跌倒预防的品管圈

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代表病患对生 命的强烈渴望 之心
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力 • 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托 起生命的希望
圈活动特点
爱心 圈 特点
活动计划甘特图
2014-7-6 2014-8-11 2014-8-27 2014-9-21 2014-10-6
患者及家属 对预防跌倒 的相关知识 不了解
122
陈媚 方园 付宁君
陈媚 方园 付宁君
对策二
未正确使用 辅助工具 严格执行病 房巡视制度
80
109
杨丹 陈璐晶
2014-95至9-30
杨丹 陈璐晶
对策四
病区环境存 在危险因素
113 1.走廊及增加扶手设施 2.注 意清理地面,如厕及茶水房 增加防滑垫。3.清楚走廊障 碍物。4.固定可移动的物品。 5.安装适当的照明器材。
提升 护士业务 能力,知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ,使病房 规范化管 理
积极响 应优质护理 活动,提高 护理质量, 保证安全, 减少医疗纠 纷
主题选定
改善之主题
定义
提高预防跌倒的防范 措施
跌倒 是指
病人身体的任 何部位(不包括 双 脚)意外触 及地面。
现状调查方法
• • • • 对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 对科室环境进行调查
疾病本身
降压药 物 安眠药 物
路面光 滑 宣教不 到位
陪护不到位
感觉和中枢控制 功能下降 年龄 跌 倒
坠 床
降糖 药物 骨骼肌肉 功能下降 如厕 关心 过高 不够 浴室、 楼梯缺 扶手
光线灰暗
鞋种类与大 小选择不适 桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
低年资护士 缺乏经验

策 方

总分
111
采纳
提案人
对策效果确认:
走廊及如厕跌倒事件发生率明显下 降。
对策三
对策三
对策三
对策四
对策 对策名称 四 主要原因 严格执行病房巡视制度 病房缺乏巡视制度
对策实施: 改善前:无相关有效措施 对策内容:1.按时填写巡视卡 2.床 负责人:杨丹、陈璐晶 实施时间: 2014-9-5----2014-9头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌 30 实施地点:病区
低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从 改善前的30%进步到了改善后的80%。
对策一
• 科内进行应急演练
对策二
对策 二 对策名称 主要原因 加强预防跌倒的宣教 病人及家属对预防跌倒的相关知识了解不足
对策实施: 负责人:陈媚、方园、付宁君 实施时间:2014-9-8----2014-1010 实施地点:病区
=(改善前-改善后)/改 善前X100% =(5%-1%) /5%X100% =80%
效果---确认有形成果
效果确认---无形成果
改善前 平均 总 分 27 30 28 28 27 23 3.00 3.33 3.11 3.11 3.00 2.56 改善后 总分 平均 改 善 数 值 1.44 1.34 1.22 1.22 1.11 1.11 活动 成长
辅导员 顾琳峰 圈长 陈媚
平均年资 10年 平均岁数 30岁
圈名征集及评选
建议圈名
星星圈 光明圈 爱心圈
得票 3 1 5
绽放圈
2
圈名及其意义
无私 的奉 献 我们每 一位护 理人员 团结一 心,用 我们的 爱心, 耐心为 病人提 供星级 服务, 用天使 之翼托 起病人 的希望 和健康

关爱
+
医护人 员的细 心、耐 心、责 任心及 爱心
顾琳峰 王丹萍
2014-910至1012
顾琳峰 王丹萍
对策三
患者注意力 不集中
1.营造一种氛围使患者集中 注意力2.避免患者慌张焦虑
93

对策制定与实施

• 通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验 的分析和讨论后,形成如下四条对策:
对策一
对策 对策名称 一 主要原因 加强低年资护士的培训 工作1-3年的护士临床经验缺乏
目标设定
完成期限 + 目标项目 + 目标值
目标值
= 现况值-改善值 = 现况值-(现况值 x 改善重点 x 圈能力) = 26.7-(26.7 x 76.58 x 65%) =13.2
所以:我们的目标是 跌倒防范措施未落实情况
下降幅度:13.2%
目标设定
降幅 13.2%
解析-为何会出现跌倒坠床
跌倒危险因子评估表
危险因子 活动障碍、偏瘫 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 意识障碍 视力障碍 服用影响意识或活动的药物 分数 3 1 2 1 1 1
最近一年有不明原因跌倒 年龄≥65岁
无陪人 注:危险因子≥4分为高危人群
1 1
1
对策二
对策二
对策三
对策 对策名称 三 主要原因 全面的环境调整 病区环境存在跌倒的危险因素
改善前:无相关有效措施 对策内容:1.全体 护士适时向患 者宣讲预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3.入院病 人分发预防跌倒的告知书,评估患 者的跌倒危险因子。4.告知患者着 装适当。 对策处置: 经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认:
患者及家属对于预防跌倒相关知识的掌 握从原来的25%进步到改善后的85%
项目
积极性 团队精神 沟通与协调 荣誉感 面对问题的勇气 质量改善手法的认识
40 42 39 39 37 33
4.44 4.67 4.33 4.11 3.67 4.67
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
和谐程度
责任心
33
35
3.67
3.89
42
44
4.89
1.00
1.00


效果确认---无形成果
活动体会
2014-12-11
2014-12-5 2014-11-24
2014-11-14 2014-10-13 2014-9-3 2014-8-31 2014-8-07 2014-7-31 2014-7-28 2014-7-15
主题选定
主题选定
主题评价 加强防跌倒措施的 落实 提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品 提高标本采集准确 率 分数 评价说明 上级政策 5 可行性 5 迫切性 5 圈能力 4 总分 19 顺序 1 选定
通过每周不定期抽查,连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 护理措施落实 患者自身因 环境因素 情况 素 总分
7月6日-7月13日
7月14日-7月21日
40
40
15
15
15
25
70
80
7月21日-7月28日
合计平均分
40
40
10
13.3
20
20
70
73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
危险因子2级
5%
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值: 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2% 设定理由: 遵循80/20法则,我们将改善重点确定为:76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分,我们的圈能力为100%(总分为 5分,评价后得分也是5分),但因考虑该圈为第一圈,如果目标设定太 高, 完成困难,会打击圈员积极性。考虑到实际情况,故将圈能力设定 为65%。
现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10 5 0 第一周 第二周 第三周 护理措施落实情 况 患者自身因素 环境因素
现况把握
目的:探讨品管圈活动对预防患者跌 倒的作用。方法:我科组建品管圈小 组,由11名护士组成,确定主题为“住 院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根 本原因,提出解决方案。结果在活动期 间,我科无发生意外跌倒事件。结论我 科开展品管圈活动,激发了护士工作的 热情,提高了工作的效率,也为高危跌 倒患者的安全提供了保障,减少了患者 跌倒事件的发生。
活动步骤
1. 主题选定 2. 活动计划制定
计划 Plan
3. 现状分析 4. 目标设定 (
5. 解析 6. 对策拟定
无 效 果
)
实施 Do 确认 Check 处置 Action
7. 对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
有效果
圈的简介
成立日期 2014-10-07
圈员:张晓燕 王丹萍 付宁君 陈璐晶 方圆 杨丹 代小溪 符佳慧 陈媚
提高预防跌倒的防范措施
QCC活动汇报 ——守护圈
台一医 特需病房
部门简介
共11人,有主管护师4人,护师4人,初 级护士3人。
为了满足对医疗、护理有较高要求的病人 而专设的医疗单元
集治疗、休养、康复为一体,面向全院及全 社会收治内、外、神经、妇科病人
QCC活动模式
QCC ----活动 提高 护理 质量
对策实施: 负责人:刘美玲、张晓燕 实施时间:2014-9-3----2014-1011 实施地点:护士站
改善前:无相关有效措施 对策内容:1.由张晓燕老师带教。 2.讲解预防跌倒的相关知识。3.护 士长晨会提问。4.科室进行相关的 应急演练并考试 对策处置: 经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认:
对策实施: 负责人:顾琳峰、王丹萍 实施时间:2014-9-10----201410-12 实施地点:病区
改善前:无相关有效措施 对策内容:1.走廊及增加扶手设施 2.
注意清理地面,如厕及茶水房增加防 滑垫。3.清楚走廊障碍物。4.固定可移 动的物品。5.安装适当的照明器材。
对源自文库处置:
经由效果确认该对策为有效对 策
刘美玲 张晓燕
实施时 间
2014-93至10- 11 2014-98至1010
负责人
刘美玲 张晓燕
对策 编号
对策一
为 何 会 发 生 跌 倒 事 件
1.加强低年资护士的培训。 2.护士长晨会提问 1.全体 护士适时向患者宣讲 预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3. 入院病人分发预防跌倒的告 知书。 1.组织学习辅助工具的使用 2.督促患者及家属正确使辅 助工具 1.按时填写巡视卡 2.床头悬 挂预防跌倒及坠床的警示牌
3 3 4 上级政策
3 3 5 可行性
1 3 5 迫切性
1 3 3
8 12 17
3 2 4
圈能力
1 3 5
没听说过 偶尔告知 常常提醒
不可行 较可行 可行
半年后再解决 下次解决 尽快解决
需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
选题理由
对患者及 家属而言 对护理 人员而言 对院方 而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生
对策处置:
对策效果确认:跌倒危险因素从改
善前的30%下降到5%
经由效果确认该对策为有效对

对策四
标准化
入院、病情及药物 变化时进行评估
预防跌倒告知书上签字 高危患者,定期评估
辨识导致跌倒的 危险因子
采取适合个人的跌倒 防范措施
患者若跌倒,采取 相应的急救措施


目标达标率
达标率
进步率
=(改善后-改善前)/(目 标值-改善前)x100 =(1%-5%) /(1%-5%) X100% =100%
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