应激性高血糖及血糖监测

对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者， 建议血糖控制范围在7.8~10.0mmol/L；
为达到并维持控制危重患者的血糖，首选 静脉输注胰岛素；
危重患者高血糖治疗的新指南
---2009年5月
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有效的胰岛素输注计划是安全、有效 的，低血糖发生率低；
为降低低血糖发生率、达到理想血糖 控制，对于胰岛素输注患者很有必要 频繁进行血糖监测。
血糖监测的准确性将直接影响到血糖 控制方案的严格执行及患者的预后
如何监测血糖？
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临床上常用的测定方法：
1、全自动生化分析仪测定法
2、连续动态血糖监测系统
3、快速血糖仪测定法
如何监测血糖？
LOGOபைடு நூலகம்
☺因快速血糖测定仪取血简单方便，可 瞬间获取血糖值及其相关代谢信息， 故临床较常用。
☺ 快速血糖仪的测定结果是以生化分析 仪血浆葡萄糖浓度表示
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低血糖可诱发或加重各种心律失常， 导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的 发生。
血糖波动有可能是患者疾病严重程度 的反映，在疾病影响下自身调节的不 稳定性的表现；
低血糖及血糖波动的危害
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其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在 着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不 够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方 案调整不够及时，在一定程度上导致严重 的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致 ICU患者死亡风险的增加；
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高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 加剧炎症反应和
与心肌损伤
内皮损伤
胰岛素强化治疗-----相关含义
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1993年北美“糖尿病控制与并发症 实验DCCT”中首次提出。
胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛 素常规治疗而提出的。
胰岛素强化治疗的血糖控制目标是 ，空腹血糖4.4~6.1mmol/l，餐后2 小时血糖,<8mmol/l,清晨无低血糖 发生，糖基化血红蛋白<6.2％ 。
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应激性高血糖及血糖 监测
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SHG的概念
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机体遭受感染、创伤、大出血、大手 术及急性中毒所致出现的非特异性全 身反应称为应激。
机体在应激情况下会出现一系列神经 内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下 的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱 ，应激性高血糖（SHG)即是其中之一 。
高血糖的鉴别
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强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖 水平为目标，但往往增加严重低血糖的发 生率；
因此目前提倡采用“安全、平稳、有效的 血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少 严重低血糖等不良事件的发生。
危重患者高血糖治疗的新指南
---2009年5月
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对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于 10.0mmol/L,就应开始胰岛素治疗；
最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素 ，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序 中的某些通路，造成血管内皮功能严重的 损害，影响患者的预后。
低血糖处理
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<3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推 20~30ml50％GS
每半小时查血糖直到达到或高于 5.2mmol/L
重新开始输注胰岛素，新的速度应该 是原来的速度的50％。
处理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主 管医生。
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监测血糖
面临问题？
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为什么要监测血糖？
如何监测血糖？ 如何调控血糖？ 血糖管理的注意事项？
为什么要监测血糖？
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血糖监测：是临床上能够直接了解机 体实际的血糖水平，有助于判断病情 ，反映饮食控制、运动治疗和药物治 疗的效果，从而指导治疗方案调整的 一门科学技术。
有研究表明，对于危重症患者血糖异常升 高，不能轻言”应激”导致有血糖升高来进 行解释，应该进一步明确或者排除患者是
否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病， 有糖尿病病史的患者。
高血糖的鉴别
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GHb是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高 血糖的指标
GHb高低与血糖水平呈正相关，它可以 代表测定前4~12周体内平均血糖水平 ，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血 糖不足。
SHG
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1999年WHO颁布的高血糖诊断标准， 危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L；
2次以上随机血糖≥11.1mmol/L,即可 诊断为应激性高血糖或糖尿病。
SHG机理
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严重的 应激
糖异生增加 胰岛素抵抗
血糖异常↑
对应激性高血糖的认识
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1、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期 胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应 与组织修复的代谢底物供应。
（2）促进组织对葡萄糖的摄取；
(3）抗炎作用，减少氧自由基的产生；
（4）抑制胰岛素样生长因子（IGF-I）结 合蛋白，提高血浆IGF-I水平；
胰岛素强化治疗
------危重病患者中胰岛素的有益作用
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（5）增加肌肉蛋白合成；
（6）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修 复；
（7）保护缺血组织；
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胰岛素强化治疗
------胰岛素 主要的生理效应
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介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置
促进蛋白质和脂肪的合成
抑制糖异生、脂肪分解
胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌 、脂肪组织。
胰岛素强化治疗
------危重病患者中胰岛素的有益作用
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（1） 降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高 机体抗感染能力，促进伤口愈合；
☺临床常用的比色感应和氧化酶原理法 测定
血糖监测方法 有研究显示，不同手指指端血糖值有 差异；文献指出左手无名指指尖两侧 指甲角皮肤薄处为佳；
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采血部位
0.1洗必泰>75%酒精不主 张用碘酒
指端皮肤消毒方法
为2~3mm,采用自然流出
2、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激 性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病， 指血糖≥11.12mmol/L)。
3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪 等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的 影响比单纯高血糖更为复杂。
4、高血糖与病情的关系：高危因素。
高血糖对机体的潜在危害
低血糖
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低血糖的定义 血浆血糖浓度低于2.8mmol/L。
➢ 严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于 2.2mmol/L。
低血糖
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低血糖表现有：
肾上腺交感神经症状：如心慌、手抖、
出冷汗，面色苍白。
中枢神经系统症状：如：剧烈头痛，全
身肌肉抽动，昏迷。
如仍得不到及时救治，最终将导致死亡。
低血糖及血糖波动的危害