圈讲诉

对策效果确认：
走廊及如厕跌倒事件发生率明显下 降。
对策三
对策三
对策三
对策四
对策 对策名称 四 主要原因 严格执行病房巡视制度 病房缺乏巡视制度
对策实施： 改善前：无相关有效措施 对策内容：1.按时填写巡视卡 2.床 负责人：杨丹、陈璐晶 实施时间： 2014-9-5----2014-9头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌 30 实施地点：病区
危险因子2级
5%
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值： 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2% 设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
疾病本身
降压药 物 安眠药 物
路面光 滑 宣教不 到位
陪护不到位
感觉和中枢控制 功能下降 年龄 跌 倒
坠 床
降糖 药物 骨骼肌肉 功能下降 如厕 关心 过高 不够 浴室、 楼梯缺 扶手
光线灰暗
鞋种类与大 小选择不适 桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
低年资护士 缺乏经验
对
策 方
案
总分
111
采纳
提案人
刘美玲 张晓燕
实施时 间
2014-93至10－ 11 2014-98至1010
负责人
刘美玲 张晓燕
对策 编号
对策一
为 何 会 发 生 跌 倒 事 件
1.加强低年资护士的培训。 2.护士长晨会提问 1.全体 护士适时向患者宣讲 预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3. 入院病人分发预防跌倒的告 知书。 1.组织学习辅助工具的使用 2.督促患者及家属正确使辅 助工具 1.按时填写巡视卡 2.床头悬 挂预防跌倒及坠床的警示牌
2014－12－11
2014－12－5 2014－11－24
2014－11－14 2014－10－13 2014－9－3 2014－8－31 2014－8－07 2014－7－31 2014－7－28 2014－7－15
主题选定
主题选定
主题评价 加强防跌倒措施的 落实 提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品 提高标本采集准确 率 分数 评价说明 上级政策 5 可行性 5 迫切性 5 圈能力 4 总分 19 顺序 1 选定
对策实施： 负责人：顾琳峰、王丹萍 实施时间：2014-9-10----201410-12 实施地点：病区
改善前：无相关有效措施 对策内容：1.走廊及增加扶手设施 2.
注意清理地面，如厕及茶水房增加防 滑垫。3.清楚走廊障碍物。4.固定可移 动的物品。5.安装适当的照明器材。
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
跌倒危险因子评估表
危险因子 活动障碍、偏瘫 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 意识障碍 视力障碍 服用影响意识或活动的药物 分数 3 1 2 1 1 1
最近一年有不明原因跌倒 年龄≥65岁
无陪人 注：危险因子≥4分为高危人群
1 1
1
对策二
对策二
对策三
对策 对策名称 三 主要原因 全面的环境调整 病区环境存在跌倒的危险因素
对策实施： 负责人：刘美玲、张晓燕 实施时间：2014-9-3----2014-1011 实施地点：护士站
改善前：无相关有效措施 对策内容：1.由张晓燕老师带教。 2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护 士长晨会提问。4.科室进行相关的 应急演练并考试 对策处置： 经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
提高预防跌倒的防范措施
QCC活动汇报 ——守护圈
台一医 特需病房
部门简介
共11人，有主管护师4人，护师4人，初 级护士3人。
为了满足对医疗、护理有较高要求的病人 而专设的医疗单元
集治疗、休养、康复为一体，面向全院及全 社会收治内、外、神经、妇科病人
QCC活动模式
QCC ----活动 提高 护理 质量
辅导员 顾琳峰 圈长 陈媚
平均年资 10年 平均岁数 30岁
圈名征集及评选
建议圈名
星星圈 光明圈 爱心圈
得票 3 1 5
绽放圈
2
圈名及其意义
无私 的奉 献 我们每 一位护 理人员 团结一 心，用 我们的 爱心， 耐心为 病人提 供星级 服务， 用天使 之翼托 起病人 的希望 和健康
爱
关爱
+
医护人 员的细 心、耐 心、责 任心及 爱心
心
代表病患对生 命的强烈渴望 之心
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力 • 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托 起生命的希望
圈活动特点
爱心 圈 特点
活动计划甘特图
2014－7－6 2014－8－11 2014－8－27 2014－9－21 2014－10－6
顾琳峰 王丹萍
2014-910至1012
顾琳峰 王丹萍
对策三
患者注意力 不集中
1.营造一种氛围使患者集中 注意力2.避免患者慌张焦虑
93
‘
对策制定与实施
•
• 通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验 的分析和讨论后,形成如下四条对策:
对策一
对策 对策名称 一 主要原因 加强低年资护士的培训 工作1-3年的护士临床经验缺乏
3 3 4 上级政策
3 3 5 可行性
1 3 5 迫切性
1 3 3
8 12 17
3 2 4
圈能力
1 3 5
没听说过 偶尔告知 常常提醒
不可行 较可行 可行
半年后再解决 下次解决 尽快解决
需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
选题理由
对患者及 家属而言 对护理 人员而言 对院方 而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生
现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10 5 0 第一周 第二周 第三周 护理措施落实情 况 患者自身因素 环境因素
现况把握
目的：探讨品管圈活动对预防患者跌 倒的作用。方法：我科组建品管圈小 组,由11名护士组成,确定主题为“住 院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根 本原因,提出解决方案。结果在活动期 间,我科无发生意外跌倒事件。结论我 科开展品管圈活动,激发了护士工作的 热情,提高了工作的效率,也为高危跌 倒患者的安全提供了保障,减少了患者 跌倒事件的发生。
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
主题选定
改善之主题
定义
提高预防跌倒的防范 措施
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触 及地面。
现状调查方法
• • • • 对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 对科室环境进行调查
对策处置：
对策效果确认：跌倒危险因素从改
善前的30%下降到5%
经由效果确认该对策为有效对
策
对策四
标准化
入院、病情及药物 变化时进行评估
预防跌倒告知书上签字 高危患者，定期评估
辨识导致跌倒的 危险因子
采取适合个人的跌倒 防范措施
患者若跌倒，采取 相应的急救措施
出
院
目标达标率
达标率
进步率
=（改善后-改善前）/（目 标值-改善前）x100 =（1%-5%） /（1%-5%） X100% =100%
患者及家属 对预防跌倒 的相关知识 不了解
122
陈媚 方园 付宁君
陈媚 方园 付宁君
对策二
未正确使用 辅助工具 严格执行病 房巡视制度
80
109
杨丹 陈璐晶
2014-95至9-30
杨丹 陈璐晶
对策四
病区环境存 在危险因素
113 1.走廊及增加扶手设施 2.注 意清理地面，如厕及茶水房 增加防滑垫。3.清楚走廊障 碍物。4.固定可移动的物品。 5.安装适当的照明器材。
低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从 改善前的30%进步到了改善后的80%。
对策一
• 科内进行应急演练
对策二
对策 二 对策名称 主要原因 加强预防跌倒的宣教 病人及家属对预防跌倒的相关知识了解不足
对策实施： 负责人：陈媚、方园、付宁君 实施时间：2014-9-8----2014-1010 实施地点：病区
通过每周不定期抽查，连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 护理措施落实 患者自身因 环境因素 情况 素 总分
7月6日-7月13日
7月14日-7月21日
40
40
15
15
15
25
70
80
7月21日-7月28日
合计平均分
40
40
10
13.3
20
20
70
73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
目标设定
完成期限 ＋ 目标项目 ＋ 目标值
目标值
= 现况值－改善值 = 现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) = 26.7－(26.7 x 76.58 x 65%) =13.2
所以：我们的目标是 跌倒防范措施未落实情况
下降幅度：13.2%
目标设定
降幅 13.2%
解析－为何会出现跌倒坠床
活动步骤
1. 主题选定 2. 活动计划制定
计划 Plan
3. 现状分析 4. 目标设定 (
5. 解析 6. 对策拟定
无 效 果
)
实施 Do 确认对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
有效果
圈的简介
成立日期 2014－10－07
圈员：张晓燕 王丹萍 付宁君 陈璐晶 方圆 杨丹 代小溪 符佳慧 陈媚
=（改善前-改善后）/改 善前X100% =（5%-1%） /5%X100% =80%
效果---确认有形成果
效果确认---无形成果
改善前 平均 总 分 27 30 28 28 27 23 3.00 3.33 3.11 3.11 3.00 2.56 改善后 总分 平均 改 善 数 值 1.44 1.34 1.22 1.22 1.11 1.11 活动 成长
改善前：无相关有效措施 对策内容：1.全体 护士适时向患 者宣讲预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3.入院病 人分发预防跌倒的告知书，评估患 者的跌倒危险因子。4.告知患者着 装适当。 对策处置： 经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
患者及家属对于预防跌倒相关知识的掌 握从原来的25%进步到改善后的85%
项目
积极性 团队精神 沟通与协调 荣誉感 面对问题的勇气 质量改善手法的认识
40 42 39 39 37 33
4.44 4.67 4.33 4.11 3.67 4.67
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
和谐程度
责任心
33
35
3.67
3.89
42
44
4.89
1.00
1.00
↑
↑
效果确认---无形成果
活动体会
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。