跌倒预防的品管圈讲诉
PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。
降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
THANKS
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CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用随着医疗技术的不断发展，越来越多的疾病可以在医院进行治疗，但与此住院患者的跌倒坠床事件也时有发生。
据统计，在医院发生的跌倒坠床事件占据医疗事故的重要比例，严重的跌倒坠床事件可能会导致患者受伤或者恶化病情，严重者可能会导致死亡。
预防住院患者跌倒坠床事件成为医院管理的重要任务之一。
1. 品管圈活动的概念及原理品管圈活动是一种由日本提出的质量管理方法，它是指由医院内的医务人员自发组成的小组，共同解决医院内部问题的活动。
品管圈活动的核心理念是从员工的角度出发，倡导员工参与到问题的发现和解决中，充分发挥员工的创造力和主动性。
品管圈活动强调持续不断的改进，通过小步快跑的方式，逐步解决问题，提升医院的管理水平和服务质量。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的应用是非常必要的，通过品管圈活动，可以让医务人员更加关注患者跌倒坠床事件的发生和原因，及时发现问题并采取改进措施，最大程度地减少跌倒坠床事件的发生。
医院可以通过品管圈活动建立相关的工作小组，由护士、医生、管理人员等参与，明确负责预防住院患者跌倒坠床事件的工作。
工作小组可以定期召开会议，讨论并研究患者跌倒坠床事件的常见原因和规律，寻找解决问题的方法。
品管圈活动可以通过建立观察记录表格或者使用医院信息化系统，对患者的跌倒坠床情况进行记录和分析。
医务人员可以根据记录的数据，分析跌倒坠床事件的发生规律和原因，为预防措施的制定提供科学依据。
还可以根据观察记录，对重点患者进行重点监护，减少跌倒坠床的风险。
品管圈活动可以开展相关的培训和教育活动，提高医务人员对预防住院患者跌倒坠床的认识和技能。
通过定期举办相关的培训和演练活动，让医务人员了解跌倒坠床事件的危害性和预防措施，提高他们的防范意识和应急处理能力。
品管圈活动可以通过建立相关的考核和评估机制，对医务人员在预防住院患者跌倒坠床方面的表现进行评价，并针对评价结果，进行及时的奖惩和改进。
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈降低患者跌倒发生率品管圈：让我们一起守护患者的安全大家好，今天我们要聊一聊如何降低患者跌倒发生率的问题。
我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的意外伤害之一，对于患者来说，这可是一个非常严重的问题。
那么，我们应该怎么做呢？下面，我将从以下几个方面来谈谈我的看法。
1.1 提高患者的自我保护意识我们要让患者认识到跌倒的危害性，提高他们的自我保护意识。
我们可以通过举办一些讲座、培训班等形式，向患者普及跌倒的知识，让他们知道跌倒后应该如何处理，以及如何预防再次跌倒。
我们还可以邀请一些专业的医生、护士来给患者讲解，让他们更加信服。
1.2 改善患者的生活环境我们要关注患者的生活环境，尽量减少跌倒的可能性。
比如，我们可以定期检查患者的房间，看看是否有杂物堆积、地毯破损等问题；还可以帮助患者整理床铺，确保床单整洁、床边无障碍物。
我们还可以提醒患者注意地面的湿滑程度，避免在雨天或拖地后立即行走。
1.3 加强患者的体育锻炼我们要加强患者的体育锻炼，提高他们的身体素质。
我们可以组织一些适合老年人的体育活动，如太极拳、八段锦等，让患者在运动中锻炼身体，增强肌肉力量和平衡感。
我们还可以鼓励患者多参加户外活动，呼吸新鲜空气，增加阳光照射，有助于改善血液循环，降低跌倒的风险。
2.1 优化医院的服务流程除了从患者的角度出发，我们还要从医院的角度出发，优化服务流程，降低跌倒的发生率。
比如，我们可以设置专门的陪护区，为需要照顾的患者提供便利；还可以帮助患者解决上下楼梯的问题，如设置扶手、安装电梯等。
我们还可以加强医护人员的培训，提高他们的专业素质和服务水平。
2.2 加强医疗设备的更新和维护另外，我们还要关注医疗设备的更新和维护，确保其正常运行。
比如，我们可以定期检查防滑垫的使用情况，及时更换磨损严重的防滑垫；还要注意检查轮椅、拐杖等辅助设备的安全性，确保患者在使用过程中不会出现意外。
我们还要加强对医疗器械的管理，确保其质量过关。
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈在医疗环境中，患者的安全始终是重中之重。
而患者跌倒作为一个常见的不良事件，不仅会给患者带来身体上的伤害，还可能增加医疗成本和引发医疗纠纷。
为了有效降低患者跌倒的发生率，我们成立了降低患者跌倒发生率的品管圈。
一、品管圈的组成与分工我们的品管圈由来自不同科室和岗位的医护人员组成，包括医生、护士、护士长等。
大家各有所长，分工明确。
医生主要负责评估患者的病情和身体状况，为制定预防跌倒的措施提供专业意见。
护士则负责日常的护理工作，如观察患者的行为、协助患者活动等，并及时向医生反馈患者的情况。
护士长负责协调和组织圈内的活动，监督措施的执行情况，以及对数据进行收集和分析。
二、现状把握与原因分析在开展工作之前，我们首先对医院内患者跌倒的现状进行了深入的调查和分析。
通过查阅病历、与患者和家属交流、观察病房环境等方式，我们收集了大量的数据。
经过统计，我们发现患者跌倒主要发生在病房内、卫生间和走廊等区域。
而导致患者跌倒的原因是多方面的，主要包括以下几个方面：1、患者自身因素年龄较大，身体机能下降，平衡能力和反应能力减弱。
患有某些疾病，如帕金森病、脑血管疾病等，影响了行动能力。
视力或听力障碍，影响了对环境的感知。
2、环境因素病房地面湿滑，未及时清理水渍。
照明不足，特别是在夜间或昏暗的角落。
卫生间设施不合理，缺乏扶手等辅助设施。
3、护理因素对患者的评估不全面，未能及时发现跌倒的风险。
健康教育不到位，患者和家属对预防跌倒的重要性认识不足。
护理人员巡视不及时，未能及时发现患者的危险行为。
三、目标设定根据现状分析，我们设定了明确的目标：在一定时间内，将患者跌倒的发生率降低一定的比例。
为了实现这个目标，我们制定了详细的计划和措施。
四、对策实施1、加强患者评估完善评估表格，对患者的年龄、疾病、行动能力、视力听力等进行全面评估。
根据评估结果，将患者分为不同的风险等级，采取相应的预防措施。
2、改善环境保持病房地面干燥清洁，及时清理水渍和杂物。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用住院患者跌倒坠床是一种常见的医疗事故，严重影响患者及家属的信任度和对医院的满意度，增加医院的医疗风险和经济成本。
因此，预防住院患者跌倒坠床是医疗机构不可忽视的重要工作。
品质管理圈（Quality Circle）活动是一种经济、简单、实用的管理工具，已经广泛应用于医疗机构的质量管理及安全管理中。
本文旨在探讨品质管理圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的应用。
品质管理圈活动是通过团队合作、集思广益、探讨问题、分析原因、制定方案、实施改进、检查效果、总结经验等环节，不断提升医院的管理水平，有效改进管理流程，预防医疗事故的发生。
一、识别问题。
品质管理圈活动的第一个步骤是识别问题，即发现医院中住院患者跌倒坠床的危险因素。
住院患者跌倒坠床可能与患者的年龄、性别、病情、长期卧床、药物治疗、睡眠质量、饮食、洗漱等诸多因素有关。
品质管理圈活动团队可以通过探讨患者跌倒坠床的具体病例，分析发生原因，确定危险因素。
二、分析原因。
品质管理圈活动的第二步是分析原因，即深入研究问题发生的具体原因，进而从管理和技术两个角度制定解决方案。
例如，在管理方面，可以改进医护人员的值班制度、提高病人的自我保护意识、落实病人的随行护理等措施，从而改善患者的生活质量和保障患者的安全；在技术方面，可以加强床位保护、安装护栏、增加监测仪器等技术手段，提高设备工作效率和监测检测能力。
三、制定方案。
品质管理圈活动的第三步是制定方案，即根据分析出的原因和需要，制定具体的解决方案。
方案可以分为院内常规管理措施、技术性改进措施和宣传教育措施三个方面。
常规管理措施包括制定跌倒坠床管理制度、密切监控和观察高危患者、加强床位保护措施、规范化操作，技术性改进措施包括增加床位护栏、加装防滑垫、安装床旁呼吸机等技术设施，宣传教育措施包括进行住院患者跌倒坠床知识宣传、进行护理人员培训等教育手段。
四、实施改进。
品质管理圈活动的第四步是实施改进，即采取有效措施改进住院患者跌倒坠床的危险因素，将上一步制定的方案落实到具体实施计划中，严格执行各项措施，确保落实到位。
外科品管圈在预防跌倒
环境改善
地面防滑处理
保持地面干燥、清洁，防止积水、 油渍等易滑物质。
增加扶手和座椅
在病房、走廊、楼梯等处增设扶 手和座椅，方便患者行走和休息。
照明改善
确保室内光线充足，夜间增加照 明设施，提高视觉辨识度。
医护人员培训
培训计划
制定医护人员防跌倒培训计划，定期开展培训课 程。
培训内容
培训医护人员掌握跌倒风险评估、预防措施及应 急处理技能。
外科品管圈的活动流程
外科品管圈的活动流程一般包括确定 主题、制定计划、现状调查、目标设 定、原因分析、对策制定、实施与检 查、效果确认和标准化等步骤。
在预防跌倒这一主题下，外科品管圈 可以按照上述流程，分析患者跌倒的 原因，制定相应的预防措施，并在实 践中不断优化和改进。
03
跌倒的原因分析
患者自身因素
能水平。
探索新的技术和方法，不断完 善和优化外科跌倒预防的策略
和措施。
加强与其他科室的合作与交流 ，共同推进医院的安全管理和
医疗服务质量的提升。
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在外科护理中，品管圈的运用有助于提高护理质量，提升患者满意度，降低医疗 事故发生率。
外科品管圈的组成和职责
01
外科品管圈通常由外科医生、护 士、药师等相关人员组成，形成 一个跨学科的团队。
02
外科品管圈的主要职责是通过定 期会议和活动，共同探讨和解决 外科护理中存在的问题，提出改 进措施，并监督实施。
根据评估结果，提出改进建议 ，如加强医护人员培训、优化
病区环境等。
推广应用
将评估结果和改进建议向相关 部门和科室推广应用，提高整
个医院的防跌倒水平。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用一、品质管理圈活动的概念及特点品质管理圈活动是日本企业在20世纪80年代由本田技研工业（Honda）率先提出并实施的一种质量管理方法，它是基于集体智慧、组织内部自主性和持续改进的理念而发展起来的。
品质管理圈活动的核心是通过团队动员和参与，从现场发现问题、改进现状，提高质量水平。
品质管理圈活动具有以下特点：1. 自发性和主动性：品质管理圈活动强调团队自发性和主动性，员工们自愿组成团队，关注并解决工作中的问题，实现质量改进。
2. 塑造团队意识：品质管理圈活动培养了员工之间的团队意识，加强了团队之间的协作与沟通，使团队成员更加关注整体利益。
3. 持续改进：品质管理圈活动强调持续改进，通过不断地寻找问题、改进问题，使组织逐步提高绩效，实现效益最大化。
在医疗机构中，住院患者跌倒坠床是一个普遍存在且备受关注的问题。
品质管理圈活动通过团队的自发性和主动性，可以有效地运用到预防住院患者跌倒坠床的管理中。
具体体现在以下几个方面：1. 团队动员与参与：医疗机构可以组织专门的跌倒坠床预防团队，由医护人员、患者家属和管理人员组成，共同关注患者跌倒坠床的问题。
团队成员可以根据具体情况自发地参与到跌倒坠床管理工作中，提出问题、寻找原因、制定改进计划。
2. 问题发现与解决：品质管理圈活动强调从现场发现问题，住院患者跌倒坠床的问题也需要通过团队的努力去发现和解决。
团队成员可以积极地关注患者的病情变化、身体状况，并及时发现潜在的跌倒坠床风险，然后制定相应的预防措施，通过团队合作来解决问题。
3. 沟通与协作：品质管理圈活动强调团队成员之间的沟通和协作，这在预防住院患者跌倒坠床管理中尤为重要。
通过团队的协作与沟通，可以加强医护人员、患者家属之间的互动，完善跌倒坠床预防措施，提高患者的安全保障。
4. 持续改进：品质管理圈活动的理念是持续改进，预防住院患者跌倒坠床也需要不断地改进和完善。
跌倒坠床预防团队可以不断总结经验，寻找问题，改进工作方法，提高工作效率和质量，使管理水平得到进一步提高。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用一、品管圈活动的定义品管圈活动是一种以圈子为单位进行改进活动的质量管理方法。
它是由日本企业家矢吹丰在上世纪50年代引入日本的。
品管圈活动以员工自发参与、小组协同合作、问题发现和解决为核心，通过实施改善活动来提高产品和服务的质量。
品管圈活动通常包括确定目标、收集数据、分析问题、制定对策、实施改进和评估效果等步骤。
品管圈活动强调通过小范围的改进来推动整体质量的提升，是一种基于问题解决和持续改进的管理方法。
1.确定目标品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的第一步是确定目标。
医疗机构可以组织相关人员和团队共同参与，明确预防住院患者跌倒坠床的重要性，制定降低跌倒坠床率的具体目标和计划。
目标的确定需要充分调研和数据支持，以确保目标是可行的和可衡量的。
需要明确参与品管圈活动的具体人员和团队，以及各自的责任和角色。
2.收集数据收集数据是品管圈活动的重要环节，也是预防住院患者跌倒坠床管理的基础。
医疗机构可以通过日常记录、调查问卷、医疗信息系统等方式收集相关数据，包括住院患者的年龄、性别、病情、跌倒坠床的时间和地点、跌倒坠床的原因和损伤程度等。
通过数据的收集和分析，可以全面了解住院患者跌倒坠床事件的特点和规律，为制定对策和改进措施提供依据。
3.分析问题品管圈活动强调问题的发现和解决，对于预防住院患者跌倒坠床管理也是如此。
医疗机构可以组织相关人员和团队共同分析收集到的数据，发现导致住院患者跌倒坠床的主要问题。
问题的分析需要全面深入，包括患者个体因素、环境因素、护理措施、人为因素等多方面的因素。
需要重视员工的实际经验和见解，充分听取他们的意见和建议。
4.制定对策在分析问题的基础上，医疗机构可以制定针对性的对策，以降低住院患者跌倒坠床的风险。
对策的制定需要充分考虑实际情况和员工的建议，形成可行的方案和计划。
对策可以包括改善护理设施和设备、加强患者的宣教和告知、优化护理流程和制度、加强员工的培训和教育等多方面的措施。
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者跌倒PPT课件
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
降低患者跌倒发生率品管圈讲义
根本问题
25
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
26
六、对策拟定
问题点 要因
坐轮椅未 栓安全带
不到位。
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分比
数
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
我科现状
我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎 疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受 限。护理人员对病人的安全管理重视程度 不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病 员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。
因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情
况，有半数以上的病房没有卫生间，病人
必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施
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对策效果确认：
走廊及如厕跌倒事件发生率明显下 降。
对策三
对策三
对策三
对策四
对策 对策名称 四 主要原因 严格执行病房巡视制度 病房缺乏巡视制度
对策实施： 改善前：无相关有效措施 对策内容：1.按时填写巡视卡 2.床 负责人：杨丹、陈璐晶 实施时间： 2014-9-5----2014-9头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌 30 实施地点：病区
危险因子2级
5%
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值： 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2% 设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
疾病本身
降压药 物 安眠药 物
路面光 滑 宣教不 到位
陪护不到位
感觉和中枢控制 功能下降 年龄 跌 倒
坠 床
降糖 药物 骨骼肌肉 功能下降 如厕 关心 过高 不够 浴室、 楼梯缺 扶手
光线灰暗
鞋种类与大 小选择不适 桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
低年资护士 缺乏经验
对
策 方
案
总分
111
采纳
提案人
刘美玲 张晓燕
实施时 间
2014-93至10－ 11 2014-98至1010
负责人
刘美玲 张晓燕
对策 编号
对策一
为 何 会 发 生 跌 倒 事 件
1.加强低年资护士的培训。 2.护士长晨会提问 1.全体 护士适时向患者宣讲 预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3. 入院病人分发预防跌倒的告 知书。 1.组织学习辅助工具的使用 2.督促患者及家属正确使辅 助工具 1.按时填写巡视卡 2.床头悬 挂预防跌倒及坠床的警示牌
2014－12－11
2014－12－5 2014－11－24
2014－11－14 2014－10－13 2014－9－3 2014－8－31 2014－8－07 2014－7－31 2014－7－28 2014－7－15
主题选定
主题选定
主题评价 加强防跌倒措施的 落实 提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品 提高标本采集准确 率 分数 评价说明 上级政策 5 可行性 5 迫切性 5 圈能力 4 总分 19 顺序 1 选定
对策实施： 负责人：顾琳峰、王丹萍 实施时间：2014-9-10----201410-12 实施地点：病区
改善前：无相关有效措施 对策内容：1.走廊及增加扶手设施 2.
注意清理地面，如厕及茶水房增加防 滑垫。3.清楚走廊障碍物。4.固定可移 动的物品。5.安装适当的照明器材。
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
跌倒危险因子评估表
危险因子 活动障碍、偏瘫 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 意识障碍 视力障碍 服用影响意识或活动的药物 分数 3 1 2 1 1 1
最近一年有不明原因跌倒 年龄≥65岁
无陪人 注：危险因子≥4分为高危人群
1 1
1
对策二
对策二
对策三
对策 对策名称 三 主要原因 全面的环境调整 病区环境存在跌倒的危险因素
对策实施： 负责人：刘美玲、张晓燕 实施时间：2014-9-3----2014-1011 实施地点：护士站
改善前：无相关有效措施 对策内容：1.由张晓燕老师带教。 2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护 士长晨会提问。4.科室进行相关的 应急演练并考试 对策处置： 经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
提高预防跌倒的防范措施
QCC活动汇报 ——守护圈
台一医 特需病房
部门简介
共11人，有主管护师4人，护师4人，初 级护士3人。
为了满足对医疗、护理有较高要求的病人 而专设的医疗单元
集治疗、休养、康复为一体，面向全院及全 社会收治内、外、神经、妇科病人
QCC活动模式
QCC ----活动 提高 护理 质量
辅导员 顾琳峰 圈长 陈媚
平均年资 10年 平均岁数 30岁
圈名征集及评选
建议圈名
星星圈 光明圈 爱心圈
得票 3 1 5
绽放圈
2
圈名及其意义
无私 的奉 献 我们每 一位护 理人员 团结一 心，用 我们的 爱心， 耐心为 病人提 供星级 服务， 用天使 之翼托 起病人 的希望 和健康
爱
关爱
+
医护人 员的细 心、耐 心、责 任心及 爱心
心
代表病患对生 命的强烈渴望 之心
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力 • 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托 起生命的希望
圈活动特点
爱心 圈 特点
活动计划甘特图
2014－7－6 2014－8－11 2014－8－27 2014－9－21 2014－10－6
顾琳峰 王丹萍
2014-910至1012
顾琳峰 王丹萍
对策三
患者注意力 不集中
1.营造一种氛围使患者集中 注意力2.避免患者慌张焦虑
93
‘
对策制定与实施
•
• 通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验 的分析和讨论后,形成如下四条对策:
对策一
对策 对策名称 一 主要原因 加强低年资护士的培训 工作1-3年的护士临床经验缺乏
3 3 4 上级政策
3 3 5 可行性
1 3 5 迫切性
1 3 3
8 12 17
3 2 4
圈能力
1 3 5
没听说过 偶尔告知 常常提醒
不可行 较可行 可行
半年后再解决 下次解决 尽快解决
需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
选题理由
对患者及 家属而言 对护理 人员而言 对院方 而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生
现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10 5 0 第一周 第二周 第三周 护理措施落实情 况 患者自身因素 环境因素
现况把握
目的：探讨品管圈活动对预防患者跌 倒的作用。方法：我科组建品管圈小 组,由11名护士组成,确定主题为“住 院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根 本原因,提出解决方案。结果在活动期 间,我科无发生意外跌倒事件。结论我 科开展品管圈活动,激发了护士工作的 热情,提高了工作的效率,也为高危跌 倒患者的安全提供了保障,减少了患者 跌倒事件的发生。
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
主题选定
改善之主题
定义
提高预防跌倒的防范 措施
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触 及地面。
现状调查方法
• • • • 对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 对科室环境进行调查
对策处置：
对策效果确认：跌倒危险因素从改
善前的30%下降到5%
经由效果确认该对策为有效对
策
对策四
标准化
入院、病情及药物 变化时进行评估
预防跌倒告知书上签字 高危患者，定期评估
辨识导致跌倒的 危险因子
采取适合个人的跌倒 防范措施
患者若跌倒，采取 相应的急救措施
出
院
目标达标率
达标率
进步率
=（改善后-改善前）/（目 标值-改善前）x100 =（1%-5%） /（1%-5%） X100% =100%
患者及家属 对预防跌倒 的相关知识 不了解
122
陈媚 方园 付宁君
陈媚 方园 付宁君
对策二
未正确使用 辅助工具 严格执行病 房巡视制度
80
109
杨丹 陈璐晶
2014-95至9-30
杨丹 陈璐晶
对策四
病区环境存 在危险因素
113 1.走廊及增加扶手设施 2.注 意清理地面，如厕及茶水房 增加防滑垫。3.清楚走廊障 碍物。4.固定可移动的物品。 5.安装适当的照明器材。
低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从 改善前的30%进步到了改善后的80%。
对策一
• 科内进行应急演练
对策二
对策 二 对策名称 主要原因 加强预防跌倒的宣教 病人及家属对预防跌倒的相关知识了解不足
对策实施： 负责人：陈媚、方园、付宁君 实施时间：2014-9-8----2014-1010 实施地点：病区
通过每周不定期抽查，连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 护理措施落实 患者自身因 环境因素 情况 素 总分
7月6日-7月13日
7月14日-7月21日
40
40
15
15
15
25
70
80
7月21日-7月28日
合计平均分
40
40
10
13.3
20
20
70
73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
目标设定
完成期限 ＋ 目标项目 ＋ 目标值
目标值
= 现况值－改善值 = 现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) = 26.7－(26.7 x 76.58 x 65%) =13.2
所以：我们的目标是 跌倒防范措施未落实情况