应激性高血糖控制

SHG：
• 根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标 准,危重患者空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，2次以上随机血 糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，即可诊 断为应激性高血糖或糖尿病。 • 这些患者在急性疾病期间易并发糖尿 病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,伴 高并发症发生率和病死率。
SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（3） • ⑤避免血糖降得过快、过多,诱发或加 重脑水肿的发生。 • ⑥胰岛素切勿加入肠外营养混合袋或3 L袋内使用，以免胰岛素吸附降解，影 响疗效。 • ⑦有研究显示,血糖波动较大的危重患 者短期死亡危险度大于平均血糖的波 动小者。
危重病患者中胰岛素的有益作用
• ⑴降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗 感染能力，促进伤口愈合； • ⑵促进组织对葡萄糖的摄取; • ⑶抗炎作用，减少氧自由基产生； • ⑷抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白 ，提高血浆IGF-I水平 • ⑸增加肌肉蛋白合成； • ⑹抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； • ⑺保护缺血组织； • ⑻减少缺血/再灌注损伤。
• CPB开始时血液中葡萄糖浓度显著上升， CPB过程中血糖浓度虽略有上升,但无统计 学意义,这同成人CPB过程中血糖浓度明显 升高的现象不同 • 其可能的原因： 儿童体内糖原贮备不足； 儿童体内部分应激激素浓度本来就处于较高水 平，对糖原分解刺激不足所引起； 儿童代谢率高，血糖产能速度快有关。
控制SHG的循证临床研究与再评价
☆Charles Vega, Laurie Barclay. New guidelines address treatment of hospitalized patients with high blood glucose levels[J]. Endocr Pract, 2009; 15: 1-15. Diabetes Care. Published online May 8, 2009.
• 冠状动脉内皮细胞功能紊乱，增加心肌缺血 事件的发生率。 • 术中控制血糖可显著降低患者围术期肺栓塞 的发生率 • 高血糖状态可以明显增加脑缺血后的梗死面 积和加重神经功能异常程度 • 高血糖降低肾脏对手术打击、肾毒性药物及 低血压的耐受能力，增加术后肾功能不全的 发生率★ •
• ☆Mesotten D, van den Berghe G.Clinical potential of insulintherapy in critically ill patients. Drugs,2003,63:625-636
wenku.baidu.com
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Aikawa R, Nawanon M, Gu Y, et al Insulin prevents cardiomyocytes from oxidative stress-induceed apoptosis thro-ugh activation of P13 kinase/Akt. Circulation,2000,102:2873-2879. Zhao ZQ, Morris CD, Budde J M, et al. Inhibition of myocardial apoptosis reduces infarct size and improves regional contractile dysfunction during reperfusion. Cardiov-ascular Res, 2003,59:132142. Dandona P, Aljada A, Mohanty P, et al. Insulin inhibits intranuclear nuclear factor kappaB and stimulates IkappaB in mononuclear cells in obese subjects: evidence for an anti-inflammatory effect? Clin Endocrinol Metab,2001,86:3257-3265. Jeschke MG,Einspanier R,Klein D,et al. Insulin attenuates the systemic inflammatory response to thermal trauma.Mol Med,2002,8:443-450. Magsino CH Jr, Hamouda W,Ghanim H,et al. Effect oftriiodothyromine on reactive oxygen species generation byleukocytes, indices of oxidative damage, and antioxidant reserve.Metabolism,2000,49:799-803
• 该研究结论表明：胰岛素强化治疗相 对于常规胰岛素治疗，在短期、长期 结果指标方面并无优势；此项研究结 果并不支持对ICU患者无选择地推荐 使用强化胰岛素治疗。
• 3.2008年高血糖治疗指南的提出： • 2004年由11个医学学术组织联合发出 倡议，并在2008年提出的《国际重症 感染与感染性休克治疗指南》★中纳入 ：为挑战感染性休克、提高存活率， 建议控制目标血糖<8.3mmol/L (150 mg/dl)。
• 建议对于危重患者不要将目标血糖范 围控制过低。应注意根据血糖监测情 况〔≤10 mmol/L (180 mg/dl)〕适当减 量或停用胰岛素。
• ☆NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR,et al. Intensive versus conventional glucose control in critical-ly ill patients [J]. N Engl J Med, 2009; 360(13): 1283-1297
危重患者高血糖治疗的新指南（1）
• 2009年5月,美国临床内分泌协会和美 国糖尿病协会联合提出了适当控制住 院患者高血糖水平的新指南 • 对于危重患者的建议: • ①对于持续性高血糖的治疗，阈值不 应高于10.0 mmol/L (180 mg/dl)，就 应开始胰岛素治疗;
危重患者高血糖治疗的新指南（2）
• 4.神经系统损害：严重高血糖≥33. 3mmol· L-1产生高渗血症，可使细胞 内严重脱水，导致意识障碍、癫样抽 搐、颅内出血和中枢性高热等，病死 率增高。 • 5.抢救措施难以达到预期的疗效 • 6.提示患儿的病情危重,预后不良。血 糖水平越高，持续时间越长，预后越 差。
婴幼儿心脏术后血糖变化：
SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（2） • ②提倡肠内营养置管，减少食管反流 及误吸性肺炎发生 • ③提倡肠内营养泵及注射器泵 • ④注射器泵输注短效胰岛素，每1～2 h监测血糖，调整输注速率；平稳控制 血糖（＜8.3 mmol/L），可每4～6 h 监测血糖1次；也可采用中效或长效胰 岛素注射。
• 1、强化胰岛素治疗的提出： • 2001年van den Berghe等单中心临床 试验提出的强化胰岛素治疗引起全世 界的关注； • 实施：控制血糖在4.4～6.1 mmol/L， 如血糖>6.1 mmol/L即开始注射胰岛素 ； • 一般情况下,应以<0· 1∪· kg-1· h-1静泵, 很少需要超过4～6∪/h，血糖达到理 想水平时胰岛素的维持用量为1～ 2∪/h。
• 该研究结果认为，强化胰岛素治疗可 降低ICU外科手术患者病死率、改善 肾功能。 • 基于此，美国糖尿病学会、美国临床 内分泌学会以及健康促进研究院也建 议加强血糖控制,并在ICU广泛应用。 • 但5年后该报告显示内科ICU接受强化 胰岛素治疗患者并不能降低死亡率
• 2.相反的研究结果： • 2007年比利时开展的多中心临床研究 〔欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)的 学术会议报告〕:来自欧洲7个国家的 19个中心、21个ICU、共1101例患者 行强化胰岛素治疗控制血糖的预后其 结果相反；
• 2009年3月新英格兰杂志报道6104例 随机对照国际多中心临床研究表明： 胰岛素强化治疗高血糖组90d死亡率明 显高于常规胰岛素高血糖治疗组 (27.5%比24.9%)，低血糖（血糖≤2.2 mmol/L）的发生率也明显增加(6.8% 比0.5%)；
• 提示胰岛素强化治疗、严格控制血糖 ，会增加ICU危重患者的死亡率； • 目标血糖≤10mmol/L(180 mg/dl)较目 标血糖为4.5 ～ 5.5 mmol/L更能降低 死亡率。 • 该结果不等于要放弃血糖控制。
应激性高血糖（SHG ）
ICU
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一、SHG概念 二、SHG原因 三、SHG的危害 四、婴幼儿心脏术后血糖变化 五、SHG的控制
一、SHG概念：
• 机体遭受感染、创伤、大出血、大手 术及急性中毒所致出现的非特异性全 身反应称为应激。 • 机体在应激情况下会出现一系列神经 内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状 态下的平衡，最常出现的就是糖代谢 紊乱，应激性高血糖（SHG）即是其 中之一。
• 胰岛素在心脏手术病人的保护作用： • 对术中乳酸水平和脑钠素水平升高具 有抑制作用。 • 心脏手术中输注胰岛素改善机体氧代 谢和维护心脏功能作用.
• 改善心肌细胞膜的稳定性和能量代谢 、抑制心肌梗死后的心肌细胞凋亡、 减少心肌梗死面积、抑制炎性细胞因 子的产生与释放、增加内皮型一氧化 氮、的合成与释放等。 • 有研究显示术中应用胰岛素不仅可有 效控制血糖的升高,还可明显减少术后 并发症的发生率。
SHG对机体的影响：
• 1.对免疫功能的影响：降低粒细胞的 黏附功能、趋化功能和吞噬作用 • 2.干扰线粒体的代谢途径，超氧化物 和氧自由基产生增加。
• 3.心脏手术中高血糖的不良影响 SHG可能是心肌广泛损伤和坏死的标志 性指标； 明显降低缺血预处理对心肌缺血-再灌注 损伤的保护作用； 急性心肌缺血导致的心肌梗死面积与血 糖浓度密切相关； 心肌泵功能受损；
★Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM,et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 [J]. Crit Care Med, 2008; 36(1): 296-327
SHG患者的营养与胰岛素治疗策略（1）
• 应激性高血糖或糖尿病常影响胃肠道 动力功能，30％～60%的患者会出现 胃瘫或胃排空障碍，累及小肠，也常 影响食管括约肌压力和动力： • 营养支持治疗策略： • ①提倡应用肠内营养：降低总、直接 胆红素水平；减少控制血糖正常所需 的胰岛素量；建议采用含低碳水化合 物、高单不饱和脂肪酸、高食用纤维 配方的肠内营养制剂。
胰岛素分泌相对性的减少：
• 生长抑素↑; • 肾上腺素激动剂(α-adrenergic agonist); • 心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮 嗪、苯妥英; • 低血钾; • 长期高血糖致胰腺β细胞合成功能受损 (葡萄糖毒性)。
胰岛素抵抗（IR）
• 血中胰岛素浓度也升高 • IR：由于外周组织和器官对胰岛素敏 感性和反应性下降，外周摄取激素处 于不应期，正常剂量的胰岛素无法产 生正常生物效应； • 胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在 超重、高血压、高血脂、心血管病及2 型糖尿病患者中较常见。
碳水化合物代谢影响
• 手术、创伤等导致细胞因子释放,包括 肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素 (interleukins)等； • 某些药物：儿茶酚胺、类固醇、环孢 霉素、生长激素、利尿剂、蛋白酶抑 制剂。
☆Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT. Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues. Crit Care Med,2004,32:S116S125.
二、应激性高血糖的原因
• • • • 内分泌-代谢变化 胰岛素分泌相对性的减少 胰岛素抵抗(insulin resistance, IR） 碳水化合物代谢
1.内分泌-代谢变化：
• • • • 应激反应引起，包括： 免疫-神经-内分泌轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-甲状腺轴
激素变化
• 胰岛素反向调节激素↑↑ 胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素 • 胰岛素相对性↓ • 胰高血糖素/胰岛素比例失衡 • 增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低 葡萄糖摄取，导致高血糖。
• ②对于已开始胰岛素治疗的多数危重 患者，建议血糖控制范围在7.8～10.0 mmol/L (140～180 mg/dl)； • ③为达到并维持控制危重患者的血糖, 首选静脉输注胰岛素; • ④有效的胰岛素输注计划是安全、有 效的，低血糖发生率低;
• ⑤为降低低血糖发生率、达到理想的 血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者 很有必要频繁进行血糖监测。