应激性高血糖及血糖监测
应激性高血糖患者的处置措施
胰岛素注射相关知识
一、普通胰岛素注射 ▪ 即最常用的一种普通胰岛素，胰岛素中只有此类可供静脉使用，
为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰 为2~4小时，持续时间5~8小时。 ▪ 规格：瓶装400U/10ml。
胰岛素注射相关知识
▪ 用法： 1、皮下注射，一般每日三次，餐前30分钟注射，必要时睡前加注 一次小量（遵医嘱）。 2、注射部位：三角肌、大腿外侧、腹壁（肚脐左、右、下三横指 以外） 3、如血糖较高需静脉滴注胰岛素时，应加强巡视，密切监测血糖 变化；当血糖下降至13.9mmol/L，应及时通知医生，停止输入。
友可以通过饮食摄入均衡的营养、加强体育锻炼等方式来增加抵抗力，抵御流 感。 4、预防感染 ▪ 糖尿病患者由于长期高血糖状态，会使人体抵抗力下降，容易发生感染，在冬 季因为感冒和流感而发生肺炎的几率也会大大增加，大家一定要做好预防措施， 积极控制血糖，增强抵抗力。
谢谢观看
胰岛素注射相关知识
四、胰岛素调整 ▪ 记住几个要点：空腹为
先、2 单位（指2468） 上下、注意凌晨、鉴别 苏木杰现象、（和口服 药物）灵活搭配。
避免应激事件发生
▪ 在日常生活中，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，都需要避免应激，避免出现应激性高 血糖。
1、避免情绪激动 ▪ 糖尿病患者要保持平和的心理状态，如果因为血糖控制不佳而出现情绪波动，这种不良情绪
治疗措施
4、在使用胰岛素方面，一般主张：危重患者首选静脉注射胰岛素 治疗；非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗，但皮下胰岛素强化治 疗不能用于非进食的危重患者；绝大多数不适合口服降糖药治疗； 血糖控制应个体化，并严密监测血糖，减少低血糖发生；如果可能， 应尽量使用胰岛素类似物，发挥更好控制餐后高血糖、方便而灵活 的给药与减少低血糖发作的作用。
ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南
每4 h测定一次BG 每1～2 h测定一次
直到正常范围
van Den Berghe胰岛素强化治疗方案
>7.8 mmol/L 6.1～7.8 mmol/L 接近正常范围
正常
增加1～2∪/h 增加0.5～1∪/h 调整到0.1～0.5∪/h 不改变
3.3～4.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.2～3.3 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1
2005中国糖尿病防治指南
＞60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控 制 适 当 放 宽 为 ： 空 腹 血 糖 ≤ 8.0 ｍ ｍ ｏ ｌ / Ｌ 餐后2ｈ血糖≤11ｍｍｏｌ/Ｌ，ＨｂＡ1ｃ≤7 ％。
制定不同的降糖水平
差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严重
在4.2-5.6MM/H〔75-100mg/dl/h〕，以减少渗透 压急剧变化对大脑的损伤。
2006年5月份危重病南京会议 营养支持指南
糖尿病合并急性期大面积脑堵塞推荐血糖 控制是110～150mg/dl〔6.1~8.3mmol/L〕。
血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成 发生低血糖反响而加重脑细胞的损害
血糖〔mmol/L〕
胰岛素泵入速率〔u/hr〕
经典方案
加强方案
2.3~3.3
停用*
停用*
3.4~4.4
↓0.5
↓0.1
4.5~6.1
不变**
不变**
6.2~6.7
↑0.1
↑0.5
6.8~7.7
↑0.5
↑1.0
>7.8
↑1.0
↑2.0
*血糖2.3~3.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS 20g后，10 分钟后重测血糖。
血糖检测技术
血糖检测技术在ICU中，即使既往没有糖尿病史的患者也经常会出现血糖的升高，应激是其中一个很重要的原因。
应激性高血糖是指在机体在应激状态下血糖的升高。
导致重症患者血糖升高的因素包括应激性激素的释放（比如肾上腺素和皮质醇），外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用，严重感染或者外科创伤患者中介质的释放，这些因素都会抑制胰岛素的释放从而使得糖异生作用增强，糖原合成收到抑制，并使得组织的葡萄糖摄取能力下降。
另外，在肠外营养及抗生素溶液中经常会使用静脉葡萄糖，这也是引起高血糖的一个原因。
ICU患者的高血糖并不预示着患有糖尿病的患者的预后不佳。
与之相反，入ICU时无糖尿病的患者的预后更差，尤其是急性冠脉综合症或者中风的患者。
通常情况下这种相关性反映了病情的严重程度（比如较弱的患者出现高血糖的可能性更高），但是高血糖本身可能也会使病情加重。
对危重患者实施血糖监测，积极控制血糖具有重要意义。
适应症1.严重创伤，感染，出血大手术等应激状态的重症患者。
2.合并有糖尿病的患者。
3.接受任何形式营养支持的患者。
4.应用生长激素，生长抑素的患者。
5.接受连续性肾脏替代治疗的患者。
操作方法毛细血管全血测定时ICU常用的血糖监测手段，方法如下：1.操作准备血糖仪，试纸，消毒采血针或采血笔，血糖仪和试纸代码必须匹配。
2.测量步骤（1）插入试纸：将试纸按规定插入检测口，将试纸推到底。
此时血糖仪开启，并开始自检，检查度量单位。
（2）采集血样：操作者彻底清洗和干燥双手后，按摩患者穿刺手指两侧以增加血液循环，之后将患者手臂短暂下垂，让血液流至指尖。
操作者先用拇指和食指穿刺指指尖关节，消毒指尖后再用采血笔或采血针在指侧采集血样。
当血糖仪提示采血时，将血滴轻触试纸，在血糖仪开始倒计时之前填满需采血的窗口。
（3）读取结果：血糖仪倒计时结束时将显示结果。
血糖控制方案一、初始剂量：二、血糖监测：对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3～4次血糖值在4.4～6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3～4次维持在4.4～7.7mmol/L之间，改为每4小时一次。
应激性高血糖及血糖监测
LOGO
•
• 谢谢
• 3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪 等代谢产物的利用均会出现变化，对代谢平衡的 影响比单纯高血糖更为复杂。
• 4、高血糖与病情的关系：高危因素。
LOGO
高血糖对机体的潜在危害
高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 加剧炎症反应和
与心肌损伤
内皮损伤
LOGO
胰岛素 主要的生理效应
• 促进蛋白质和脂肪的合成 • 抑制糖异生、脂肪分解 • 胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、
• 2、采血方法的影响：如血液流出方式、消毒试剂 的选择
• 3、患者自身的影响：如水肿、指面皮肤角质化增 厚导致的采血不足
• 4、血糖仪及试纸的影响：血糖仪未及时校正，血 糖试纸受潮
出现异常高血糖时应注意 LOGO
• 静脉注射部位有无红肿 • 胰岛素是否加入输液袋中
静脉通路有无堵塞，有无其他含糖液 体滴入 • 若出现无法解释的高血糖应考虑胰岛 素失效的可能
高血糖的调控？
胰岛素的选择 • 正规胰岛素起效快、溶解度高、
作用时间较短，易于调节，是 唯一可经静脉注射的胰岛素， 做为首选。
LOGO
高血糖的调控？
常用给药方式:
皮下注射 ； 胰岛素泵持续皮下注射； 微量泵持续静脉给药；
LOGO
高血糖的调控？
• 皮下注射吸收很不规则，不同部位的 吸收可有差别。
• 危重患者多数存在皮下循环不良。 • 与皮下注射胰岛素相比，胰岛素持续
• 血糖波动有可能是患者疾病严重程度 的反映，在疾病影响下自身调节的不 稳定性的表现；
LOGO
低血糖处理
• <3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推 20~30ml50％GS
应激性高血糖资料
微量静脉泵持续泵入普通胰岛素
• 基础治疗 生理盐水50 ml+胰岛素50 u,使用 微量静脉泵泵入,泵入速率起始为0.1U／Kg ／h, 后根据血糖调整
• 调整方法 入院同时送检实验室及纸片法血 糖测定,明确血糖增高,启动治疗-尤其血糖仪 测定为HI时后根据血糖调整泵速度,注意老 年尤其有心血管病患者,血糖下降速度不宜 过快
5、疾病导致的所有的生物学异常 Perturbations是否都需要治疗
例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果,现 在已公认在治疗上这是一种允许的高碳酸 血症.
这一研究结果的发表,对危重病人 的血糖如何处理呢
回答：在进一步分析出原因之前,要防止二个极端：高血糖对肾功能, 血液动力学和免疫保护有急性的作用,以及低血糖常常是直接的、严
❖ 需输血的病例减少,高胆红素血症的比例下降： － 改善了红细胞生成并减少了溶血
❖ 多神经病的发生减少： － 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退 化.
• 但5年该报告显示内科 ICU接受强化胰岛素治疗
患者并不能降低死亡率
• 2.相反的研究结果：
• 2007年比利时开展的多中心临 床研究〔欧洲肠外肠内营养学 会ESPEN的学术会议报告〕: 来自欧洲7个国家的19个中心 、21个ICU、共1101例患者行 强化胰岛素治疗控制血糖的预 后其结果相反；
• 某些药物：儿茶酚胺、类固醇、 环孢霉素、生长激素、利尿剂、 蛋白酶抑制剂.
☆Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT. Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues. Crit Care Med,2004,32:S116S125.
医院ICU患者应用肠内营养剂期间血糖管理
ICU 患者应用肠内营养剂期间血糖管理由于肠内营养(EN)在维护肠道黏膜屏障、肠道动力及内分泌功能方面的特殊作用，已成为重症患者最理想的营养支持途径。
伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖是营养支持的常见合并症。
很多研究表明，应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重症患者的预后。
因此，在EN 支持期问应关注血糖并给予恰当的血糖控制。
一、应激性高血糖1、定义：应激性高血糖是在各种危重病人，如高热、急性心肌梗死，脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等由于处于应激状态，升糖激素如糖皮质激素分泌比平时增加10倍以上，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等也分泌增多，暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低的病理现象。
2、诊断标准：两次空腹血糖水平≥7mmol/L 或随机血糖≥11.1mmol/L3、应激性高血糖对机体影响：应激性高血糖细胞内氧化作用升高 自由基与过氧化物产生升高 诱导单核细胞炎症因子表达 细胞因子释放增加损伤中性粒细胞及吞噬细胞的杀伤能力及补体功能。
二、ICU 患者行EN 患者发生高血糖的影响因素（2019年第五期发表在中西医结合护理）1、肠内营养剂选择类型2、肠内营养剂输注途径3、肠内营养剂鼻饲速度几种肠内营养混悬剂的比较2、常用的EN输注途径:(1)用肠内营养泵经空肠插管，24h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入(3)间歇少量分次滴入(口服摄入)，一般每2-4h一次每次50-250m左右。
3. EN鼻饲速度：24h持续输入时血糖波动最小，肠内营养输注速度对患者血糖控制影响比较大,随着速度的加快,血糖升高。
肠内营养液中含有一定浓度的钠离子，而在鼻饲速度较快的情况下，进入肠腔的钠离子浓度越高，可通过影响小肠上皮细胞葡萄糖转运体的顺浓度扩散作用而诱发高血糖。
2019年护理学杂志：对照组：患者肠内营养液达全量耐受的速度输注，一般控制在70～100 mL/h，实验组：自肠内营养达全量后第1天根据血糖调整营养泵输注速率。
应激性高血糖及血糖监测(一)
应激性高血糖及血糖监测(一)应激性高血糖及血糖监测高血糖是糖尿病常见的症状之一，但有些情况下，人体处于各种应激状态时也会出现应激性高血糖，这是一种非糖尿病患者也可能会遇到的问题。
因此，定期进行血糖监测非常重要，可及早发现高血糖并尽早采取措施。
1.什么是应激性高血糖?应激性高血糖就是在身体处于应激状态时出现的短暂而且可逆的高血糖。
常见的应激状态包括感染、高热、外伤、手术、情绪波动等。
应激过程中，体内分泌肾上腺素、胰高血糖素等激素，同时下降胰岛素的分泌，导致血糖水平飙升。
2.应激性高血糖的危害应激性高血糖对身体的危害程度与其发生的原因和持续时间有关。
在短时间内，应激性高血糖一般不会造成明显的身体损害，但长期存在高血糖则会对机体造成很大的损害。
长期高血糖会导致糖尿病、心脏病、肾病、眼疾等并发症的发生。
3.如何进行血糖监测当身体处于应激状态时，人体会分泌大量的肾上腺素、胰高血糖素等激素使血糖飙升，建议采用以下方法进行血糖监测：（1）空腹血糖监测：通常在既往无糖尿病的病人中，空腹血糖值不超过6.1毫摩尔/升，大于6.1毫摩尔/升则需要进一步检查。
（2）随机血糖监测：任何时间测量血糖，需注意是否伴有感染或其他疾病的因素。
（3）餐后两小时血糖监测：在进餐后的两小时内监测血糖水平，通常应该小于7.8毫摩尔/升。
4.如何应对应激性高血糖对于暂时性的应激性高血糖，需要注意的是加强休息与营养的补给，减轻应激和消除疾病因素、采取积极预防措施等，帮助身体恢复正常。
同时，如需要，可以在医生的指导下适当使用降血糖药物以降低血糖水平。
总之，应激性高血糖是一种非糖尿病患者也可能遇到的问题，定期进行血糖监测对保护身体健康非常重要，可根据监测结果来采取相应的措施防范糖尿病和其他并发症。
重症应激性高血糖动态监测临床意义及护理
血糖为一过性 ， 着原发病的好转血糖逐 渐恢复正常。［ 随 结论 ］ 血糖动 态监 测可作 为判 断危重 患儿病情发展
及预后的指标之 一 ， 并可指导危重病 儿的治疗。 关键词 ： 重症 ； 危 高血糖 ； 态监 测 动 中图分类号 ： ４ ３ ５ Ｒ ７ ． 文献标识码 ： Ｃ 文章 编号 ：６ ２ ８ ８２ ０ ）０ １ ７ —１８ （０ ７ １Ｂ一０ ２ —０ ０４ ２
ｍ ｏ Ｌ其 中血糖高达 ３ ．５ｍ ｏ Ｌ１ ， ｍｌ ， ／ ２ １ ｍ ｌ 例 治愈 ７ ／
例， 死亡 ２ ； 例 治愈病 例出院时血糖均恢复正 常。 ３ 护理 ①将 病儿置于监护 室或单间病 房 ， 备齐抢 救物 品， 保持空气流通 ， 温度 、 湿度 适宜 。②保 持 呼吸道 通畅 ， 保证有效供氧 ， 必要时行气管插管或气 管切开
时调整葡萄糖输入量 和速度 。⑤ 监测 血糖 ： 入院立
动态监测 。现分析结果报告如下。 １ 资料和方法 从 ２０ ０ ３年 １月一２ ０ ０ ５年 １ 在我科 住 院 的 ２月 危重病患儿 ， 照４ Ｊ 危重 症评 分法［ 抽取符 合要 依 ，Ｌ ］
求的６ ｏ例， 且均无糖 尿病病史 。男 ３ 例 ， ２ ６ 女 ４例 ；
小于 １ ３ 例 ， 岁 ～６例 １ ， ～１ 岁 ８例 ； 岁 ５ １ ７例 ７岁 ４ 原发病中呼吸系统疾病 ３ ， ４例 神经 系统疾病 １ ， ２例 感染性休克和败血症 ５例 ， 循环系统疾病 ４ ， 例 泌尿 系统疾病 ２例 ， 血液系统疾病 ２例 ， 中毒 １例。入院 后立即测血糖 ， 大多数患儿采血于静 脉输液前 ， 少数
糖。同时根据原发病进行积极的抢救和治疗 。
重疾病都可 能对 患儿机体产 生严重损 伤 和刺激 ， 导 致 机体产生应激 反应 和高 代谢 反应 ， 临床 最显著 的
危重症患儿应激性高血糖的监测及预后
8危重症患儿应激性高血糖的监测及预后曾乐辉【摘要】目的探讨危重症患儿血糖水平与病情和预后之闽的关系。
方法对106例危重症惠儿入院后即采集静脉血，用葡萄糖氧化酶法测血糖并进行动态监测，空腹血糖96．9m m ol／L诊断为高血糖。
结果正常对照组、单器官及多器官功能衰竭患儿组的血糖分别为(4．84-1．3)、(8．3±3．1)、(14．2±6．6)m m ol／L(P<0．01)，血糖浓度与器官功能衰竭个数呈正相关(r=0．461，P<0．01)；危重症患儿血糖、血K+较对照组显著升高(P< 0．01)。
血N a+、血C a“较对照组显著降低(P<0．05)，血糖浓度与血N a+、C a2+浓度呈负相关(r=一0．343，，=一0．452：P<O．01)，与血K+浓度呈正相关(r=0．574，P<0．01)；血糖<15m m ol／L组病死率13．06％，≥15m m ol／L组病死率54．54％，血糖值越高，病死率越高。
结论危重患儿血糖浓度与病情危重程度呈正相关，血糖越高，病情越严重，预后越差。
【关键词】危重症患儿；应激性高血糖The m oni t or i ng a nd pr ogn os i s o n i r ri t a bl e hyper gl yc em i a i n cr i t i c al di s eas ed chi l d r en Z E N GLe—hui．D e par t m e nt ofPedm t r i cs，t he C e nt ra l H os pi t a l of Y i y ang，Y i yang413000，C hi na 【A bs t ract】O bj ect i ve T o i n vest i gat e t he r e l a t i ons hi p bet w een l ev el s of bl ood gl ucose and or ganf a i l ur e，pr ognosi s i n c hi l dre n w i t h cr i t i caldi sease．M et hods V e nous bl ood gl ucose of106chi l dr e n w i t h cr i t i cal di s ea se w er e a na l yz ed w i t h t he m et hod of gl ucose oxydase血er adm i s s i on and c ont i nuous l y m on it or e d t hat．T he i ndex of hypor91ycem i a W a S val ue of fa St i ng bl ood gl ucos e≥6．9m m oL／L．R es ul t s T he l ev el of O uc ose of t he nor m al cont r ol gr oup，hapl o—or gan f ai l ur e gr o up and m u l t i p l e—or gan f ai l ur e gr o up w er e(4．8±1．3)，(8．3±3．1)，(14．2±6．6)m m oL／L，r espect i vel y(P<0．01)．The quant i t y of or-gan f ai l ur e W aS pos i t i ve co r r el at i o n w i t h t he l ev el of bl oodsl uc ose(，=0．461，P<0．01)．T he bl oodshcos e，K+of c hi l dre n w i t h cr i ti cal di se as e w er e si gni f i cant i ncr ease鹅t o nor m al cont r ol gr oup(P< 0．O1)，but bl ood N a+and C a2+w er e l ow er i n cont raSt．The l ev el of s hc o跎W a S po si t i v e cor r e l a t i on w i t h t he l ev el of bl ood N a+。
危重患者血糖的监测及控制
应激性高血糖与预后
Krinsley 回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明 ： 血糖升高水平与 ICU 病死率密切相关。 血糖浓度（ mean ） ICU 病死率 % 80-99 mg/dL 9.6 100-119mg/dL 12.5 >300mg/dL 42.5 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003 ； 78:1471-1478 （ n=1826 ， Mix-ICU ） 不同血糖水平影响感染性并发症的 meta 分析表明：
监护要点
病程长的I型糖尿病患者兼有未察觉的低血糖者， 应用血糖仪，一日多次测血糖，以调整药物剂量， 并采用一日多餐制 对定时出现的疲劳感、感觉异常、简单事务不能 完成时，宜检测血糖，警惕低血糖的发生 糖尿病患者应按时定量进餐及进行有规律的体力 活动： 对于因故延迟进食或伴有胃肠功能紊乱如腹泻、 呕吐的患者应减少降糖药物的用量或停药 体力活动增加、运动量加大时需及时加餐，注射 胰岛素30分钟后必须按时就餐。
治疗
胰升糖素的应用 仅对难治的低血糖病例或一时难以进行葡萄糖 静脉注射者采用，可皮下或肌内注射1mg（儿 童0.5mg）
有严重营养不良及肝脏病变，疗效欠佳。也不适宜用于磺 酰脲药引起的低血糖
血糖纠正后神志仍未恢复者 可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒等。 应及时送往监护病房进行进一步的检查及治疗。
糖尿病
急性并发症：
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒
严重的长期并发症包括：
心血管疾病 慢性肾衰竭（又称糖尿病肾病，是发展中国家成年人中血液透析的主要原因） 视网膜病变（又称糖尿病眼病，可致盲，是发展中国家非老龄成年人致盲的
血糖控制
血糖仪多是通过 比色感应来测定血 糖值。 碘酒消毒干扰比 色感应而影响结果 的准确性
酒精 洗必泰 3
酒精能扩张毛细 血管，使血流加速， 从而使局部血糖降 低。需待手指皮肤 干燥后再采血，否 则水分稀释血液， 且酒精也会对试纸 上的氧化酶产生影 响。
.
75%酒精0.1% 洗必泰皮肤消毒 效果相当，而其 对皮肤刺激小， 对结果影响较小， 作为皮肤消毒剂 更安全可靠
使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷 护士在血糖控制中的作用
面临的问题？
血糖应控制在什么样的水平？
如何来调控血糖？
血糖监测过程中的注意事项?
血糖与重症患者的死亡率
低血糖
高血糖 血糖波动
↑死亡
危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月
对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0mmol/L,就 应开始胰岛素治疗； 对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范 围在7.8~10.0mmol/L； 为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输注胰岛素
为确保血糖仪处于正常状态： 定期对血糖仪进行校验； 定期清洗仪器。
影响血糖监测的因素？
原因二： 试纸问题?
试纸代码与血糖仪代码是否一致； 试纸保存不当； 试纸过期； 试纸已变色； 试纸要现取现用。
影响血糖监测的因素？
原因三： 操作方法是 否正确？
仪器操作方法：严格按说明书
操作方法 --皮肤消毒液的选择
危重患者中血糖异常的发生率高
45%
N=123
不同随机血糖值在 急危重症患者所占比例
40% 35% 30%
37.40%
34.96%
25%
应激性高血糖及血糖监测ppt课件
个体化血糖监测方案制定
根据患者病情制定方案
根据患者的年龄、病情、合并症等因素，制定个体化的血糖监测 方案。
选择合适的监测工具
根据患者的具体情况选择合适的血糖监测工具，如便携式血糖仪、 连续血糖监测系统等。
确定监测频率和时间点
根据患者的病情和治疗方案，确定合适的血糖监测频率和时间点， 以确保监测结果的准确性和有效性。
过正常范围。
流行病学研究
应激性高血糖在危重病患者中发生 率高，与病情严重程度和预后密切 相关。
诊断标准
目前尚无统一的诊断标准，但通常 认为在应激状态下，血糖水平超过 正常范围即可诊断为应激性高血糖。
相关指南推荐意见解读
血糖监测频率
对于危重病患者，应每4-6小时 监测一次血糖，以及时发现和处
理高血糖。
评估结果：病情严重程 度及预后
治疗方案制定与执行效果评价
治疗原则
个性化、综合性治疗
非药物治疗
饮食、运动等生活方式干预
药物治疗
降糖药物选择及调整
治疗效果评价
血糖控制情况、并发症预防等
05 专家共识与指南解读
国内外专家共识概述
应激性高血糖定义
在应激状态下，由于升糖激素 （如儿茶酚胺、皮质醇等）的大 量释放，导致血糖水平升高，超
血糖控制目标
多数指南推荐将血糖控制在810mmol/L范围内，但具体目标
应根据患者情况而定。
胰岛素治疗
对于应激性高血糖患者，推荐使 用静脉胰岛素治疗，以快速、有
效地降低血糖水平。
临床实践中问题探讨
血糖监测技术选择
目前常用的血糖监测技术包括指尖血糖监测、动态血糖监 测等，各有优缺点，应根据患者情况和监测目的选择合适 的技术。
循证护理在ICU应激性高血糖患者血糖管理中的应用
［ ｙ Ｋｅ Ｗ ｏ ｄ 】 Ｅｖｉ ｎ ｅ ｂ ｓ ｄ ｒｓ ｄｅ ｃ － ａ ｅ ｎｕ ｓｎ Ｓ ｒ ｓ ｈ ｐ ｒ ｙ ｅ ａ； ｉｉａ ｉｌ ｅ ｓ；ｎｔｎｓｖ ｉ ｓ ｌｎ ｈｅ ａ ｙ；ＣＵ ｒ ｉ ｇｌ ｔ ｅ ｓ ｙ ｅ ｇｌｃ ｍｉ Ｃｒ ｔｃ ｌ ｌｎ ｓ Ｉ ｅ ｉ ｅ ｎ ｕ ｉ ｔ ｒ ｐ Ｉ
危 重病 患者 即使 无 糖 尿 病 史 ， 激 情 况 下 常伴 有 高 血 糖 和 胰 应
激 素 ， 糖 皮 质激 素 、 升 糖 素 、 长 激 素 等 分 泌 增 多 ， 岛 素 分 如 胰 生 胰 泌 相 对 减 少 ， 的 生 成速 率 明显 增 加 ； ） 重 应 激状 态 下 ， 自不 糖 （ 严 ２ 来
ｎ ｔ ｏ ｌ ｅ ａ ｃ ｔ ｅ ｕ ｌｔ ｎ ｋ ｌ ｏ ｕｒ ｅ ， ｂ ａ ｓ ｏ ｔ ｏ ｔ ｅ ｅ ｅ ｏ ｌ ｏ ｇ ｕ ｏ ｅ ｅ ｆ ｃ ｉ ｌ ｏ ｎ ｙ ｎｈ ｎ ｅ ｈ ｑ ａ ｉ ｙ ａ ｄ ｓ ｉ ｌ ｆ ｎ ｓ ｓ ｕｔ ｌ ｏ ｃ ｎ ｒ ｌ ｈ ｌ ｖ ｌ ｆ ｂ ｏ ｄ ｌ ｃ ｓ ｆ ｅ ｔｖｅ ｙ， ａ ｄ ｉ ｐ ｏ ｅ ｔ ｅ ｐ ｏ ｎ ｓ ｓ ｎ ｍ ｒ ｖ ｈ ｒ ｇ ｏｉ ｏ ｔ ｅ ｔ ｗ ｉ ｈ ｔ ｅ ｓ ｈ ｐ ｒ ｌ ｃ ｍｉ ｉ Ｉ Ｕ ｆ ｐａ ｉ ｎ ｓ ｔ ｓ ｒ ｓ ｙ ｅ ｇ ｙ ｅ ａ ｎ Ｃ ．
岛 素 抵 抗 ， 显 著 的 高 血 糖 将 使 危 重 患 者 并 发 症 增 加 。 格 控 制 而 严
Ｄ ｐ ｒｍｅ ｔ ｏ ｉｉａ Ｉｌｅ ｓ Ｍｅ ｉｉｅ。 ｉｅ ｇ Ｐ ｎ ｂ ｉ ｅ ａｔ ｎ ｆ Ｃｒｔｃ ｌ Ｉ ｓ ｄｃｎ Ｈａｆ ｎ ｅ ｇ ａ Ｍｅ ｒａ Ｈｏ ｐｔ ｌ ｆＳｈ ｎ ｎ ｍｏ ｉｌ ｓ ｉａ ｏ ａ ｗｅｉＧｕ ｎ ｄ ｎ ６ ０ Ｃ ｎ ， ａ ｇ ｏ ｇ ５１ ４ ０ ｈｉａ
应激性高血糖的诊治
应激性高血糖的诊治应激性高血糖是指在应激状态下由于激素分泌增加，导致血糖水平升高的一种临床表现。
常见的应激状态包括急性心肌梗死、外科手术、感染、创伤或烧伤等。
应激性高血糖对患者的预后有明显的影响，因此早期的诊断和治疗尤为重要。
诊断应激性高血糖主要依靠临床症状和体征，以及相关的检查。
在临床上，患者可能出现糖尿病的典型症状，如多饮、多尿和体重下降等。
此外，患者可能还出现恶心、呕吐、腹痛、乏力等非特异性症状。
体检可以发现高血糖引起的明显脱水、皮肤干燥、口干舌燥等体征。
治疗应激性高血糖的首要步骤是纠正血糖水平的升高。
具体的治疗方案包括以下几个方面：1.治疗原发病：应激状态可以是由于急性心肌梗死、感染或创伤等引起的，因此治疗应激性高血糖的首要原则是针对原发病进行治疗。
比如说，对于急性心肌梗死引起的高血糖，应提供紧急的心肌再灌注治疗。
2.即刻用胰岛素：对于出现严重高血糖和明显症状的患者，则需要即刻应用胰岛素进行治疗。
胰岛素的选择和剂量应根据患者的具体情况进行调整。
3.补液纠正脱水：应激状态下常伴有大量的液体丢失，因此需要给予足够的液体补液。
通常采用静脉输液的方式，以纠正脱水，改善微循环。
4.营养支持：应激状态下机体能量代谢增加，患者易出现消瘦。
因此，适当的营养支持对于恢复机体功能、维持营养平衡非常重要。
5.密切监测：治疗过程中需要密切监测患者的病情，包括血糖水平、血压、心电图等指标的动态变化。
在治疗过程中需要根据患者的反应随时调整治疗方案。
总之，应激性高血糖是一种常见的临床表现，对患者的预后有明显的影响。
早期的诊断和治疗对于改善患者预后非常重要。
针对不同的患者，应选择个体化的治疗策略，同时密切监测疾病的进展，以达到尽早恢复机体功能的目的。
再谈心外科术后血糖
危重病人血糖控制的理性观点和选择
对危重病人，血糖不是无辜的旁观者 降低血糖水平可防止 重要生命器官的继发损害，改善
危重病人的预后 目前证据不足以制定指南指导危重病人的血糖治疗
2009年美国糖尿病协会(ADA)指南
危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L
2007版中国2型糖尿病防治指南
美国医师学会（ACP）反对ICU患者进行强 化胰岛素治疗
2008年van den Berghe发表评论 高血糖和低血糖均导致不同类型ICU危重病人与后不良 胰岛素降低血糖不影响所有危重病人死亡率
强化胰岛素治疗或许可以降低外科ICU病人死亡率
Van den Berghe认为不同研究得出不同结论可能原因： 开始干预前高血糖持续时间 研究组目标血糖范围 血糖测量的准确性 达到目标血糖而不出现低血糖的成功率 需进一步研究明确不同病人的理想目标血糖值
（福建 杜海侠，李增棋综述）
Van den Berghe研究：1 548例心脏外科ICU患者 Finney研究：531例心脏术后患者 Lazar研究：141例行CABG患者 等 均显示：心脏手术后患者控制血糖，改善预后
（福建 杜海侠，李增棋综述）
合理的心脏围术期血糖目标仍在讨论中 荟萃分析认为血糖严格控制在正常水平并不能比血糖
（福建 杜海侠，李增棋综述）
Portland protocol： “3-BG”：术后3天血糖平均值，较真实代表围术期血糖
等…
胰岛素用量动态调整参考
血糖（mmol/L） 小于4
4~7 大于7 ~11 大于11 ~15
大于15
措施
停胰岛素，30min后复查，若血糖仍小于4， 静注葡萄糖10g，30min后再复查 1u/h速率减少胰岛素用量 维持原剂量 低于上次测定值：维持原量 高于上次测定值：1u/h速率增加用量 低于上次测定值：维持原量 高于上次测定值：2u/h速率增加用量
《危重症患者血糖管理专家共识》2022要点解读
《危重症患者血糖管理专家共识》2022要点解读危重症患者的血糖监测病理性的应激常导致危重症患者出现高血糖、低血糖等血糖异常以及血糖变异性增加，导致患者预后不良。
因此，有必要进行适当的监测、管理，控制血糖水平，并预防与低血糖相关的不良事件。
问题1：重症患者血糖监测推荐哪种方法？声明1：如果有动脉导管，首选动脉血来监测血糖。
如果没有动脉导管，建议从静脉导管采血（2+级，弱推荐）。
连续血糖监测可用于血糖波动较大的危重症患者（2+级，弱推荐）。
在重症患者中，血糖监测采血的优先级是动脉>静脉>毛细血管。
问题2：提高血糖监测准确性需要哪些因素？声明2：动脉血气分析仪比血糖仪检测动脉血糖更准确（2+级，弱推荐）。
问题3：多久监测一次血糖？声明3：建议对于新入院的危重症患者或接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过1小时，直至血糖水平和胰岛素注射速率稳定（2+级，弱推荐）。
当血糖水平和胰岛素注射率稳定后，增加间隔时间到每2-4小时一次。
如果发生低血糖事件，应每15分钟监测一次，直至血糖水平稳定。
问题4：糖化血红蛋白（HbA1c）等指标对监测重症患者的血糖是否有用？声明4：建议在转入ICU时常规检测HbA1c水平（2+级，弱推荐）。
HbA1c代表发病前4-12周内的血糖情况。
在危重患者中，HbA1c可用于识别应激诱导的高血糖，HbA1c水平反映内皮损伤程度和患者预后。
除了测量血糖水平外，重症患者转入ICU时还需检测HbA1c水平，以全面评估患者的发病前代谢状态，这对于预测患者预后具有重要的临床意义。
问题5：血糖变异系数对危重患者有用吗？声明5：建议监测危重患者的血糖变异系数（2+级，弱推荐）。
血糖变异系数（GLUcv）是指血糖水平在一定时间内的波动，可以反映动态变化。
多项研究表明，血糖变异系数越高，重症患者的死亡率也越高，与低血糖、疾病严重程度和合并症无关。
血糖变异系数也与重症患者的并发症密切相关。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血糖监测的准确性将直接影响到血糖 控制方案的严格执行及患者的预后
如何监测血糖？
LOGO
临床上常用的测定方法：
1、全自动生化分析仪测定法
2、连续动态血糖监测系统
3、快速血糖仪测定法
如何监测血糖？
LOGO
☺因快速血糖测定仪取血简单方便，可 瞬间获取血糖值及其相关代谢信息， 故临床较常用。
☺ 快速血糖仪的测定结果是以生化分析 仪血浆葡萄糖浓度表示
LOGO
高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 加剧炎症反应和
与心肌损伤
内皮损伤
胰岛素强化治疗-----相关含义
LOGO
1993年北美“糖尿病控制与并发症 实验DCCT”中首次提出。
胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛 素常规治疗而提出的。
胰岛素强化治疗的血糖控制目标是 ，空腹血糖4.4~6.1mmol/l，餐后2 小时血糖,<8mmol/l,清晨无低血糖 发生，糖基化血红蛋白<6.2％ 。
低血糖
LOGO
低血糖的定义 血浆血糖浓度低于2.8mmol/L。
➢ 严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于 2.2mmol/L。
低血糖
LOGO
低血糖表现有：
肾上腺交感神经症状：如心慌、手抖、
出冷汗，面色苍白。
中枢神经系统症状：如：剧烈头痛，全
身肌肉抽动，昏迷。
如仍得不到及时救治，最终将导致死亡。
低血糖及血糖波动的危害
有研究表明，对于危重症患者血糖异常升 高，不能轻言”应激”导致有血糖升高来进 行解释，应该进一步明确或者排除患者是
否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病， 有糖尿病病史的患者。
高血糖的鉴别
LOGO
GHb是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高 血糖的指标
GHb高低与血糖水平呈正相关，它可以 代表测定前4~12周体内平均血糖水平 ，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血 糖不足。
2、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激 性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病， 指血糖≥11.12mmol/L)。
3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪 等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的 影响比单纯高血糖更为复杂。
4、高血糖与病情的关系：高危因素。
高血糖对机体的潜在危害
最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素 ，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序 中的某些通路，造成血管内皮功能严重的 损害，影响患者的预后。
低血糖处理
LOGO
<3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推 20~30ml50％GS
每半小时查血糖直到达到或高于 5.2mmol/L
重新开始输注胰岛素，新的速度应该 是原来的速度的50％。
LOGO
低血糖可诱发或加重各种心律失常， 导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的 发生。
血糖波动有可能是患者疾病严重程度 的反映，在疾病影响下自身调节的不 稳定性的表现；
低血糖及血糖波动的危害
LOGO
其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在 着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不 够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方 案调整不够及时，在一定程度上导致严重 的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致 ICU患者死亡风险的增加；
胰岛素强化治疗
------胰岛素 主要的生理效应
LOGO
介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置
促进蛋白质和脂肪的合成
抑制糖异生、脂肪分解
胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌 、脂肪组织。
胰岛素强化治疗
------危重病患者中胰岛素的有益作用
LOGO
（1） 降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高 机体抗感染能力，促进伤口愈合；
对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者， 建议血糖控制范围在7.8~10.0mmol/L；
为达到并维持控制危重患者的血糖，首选 静脉输注胰岛素；
危重患者高血糖治疗的新指南
---2009年5月
LOGO
有效的胰岛素输注计划是安全、有效 的，低血糖发生率低；
为降低低血糖发生率、达到理想血糖 控制，对于胰岛素输注患者很有必要 频繁进行血糖监测。
处理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主 管医生。
LOGO
监测血糖
面临问题？
LOGO
为什么要监测血糖？
如何监测血糖？ 如何调控血糖？ 血糖管理的注意事项？
为什么要监测血糖？
LOGO
血糖监测：是临床上能够直接了解机 体实际的血糖水平，有助于判断病情 ，反映饮食控制、运动治疗和药物治 疗的效果，从而指导治疗方案调整的 一门科学技术。
☺临床常用的比色感应和氧化酶原理法 测定
血糖监测方法 有研究显示，不同手指指端血糖值有 差异；文献指出左手无名指指尖两侧 指甲角皮肤薄处为佳；
LOGO
采血部位
0.1洗必泰>75%酒精不主 张用碘酒
指端皮肤消毒方法
为2~3mm,采用自然流出
（2）促进组织对葡萄糖的摄取；
(3）抗炎作用，减少氧自由基的产生；
（4）抑制胰岛素样生长因子（IGF-I）结 合蛋白，提高血浆IGF-I水平；
胰岛素强化治疗
------危重病患者中胰岛素的有益作用
LOGO
（5）增加肌肉蛋白合成；
（6）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修 复；
（7）保护缺血组织；
LOGO
LOGO
应激性高血糖及血糖 监测
.
SHG的概念
LOGO
机体遭受感染、创伤、大出血、大手 术及急性中毒所致出现的非特异性全 身反应称为应激。
机体在应激情况下会出现一系列神经 内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下 的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱 ，应激性高血糖（SHG)即是其中之一 。
高血糖的鉴别
LOGO
SHG
LOGO
1999年WHO颁布的高血糖诊断标准， 危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L；
2次以上随机血糖≥11.1mmol/L,即可 诊断为应激性高血糖或糖尿病。
SHG机理
LOGO
严重的 应激
糖异生增加 胰岛素抵抗
血糖异常↑
对应激性高血糖的认识
LOGO
1、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期 胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应 与组织修复的代谢底物供应。
强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖 水平为目标，但往往增加严重低血糖的发 生率；
因此目前提倡采用“安全、平稳、有效的 血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少 严重低血糖等不良事件的发生。
危重患者高血糖治疗的新指南
Hale Waihona Puke ---2009年5月LOGO
对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于 10.0mmol/L,就应开始胰岛素治疗；