跌倒预防的品管圈

现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10 5 0 第一周 第二周 第三周 护理措施落实情 况 患者自身因素 环境因素
现况把握
目的：探讨品管圈活动对预防患者跌 倒的作用。方法：我科组建品管圈小 组,由11名护士组成,确定主题为“住 院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根 本原因,提出解决方案。结果在活动期 间,我科无发生意外跌倒事件。结论我 科开展品管圈活动,激发了护士工作的 热情,提高了工作的效率,也为高危跌 倒患者的安全提供了保障,减少了患者 跌倒事件的发生。
低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从 改善前的30%进步到了改善后的演练
对策二
对策 二 对策名称 主要原因 加强预防跌倒的宣教 病人及家属对预防跌倒的相关知识了解不足
对策实施： 负责人：陈媚、方园、付宁君 实施时间：2014-9-8----2014-1010 实施地点：病区
改善前：无相关有效措施 对策内容：1.全体 护士适时向患 者宣讲预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3.入院病 人分发预防跌倒的告知书，评估患 者的跌倒危险因子。4.告知患者着 装适当。 对策处置： 经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
患者及家属对于预防跌倒相关知识的掌 握从原来的25%进步到改善后的85%
=（改善前-改善后）/改 善前X100% =（5%-1%） /5%X100% =80%
效果---确认有形成果
效果确认---无形成果
改善前 平均 总 分 27 30 28 28 27 23 3.00 3.33 3.11 3.11 3.00 2.56 改善后 总分 平均 改 善 数 值 1.44 1.34 1.22 1.22 1.11 1.11 活动 成长
辅导员 顾琳峰 圈长 陈媚
平均年资 10年 平均岁数 30岁
圈名征集及评选
建议圈名
星星圈 光明圈 爱心圈
得票 3 1 5
绽放圈
2
圈名及其意义
无私 的奉 献 我们每 一位护 理人员 团结一 心，用 我们的 爱心， 耐心为 病人提 供星级 服务， 用天使 之翼托 起病人 的希望 和健康
爱
关爱
+
医护人 员的细 心、耐 心、责 任心及 爱心
顾琳峰 王丹萍
2014-910至1012
顾琳峰 王丹萍
对策三
患者注意力 不集中
1.营造一种氛围使患者集中 注意力2.避免患者慌张焦虑
93
‘
对策制定与实施
•
• 通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验 的分析和讨论后,形成如下四条对策:
对策一
对策 对策名称 一 主要原因 加强低年资护士的培训 工作1-3年的护士临床经验缺乏
提高预防跌倒的防范措施
QCC活动汇报 ——守护圈
台一医 特需病房
部门简介
共11人，有主管护师4人，护师4人，初 级护士3人。
为了满足对医疗、护理有较高要求的病人 而专设的医疗单元
集治疗、休养、康复为一体，面向全院及全 社会收治内、外、神经、妇科病人
QCC活动模式
QCC ----活动 提高 护理 质量
项目
积极性 团队精神 沟通与协调 荣誉感 面对问题的勇气 质量改善手法的认识
40 42 39 39 37 33
4.44 4.67 4.33 4.11 3.67 4.67
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
和谐程度
责任心
33
35
3.67
3.89
42
44
4.89
1.00
1.00
↑
↑
效果确认---无形成果
活动体会
对策效果确认：
走廊及如厕跌倒事件发生率明显下 降。
对策三
对策三
对策三
对策四
对策 对策名称 四 主要原因 严格执行病房巡视制度 病房缺乏巡视制度
对策实施： 改善前：无相关有效措施 对策内容：1.按时填写巡视卡 2.床 负责人：杨丹、陈璐晶 实施时间： 2014-9-5----2014-9头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌 30 实施地点：病区
通过每周不定期抽查，连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 护理措施落实 患者自身因 环境因素 情况 素 总分
7月6日-7月13日
7月14日-7月21日
40
40
15
15
15
25
70
80
7月21日-7月28日
合计平均分
40
40
10
13.3
20
20
70
73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
危险因子2级
5%
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值： 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2% 设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
患者及家属 对预防跌倒 的相关知识 不了解
122
陈媚 方园 付宁君
陈媚 方园 付宁君
对策二
未正确使用 辅助工具 严格执行病 房巡视制度
80
109
杨丹 陈璐晶
2014-95至9-30
杨丹 陈璐晶
对策四
病区环境存 在危险因素
113 1.走廊及增加扶手设施 2.注 意清理地面，如厕及茶水房 增加防滑垫。3.清楚走廊障 碍物。4.固定可移动的物品。 5.安装适当的照明器材。
疾病本身
降压药 物 安眠药 物
路面光 滑 宣教不 到位
陪护不到位
感觉和中枢控制 功能下降 年龄 跌 倒
坠 床
降糖 药物 骨骼肌肉 功能下降 如厕 关心 过高 不够 浴室、 楼梯缺 扶手
光线灰暗
鞋种类与大 小选择不适 桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
低年资护士 缺乏经验
对
策 方
案
总分
111
采纳
提案人
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
主题选定
改善之主题
定义
提高预防跌倒的防范 措施
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触 及地面。
现状调查方法
• • • • 对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 对科室环境进行调查
活动步骤
1. 主题选定 2. 活动计划制定
计划 Plan
3. 现状分析 4. 目标设定 (
5. 解析 6. 对策拟定
无 效 果
)
实施 Do 确认 Check 处置 Action
7. 对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
有效果
圈的简介
成立日期 2014－10－07
圈员：张晓燕 王丹萍 付宁君 陈璐晶 方圆 杨丹 代小溪 符佳慧 陈媚
心
代表病患对生 命的强烈渴望 之心
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力 • 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托 起生命的希望
圈活动特点
爱心 圈 特点
活动计划甘特图
2014－7－6 2014－8－11 2014－8－27 2014－9－21 2014－10－6
对策实施： 负责人：刘美玲、张晓燕 实施时间：2014-9-3----2014-1011 实施地点：护士站
改善前：无相关有效措施 对策内容：1.由张晓燕老师带教。 2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护 士长晨会提问。4.科室进行相关的 应急演练并考试 对策处置： 经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：
跌倒危险因子评估表
危险因子 活动障碍、偏瘫 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 意识障碍 视力障碍 服用影响意识或活动的药物 分数 3 1 2 1 1 1
最近一年有不明原因跌倒 年龄≥65岁
无陪人 注：危险因子≥4分为高危人群
1 1
1
对策二
对策二
对策三
对策 对策名称 三 主要原因 全面的环境调整 病区环境存在跌倒的危险因素
刘美玲 张晓燕
实施时 间
2014-93至10－ 11 2014-98至1010
负责人
刘美玲 张晓燕
对策 编号
对策一
为 何 会 发 生 跌 倒 事 件
1.加强低年资护士的培训。 2.护士长晨会提问 1.全体 护士适时向患者宣讲 预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3. 入院病人分发预防跌倒的告 知书。 1.组织学习辅助工具的使用 2.督促患者及家属正确使辅 助工具 1.按时填写巡视卡 2.床头悬 挂预防跌倒及坠床的警示牌
3 3 4 上级政策
3 3 5 可行性
1 3 5 迫切性
1 3 3
8 12 17
3 2 4
圈能力
1 3 5
没听说过 偶尔告知 常常提醒
不可行 较可行 可行
半年后再解决 下次解决 尽快解决
需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
选题理由
对患者及 家属而言 对护理 人员而言 对院方 而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生