跌倒预防的品管圈.
合集下载
跌倒预防的品管圈PPT课件
7月14日-7月21日 40
15
25
7月21日-7月28日 40
10
20
合计平均分
40
13.3
20
总分 70 80 70 73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10
5 0
第一周 第二周 第三周
护理措施落实情 况 患者自身因素
环境因素
• 对住院病人进行跌倒评分 • 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 • 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 • 对科室环境进行调查
通过每周不定期抽查，连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 7月6日-7月13日
护理措施落实 患者自身因 环境因素
情况
素
40
15
15
2014－11－24 2014－11－14 2014－10－13
2014－9－3 2014－8－31
2014－8－07 2014－7－31
2014－7－28 2014－7－15
主题选定
主题选定
主题评价
加强防跌倒措施的 落实
上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
5
5
5
4
19 1
提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力
• 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托
起生命的希望
圈活动特点
特点
爱心 圈
活动计划甘特图
2014－7－6 2014－8－11 2014－8－27 2014－9－21 2014－10－6
降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
THANKS
[ 感谢观看 ]
CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
降低患者跌倒发生率品管圈ppt课件
降低患者跌倒发生率品管圈
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
圈长： XX
圈员： 陈凤霞
辅导员： XX
平均住院天数
平均住院费用
康复预后百分比
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
跌 倒 的 主 要 危 害
1 . 一般损伤，如软组织损伤
2 .严重损伤
骨折甚至死亡
3 .延长住院日期，增加住院费用
4 . 成为医疗纠纷的隐患
5 . 影响医疗机构的信誉
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。 • 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: • ⑴从一个平面至另一个平面的跌落 • ⑵同一平面的跌落
名词定义
跌倒伤害 分级
• 无伤害 • 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 • 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护 理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。 • 三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。
一、主题选定
50 45 40 坐标轴标题 35 30 25 20 15 10 5 0 未发生跌倒 发生跌倒
1400 1200 1000 800 坐标轴标题 未发生跌倒 发生跌倒
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%
坐标轴标题
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
圈长： XX
圈员： 陈凤霞
辅导员： XX
平均住院天数
平均住院费用
康复预后百分比
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
跌 倒 的 主 要 危 害
1 . 一般损伤，如软组织损伤
2 .严重损伤
骨折甚至死亡
3 .延长住院日期，增加住院费用
4 . 成为医疗纠纷的隐患
5 . 影响医疗机构的信誉
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。 • 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: • ⑴从一个平面至另一个平面的跌落 • ⑵同一平面的跌落
名词定义
跌倒伤害 分级
• 无伤害 • 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 • 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护 理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。 • 三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。
一、主题选定
50 45 40 坐标轴标题 35 30 25 20 15 10 5 0 未发生跌倒 发生跌倒
1400 1200 1000 800 坐标轴标题 未发生跌倒 发生跌倒
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%
坐标轴标题
运用品管圈质量改进工具降低住院患者跌倒发生率的实践
目录
01 引言
03 降低跌倒发生率实践
02 品管圈工具介绍 04 参考内容
引言
跌倒是指患者突然或非故意地摔倒在地，往往导致伤害和痛苦。住院患者由于 身体状况的特殊性，更容易发生跌倒事件。为了降低住院患者跌倒发生率，提 高医院护理质量，本次演示将介绍运用品管圈质量改进工具在这方面的实践。
对神经外科患者进行压疮发生情况的调查和分析，了解压疮发生的原因、特点 和规律，为制定改进措施提供依据。
3、制定改进措施
根据调查结果，制定针对性的改进措施，包括加强患者翻身、更换体位、保持 皮肤清洁干燥等方面的护理工作，以及加强患者教育和健康宣教等。
4、实施改进措施
将改进措施落实到日常护理工作中，加强监督和检查，确保措施的有效实施。
4、实施措施
在计划制定完成后，我们开始逐步实施各项改进措施。首先，我们加强对病房 环境的检查，及时清理地面湿滑和移除障碍物。其次，我们定期对患者进行跌 倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。同时，我们通过海报、宣 传册等多种形式对患者进行健康教育，提高他们的自我保护意识。最后，我们 定期组织护理人员培训，提高他们对跌倒预防措施的掌握程度。
品管圈工具介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是一种质量改进工具，是指在同一 工作场所的人们自发组成一个小团体，通过集体合作、统计分析、持续改进等 步骤，来解决工作中遇到的问题，提高工作效率和产品质量。品管圈通常包括 主题选定、现状分析、目标设定、对策制定、实施与检讨、成果总结等步骤。
5、效果评估和持续改进
对改进措施进行效果评估，分析存在的问题和不足，持续改进护理工作，降低 压疮发生率。
三、品管圈活动成果
通过品管圈活动的开展，神经外科医护人员对压疮问题的认识更加深入，护理 质量得到提高。同时，患者对护理工作的满意度也得到了提升。在活动期间， 神经外科患者压疮发生率明显降低，取得了显著的成果。
跌倒预防的品管圈讲诉54页PPT
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈在医疗环境中，患者的安全始终是重中之重。
而患者跌倒作为一个常见的不良事件，不仅会给患者带来身体上的伤害，还可能增加医疗成本和引发医疗纠纷。
为了有效降低患者跌倒的发生率，我们成立了降低患者跌倒发生率的品管圈。
一、品管圈的组成与分工我们的品管圈由来自不同科室和岗位的医护人员组成，包括医生、护士、护士长等。
大家各有所长，分工明确。
医生主要负责评估患者的病情和身体状况，为制定预防跌倒的措施提供专业意见。
护士则负责日常的护理工作，如观察患者的行为、协助患者活动等，并及时向医生反馈患者的情况。
护士长负责协调和组织圈内的活动，监督措施的执行情况，以及对数据进行收集和分析。
二、现状把握与原因分析在开展工作之前，我们首先对医院内患者跌倒的现状进行了深入的调查和分析。
通过查阅病历、与患者和家属交流、观察病房环境等方式，我们收集了大量的数据。
经过统计，我们发现患者跌倒主要发生在病房内、卫生间和走廊等区域。
而导致患者跌倒的原因是多方面的，主要包括以下几个方面：1、患者自身因素年龄较大，身体机能下降，平衡能力和反应能力减弱。
患有某些疾病，如帕金森病、脑血管疾病等，影响了行动能力。
视力或听力障碍，影响了对环境的感知。
2、环境因素病房地面湿滑，未及时清理水渍。
照明不足，特别是在夜间或昏暗的角落。
卫生间设施不合理，缺乏扶手等辅助设施。
3、护理因素对患者的评估不全面，未能及时发现跌倒的风险。
健康教育不到位，患者和家属对预防跌倒的重要性认识不足。
护理人员巡视不及时，未能及时发现患者的危险行为。
三、目标设定根据现状分析，我们设定了明确的目标：在一定时间内，将患者跌倒的发生率降低一定的比例。
为了实现这个目标，我们制定了详细的计划和措施。
四、对策实施1、加强患者评估完善评估表格，对患者的年龄、疾病、行动能力、视力听力等进行全面评估。
根据评估结果，将患者分为不同的风险等级，采取相应的预防措施。
2、改善环境保持病房地面干燥清洁，及时清理水渍和杂物。
运用品管圈质量改进降低病人跌倒率护理课件
光线不足或反光强烈，影 响患者的视觉感知，增加 跌倒风险。
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
家具摆放
家具、设备等摆放不当， 可能导致患者碰撞或绊倒。
护理人员因素
护理技能不足
护理人员缺乏专业的护理技能和 安全防范意识，可能导致对患者
的照顾不周，增加跌倒风险。
人力资源不足
护理人员数量不足，无法充分照顾 患者，可能导致患者因无人协助而 跌倒。
探索与其他医疗团队合作开展品管圈 活动，共同提高医疗质量和安全水平。
THANKS
感
明确病人跌倒的问题，设定降 低跌倒率的目标。
原因分析
分析病人跌倒的各种可能原因， 如地面湿滑、设备不足等。
对策制定与实施
根据原因分析，制定相应的改 进措施并实施。
效果确认与标准化
确认改进措施的效果，将有效 措施标准化，形成制度。
效果评估方法
跌倒率统计
满意度调查
过程评价
结果评价
统计实施改进措施前后 的病人跌倒率。
VS
目的
通过品管圈活动，提高护理工作的质量和 效率，降低病人跌倒率，保障病人安全。
病人跌倒的危害与影响
危害
病人跌倒可能导致骨折、软组织 损伤、脑部损伤等身体伤害，甚 至可能危及生命。
影响
病人跌倒不仅对病人身心健康造 成影响，还会增加医疗成本和负 担，影响医疗质量和医院形象。
品管圈在护理中的应用
提高护理质量
过程顺畅
改进措施的实施过程更加顺畅， 问题解决效率提高。
效果显著
改进措施的实际效果显著，达 到了预期的目标。
05
与
结论
01
02
03
04
品管圈质量改进在降低病人跌 倒率方面具有显著效果，能够
跌倒预防的品管圈(50页)
患者及家属 对预防跌倒 的相关知识 不了解
122
陈媚 方园 付宁君
陈媚 方园 付宁君
对策二
未正确使用 辅助工具 严格执行病 房巡视制度
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
主题选定
改善之主题
定义
提高预防跌倒的防范 措施
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触 及地面。
现状调查方法
• • • • 对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 对科室环境进行调查
2014－12－11
2014－12－5 2014－11－24
2014－11－14 2014－10－13 2014－9－3 2014－8－31 2014－8－07 2014－7－31 2014－7－28 2014－7－15
主题选定
主题选定
主题评价 加强防跌倒措施的 落实 提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品 提高标本采集准确 率 分数 评价说明 上级政策 5 可行性 5 迫切性 5 圈能力 4 总分 19 顺序 1 选定
疾病本身
降压药 物 安眠药 物
路面光 滑 宣教不 到位
陪护不到位
感觉和中枢控制 功能下降 年龄 跌 倒
坠 床
降糖 药物 骨骼肌肉 功能下降 如厕 关心 过高 不够 浴室、 楼梯缺 扶手
光线灰暗
鞋种类与大 小选择不适 桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
低年资护士 缺乏经验
对
策 方
案
总分
111
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用1. 引言1.1 研究背景:住院患者的安全是医疗工作中至关重要的一环。
跌倒坠床是导致住院患者意外伤害和并发症的重要原因之一。
据统计，每年全球有数百万住院患者因跌倒坠床而导致受伤甚至死亡。
如何有效预防住院患者跌倒坠床成为医疗领域亟待解决的问题之一。
在传统的医疗管理中，预防跌倒坠床主要以单一的措施为主，如依靠护栏、护士提醒等。
这些单一措施往往难以全面防范住院患者的跌倒坠床风险。
有必要引入新的管理模式和方法，从根本上提升预防跌倒坠床的效果。
本研究旨在探讨品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的应用，评估其效果并提出相应的推广和实施策略。
通过本研究的开展，有望为现有的跌倒坠床管理模式带来新的启示和改进，提升住院患者的安全保障水平。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用，分析其在实际应用中的效果和影响。
通过对品管圈活动的概念和原理进行深入探讨，明确其在跌倒坠床管理中的应用方法和机制。
同时，本研究旨在总结品管圈活动如何有效预防住院患者跌倒坠床，并通过对现有研究和实践案例的分析评估，确定其在临床实践中的有效性和可行性。
最终目的是为了提出具体的推广和实施策略，促进品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的广泛应用，为提升医疗质量和患者安全水平做出贡献。
1.3 研究意义预防住院患者跌倒坠床是医疗工作中一个非常重要且具有挑战性的问题。
跌倒坠床不仅会给患者造成身体和心理的伤害，也会增加医疗机构的医疗负担、增加患者的住院时间和治疗成本，甚至可能导致患者的死亡。
品控圈活动作为一种有效的质量管理方法，在预防住院患者跌倒坠床管理中具有重要意义。
通过品控圈活动，可以实现医护人员之间的密切协作和沟通，促进各个环节的协同配合，提高各项工作的执行效率和质量，从而全面提升医疗服务水平和患者的治疗体验。
因此，探讨品控圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用，具有非常重要的现实意义和实践意义。
关于预防跌倒坠床的品管圈
4.07- 4.14- 4.21- 4.284.13 4.20 4.27 5.04
组圈 发掘问
题 主题
选定
为了更快地开展品管圈活动， 提前完成了制定计划
制定 现状把 计划
握 现状 调查
设定 目标
目标拟 原因 定 分析
制定 对策 改善过 组织 程 实施
地点
神 经 内 科 一 区
方法
责任分 配
脑力激 荡
AC 对策效果确认：护士理论知识提高，对跌倒坠床的认 知增强，临床经验提高，评估执行规范率有所提高
加强新入科护 士的培训考核
别忘了交班哦~
对策二
针对：为什么患者不知晓跌倒坠床的预防措施及风险因素
存在问题：
1.陪人更换频繁，文化水平不同，未掌握宣教内 容，对存在的风险认识不足 2.沟通不到位，病房无醒目标识 3.宣教不到位，执行效率差，宣教流于形式，方 法单一
再
识差，对护 理风险的某
评
些环节认识
估
不足，未按 流程执行交
加强护士对识别和评估患者跌倒风险因素的认识
接班不严格
段颖
郭尚青
李娴
责护更换频 繁，不了解 分管患者病 情，自觉性 差，靠护士 长督查
有临床路径的，严格按临床路径执行 加强护士相关理论知识培训，多到病人床边，提供帮助。 改变排班模式（静配药房配药，节省人力，增加责护）
50
49.8
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0 改善前
改善幅度: 51.8%
24
阶段六
原因分析
2014.3.24,开会讨论原因分析、确定主因，及制定相应对策
外科品管圈在预防跌倒
C 对策效果确认：
7-12月份平均住院病人跌倒发生率为0
标准化
预防病人跌倒、坠床管理制度
住院病人跌倒、坠床风险评估
1 、病人新入院后2小时内由责任护士或值班护士进行跌倒、坠床风险初始评估。
使用《住院病人预防跌倒、坠床评估表》评估有无跌倒、坠床风险因素，记录评估分值并填写评估日期
、时间及签名，3分及以上为跌倒、坠床高风险人群。
改善前： 1、护士对跌倒管理制度不熟悉 对策内容： 1、护理人员培训《病人跌倒管理制度》、《 住院病人跌倒评估单》。
护理人员培训《病人跌倒管理制度》 《住院病人跌倒评估单》
护士对跌倒管理制度不熟悉
对策实施 负责人：白晓娜 实施时间：2015年7月 实施地点：科室
PD
A 对策处置：
1、护理人员培训《病人跌倒管理制度》、《 住院病人跌倒评估单》。
完善高危病人如厕求助渠道
厕所无扶手 对策实施 负责人：张敏 实施时间：2015年9月 实施地点：科室
PD AC
对策处置：
对策效果确认：
1、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求助渠道。
未发生因下床如厕求助不便导致住院病人跌倒事件。
¡ 制定高危病人如厕求助渠道
对策拟定及实施
¡ 卫生间安装扶手 呼叫铃(改善中）
对策拟定及实施
对策三
对策名称 主要因
改善前： 跌倒警示告知栏病人查看不便
对策内容： 1、跌倒高危人ห้องสมุดไป่ตู้签署《高危跌倒告知书》。 2、设计跌倒预防图册，方便病人及家属查阅 。 3、实地查看并请病人实地演示起床三步曲等 告知内容的依从。
制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图
跌倒警示告知栏不方便病人查看
对策实施 负责人：白晓娜 实施时间：2015年6月 实施地点：科室
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
现况把握改善前柏拉图
40 35 30 25 20 15 10 5 0 第一周 第二周 第三周 护理措施落实情 况 患者自身因素 环境因素
现况把握
目的：探讨品管圈活动对预防患者跌 倒的作用。方法：我科组建品管圈小 组,由11名护士组成,确定主题为“住 院患者跌倒的预防管理”,寻找问题根 本原因,提出解决方案。结果在活动期 间,我科无发生意外跌倒事件。结论我 科开展品管圈活动,激发了护士工作的 热情,提高了工作的效率,也为高危跌 倒患者的安全提供了保障,减少了患者 跌倒事件的发生。
通过每周不定期抽查，连续3周做一个汇总表
现况把握改善前的跌倒防范措施调查表
日期/分值 护理措施落实 患者自身因 环境因素 情况 素 总分
7月6日-7月13日
7月14日-7月21日
40
40
15
15
15
25
70
80
7月21日-7月28日
合计平均分
40
40
10
13.3
20
20
70
73.3
调查三周,上面得出的数字是三周的平均数。
心
代表病患对生 命的强烈渴望 之心
圈徽候选
圈徽候选
圈徽的征集与讨论
圈徽及其意义
• 绿叶—旺盛的生 命力 • 红心—博爱 关心 • 张开的双手—托 起生命的希望
圈活动特点
爱心 圈 特点
活动计划甘特图
2014－7－6 2014－8－11 2014－8－27 2014－9－21 2014－10－6
刘美玲 张晓燕
实施时 间
2014-93至10－ 11 2014-98至1010
负责人
刘美玲 张晓燕
对策 编号
对策一
为 何 会 发 生 跌 倒 事 件
1.加强低年资护士的培训。 2.护士长晨会提问 1.全体 护士适时向患者宣讲 预防跌倒的相关知识。 2.走 廊张贴预防跌倒宣传画。 3. 入院病人分发预防跌倒的告 知书。 1.组织学习辅助工具的使用 2.督促患者及家属正确使辅 助工具 1.按时填写巡视卡 2.床头悬 挂预防跌倒及坠床的警示牌
3 3 4 上级政策
3 3 5 可行性
1 3 5 迫切性
1 3 3
8 12 17
3 2 4
圈能力
1 3 5
没听说过 偶尔告知 常常提醒
不可行 较可行 可行
半年后再解决 下次解决 尽快解决
需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
选题理由
对患者及 家属而言 对护理 人员而言 对院方 而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
主题选定
改善之主题
定义提高预防跌倒的防范 措施 Nhomakorabea跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触 及地面。
现状调查方法
• • • • 对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分析 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 对科室环境进行调查
2014－12－11
2014－12－5 2014－11－24
2014－11－14 2014－10－13 2014－9－3 2014－8－31 2014－8－07 2014－7－31 2014－7－28 2014－7－15
主题选定
主题选定
主题评价 加强防跌倒措施的 落实 提高住院患者满意 度 规范使用无菌物品 提高标本采集准确 率 分数 评价说明 上级政策 5 可行性 5 迫切性 5 圈能力 4 总分 19 顺序 1 选定
疾病本身
降压药 物 安眠药 物
路面光 滑 宣教不 到位
陪护不到位
感觉和中枢控制 功能下降 年龄 跌 倒
坠 床
降糖 药物 骨骼肌肉 功能下降 如厕 关心 过高 不够 浴室、 楼梯缺 扶手
光线灰暗
鞋种类与大 小选择不适 桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
低年资护士 缺乏经验
对
策 方
案
总分
111
采纳
提案人
危险因子2级
5%
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值： 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2% 设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
辅导员 顾琳峰 圈长 陈媚
平均年资 10年 平均岁数 30岁
圈名征集及评选
建议圈名
星星圈 光明圈 爱心圈
得票 3 1 5
绽放圈
2
圈名及其意义
无私 的奉 献 我们每 一位护 理人员 团结一 心，用 我们的 爱心， 耐心为 病人提 供星级 服务， 用天使 之翼托 起病人 的希望 和健康
爱
关爱
+
医护人 员的细 心、耐 心、责 任心及 爱心
患者及家属 对预防跌倒 的相关知识 不了解
122
陈媚 方园 付宁君
陈媚 方园 付宁君
对策二
未正确使用 辅助工具 严格执行病 房巡视制度
提高预防跌倒的防范措施
QCC活动汇报 ——守护圈
台一医 特需病房
部门简介
共11人，有主管护师4人，护师4人，初 级护士3人。
为了满足对医疗、护理有较高要求的病人 而专设的医疗单元
集治疗、休养、康复为一体，面向全院及全 社会收治内、外、神经、妇科病人
QCC活动模式
QCC ----活动 提高 护理 质量
目标设定
完成期限 ＋ 目标项目 ＋ 目标值
目标值
= 现况值－改善值 = 现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) = 26.7－(26.7 x 76.58 x 65%) =13.2
所以：我们的目标是 跌倒防范措施未落实情况
下降幅度：13.2%
目标设定
降幅 13.2%
解析－为何会出现跌倒坠床
活动步骤
1. 主题选定 2. 活动计划制定
计划 Plan
3. 现状分析 4. 目标设定 (
5. 解析 6. 对策拟定
无 效 果
)
实施 Do 确认 Check 处置 Action
7. 对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
有效果
圈的简介
成立日期 2014－10－07
圈员：张晓燕 王丹萍 付宁君 陈璐晶 方圆 杨丹 代小溪 符佳慧 陈媚