结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断
肠结核结核性腹膜炎
⑶其他疾病引起腹水：如慢性胰源性腹水、结缔组织疾病、
Megis综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。
鉴别诊断
以腹部包块为主要表现：
需与腹部肿瘤（肝Ca、结肠Ca、卵巢Ca）、Crohn病鉴别
病理
分为渗出型、粘连型、干酪型。前两型多见，可混合存在 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物；可伴黄（灰）白
色细小及融合之结节。腹水量中等以下，草黄色，也可为淡血性，偶见乳 糜性。
粘连型：大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢
相互粘连可发生肠梗阻。
干酪型：以干酪样坏死病变为主，形成结核性脓肿，向肠管、腹腔、阴
项目 肠外结核 病程
瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 病变呈节段性分布 溃疡形状 组织病理抗酸杆菌 干酪性肉芽肿
PPD实验
抗结核治疗
肠结核 多见 复发不多
克罗恩病 一般无 病程长，缓解与复发交替
少见 常无 呈横行，浅表而不规则 可有
有干酪性肉芽肿
可见 有 呈纵形、裂隙状 无
无干酪性肉芽肿
强阳性
弱-阳性
症状明显改善，肠道病变好转 无明显改善，肠道病变无好转
实验室和其他检查
腹部影像学检查：超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、 腹水、腹腔内包块及瘘管。腹平片可见钙化影，提示 肠系膜淋巴结钙化；胃肠钡餐可见肠粘连、肠结核、 肠瘘、肠腔外肿块。
腹腔镜检查：适于腹水较多，诊断困难者。腹膜广泛 粘连者为禁忌。 镜下可见：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的 灰白色结节，浆膜失去光泽，腹腔内条索状或幕状粘 连。组织病理有确诊价值。
结核性腹膜炎
网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节， 浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活组织检查有确诊价值。 腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。
诊断依据
1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官 结核病证据 2.发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹 水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感 3.腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴 细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学 检查未找到癌细胞 4.X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 5.PPT试验强阳性
诊断程序
满足临床诊断者，给与抗结核治疗2周以上有
效即确诊； 不典型、有游离腹水患者由腹腔镜观察、活 检来确诊或鉴别诊断 不能行腹腔镜者，应进行CT、B超排除肿瘤， 试验性治疗 有手术指征者剖腹探查
鉴别诊断
一、以腹水为主要表现者
腹腔恶性肿瘤（腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、 腹膜间皮瘤等），通过细胞学检查和影像学 寻找原发灶，腹腔镜检查可明确诊断 肝硬化腹水为漏出液，合并结腹时可呈渗漏 之间，腹腔镜检查可明确诊断 其他（结缔组织病、Meigs综合征、BuddChiari综合征、缩窄性心包炎等）
腹部超声显像
X－线检查
腹腔镜检查ຫໍສະໝຸດ 一、血常规、血沉、结核菌素试验
部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长 而有活动性病变的患者。 WBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核 病灶急性扩散或在干酪型患者，WBC计数可增高 。 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病 变趋于静止时逐渐正常。 结核菌素 (PPD) 试验呈强阳性者对诊断本病有帮助， 但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。
二、腹水检查
为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶 见乳糜性，
内科学第二节 结核性腹膜炎
第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。
【病因和发病机制】本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。
【病理】病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。
（一）渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。
腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。
（二）粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。
肠袢相互粘连可发生肠梗阻。
（三）干酪型多由渗出型或粘连型、演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见。
以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。
病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。
【临床表现】因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。
多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。
（一）全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。
高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。
后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
（二）腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。
偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。
（三）腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。
腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。
（四）腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。
重医大内科学教案04消化系统疾病-6结核性腹膜炎
1 分钟 1 分钟 4 分钟
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压痛：一般轻，少数重，并伴反跳痛。 三、腹胀与腹水： 患者起痛时常有腹胀感，如伴有腹部膨胀隆起而无腹水症，系结核毒血 症状或腹膜炎伴肠功能紊乱引起。 结核性腹膜炎的腹水量大多为少量至中量。但少量腹水在临床检查中不 易觉察，腹水量达 1000ml 以上，经仔细检查可发现移动性浊者。 四、腹壁柔韧感：描述介于板样强直与软之间，有揉面的感觉，又称揉 面感，是腹膜慢性炎症与增厚引起。过去认为是本病的特异性体征。多见于 粘连型，也可见于其它型。但非结核病如血性腹水、腹膜癌也有类似体征。 五、腹块：多见于粘连型或干酪型。其组成多由大网膜、肠系膜淋巴结、 粘连的肠曲或干酪样脓性积聚。部位脐周多见，大小不一，边缘不整齐，表 面不平，有结节感，较固定。 六、其它： 腹泻：一般不超过 3-4 次/天，糊状。系由肠功能紊乱，溃疡型结核、 干酪坏死发生肠管内瘘。也可出现腹泻便秘交替。 肝大：营养不良所致脂肪肝或肝结核。 伴发症：肠梗阻：多发生于粘连型。
肠瘘：多见于干酪型 腹腔脓肿： [实验室检查] 一、血常规：出现轻一中度贫血，WBC 变化多样。 血沉：增快。 PPD：强阳性者对诊断有帮助。 二、腹水检查：草黄色、凝固的渗出液，少数呈淡血性，偶有乳糜样， 比重超过 1.016。蛋白>30g/L，WBC 总数≥0.5×109/L，分类中以淋巴为主。 要注意低蛋白症时腹水介于渗漏之间。近年主张对感染性腹水的判断应增加 实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35 时，提示细菌感染，特别 是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。 腹水液浓缩找到结核干菌的阳性机会很少。结核培养的阳性率低。 三、胃肠 X 线钡餐：可发现肠粘连。腹部平片可见钙化影。 四、腹腔镜检查：适用于有游离腹水的患者。可见腹膜、网膜、内脏表 面有灰白色结节，浆膜失去正常光泽、混浊粗糙。活检为干酪样肉芽肿。 五、超声：尤其对腹水及干酪型患者的诊断有帮助，常可探测到腹腔内 的积液。 [诊断和鉴别诊断] 主要诊断依据为：（1）青壮年患者，有结核病史，伴有其它器官结核病 证据。（2）发热超过 2 周，伴腹胀腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹块。 （3）腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性。一般细培养细菌培养阴性，细胞学检 查未发现癌细胞。（4）X 线发现肠粘连征相。（5）结核菌素试验强阳性。 由于本病的临床表面常不典型，诊断有困难，此时可用抗结核试疗，2-3 周有效，可确诊。 主要鉴别诊断的疾病有： 一、以发热为主要表现者： 伤寒：有相对缓脉、玫瑰疹，神情淡漠，血培养（+），肥达氏反应（+）。 其它如败血症、恶组、淋巴瘤等。 二、以腹水为主要表现者：
《结核性腹膜炎》课件
辅助药物
根据患者的具体情况，可适当使用 一些辅助药物，如激素类药物、免 疫调节剂等，以缓解症状和改善病 情。
药物治疗原则
早期、联合、适量、全程治疗，确 保治疗效果并减少耐药性的产生。
手术治疗
手术指征
对于有明显的腹腔脓肿、 肠梗阻、肠穿孔等并发症 的患者，应考虑手术治疗 。
手术方式
根据患者的具体情况，可 选择不同的手术方式，如 腹腔脓肿引流、肠切除吻 合术等。
病例特点
分析该病例的典型特征，如年龄、性别、病程等，以及与一般结核 性腹膜炎患者的异同点。
病例诊断
详细描述该病例的诊断依据、诊断方法和诊断结果，包括实验室检 查、影像学检查和其他相关检查结果。
治疗经验分享
治疗方案
01
介绍该病例的治疗方案，包括抗结核药物的种类、剂量、给药
途径和疗程等。
治疗过程
02
描述该病例的治疗过程，包括治疗过程中的病情变化、治疗方
3
预防与控制
针对结核性腹膜炎的预防和控制，提出相关建议 和措施，如加强宣传教育、提高诊断水平和完善 治疗体系等。
THANKS
感谢观看
病因与发病机制
病因
结核分枝杆菌感染，常继发于肺结核或体内其他部位结核病 。
发病机制
结核分枝杆菌通过血液、淋巴管或直接蔓延至腹膜，引起腹 膜炎症反应。
临床表现
症状
腹痛、腹胀、发热、盗汗、消瘦、食 欲不振等。
体征
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜 刺激征，腹部包块、腹腔积液等。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准
术后治疗
手术后仍需继续进行抗结 核药物治疗，以巩固治疗 效果并预防复发。
其他治疗手段
结核性和癌性腹膜炎的CT鉴别诊断
收 稿 日期 ：０ ９１—２ ２ ０ —０１ （ 责任 编 辑 ： 晓 庆 ） 姜
ｗｉ ｒｔ ｏ ａｄ ａ ｉｆ ｃ ｏ ｎ 一 ［１ 李 春 梅 ， 莉 ， 立 雪 ， ｔ ａｉ ｈ ｆ ｓ ｍｙ ｃｒ ｉｌ ｎａ ｔ ｎ ａ ｄ ｓ ４ ｒ ｉ ｈ 王 尹 等．经 胸 超 声 心 动
１ 资 料 与方 法
饼 腹 强扫描用高压注射器经肘静脉注入非离 量 腹 水 、 状 网膜 改变 、 腔瘤 样病 灶 为 子 型 对 比剂 ， 员按 １ 用 ． ２ ５～ ． Ｊ ｇ Ｃ ０ｍｌｋ 计 Ｐ的常 见表 现 。但两 者 部分征 象交 错 算 ， 射速 率 ２ ｍｌｓ动 脉期 延迟 扫描 时 叠 。 注 ． Ｊ， ５ 以腹 部伴 发征象 统计 的结果 修止 根据
ｏ ｔ ｐｕ 单 Ｔ机 或 １ ６层 刚膜 改变 、 巴结改 变和 其他 伴发 征象 。 淋 鉴 别 困难 ， 易 混淆 ， 容 两者 的漏 诊 率 和 误 子 Ｓ ｍａｏ ｌｓ 排 螺 旋 Ｃ
诊 率均 较 高 。 本研 究通 过 对 壁 腹 膜 形 态 Ｐ ｉｐ Ｂ ｉｉ ｃ ｝ 扫 描 。 描 管 电压 １０ 除壁腹 膜均匀 光滑增 厚外 ， ｈｌ ｓ ｒｌｎｅ） ｉ ｌａ ｋ 扫 ２ 中少量腹 水、 高 的观 察 ， 合 腹 部 其他 伴 发 Ｃ 结 Ｔ征 象 ， 对 ｋ 管 电流 ２０～ ３０ｍＡｓ扫 描 范 围 自 密度 腹水 （Ｔ值 ＞ ２ ｕ 、 形强化 的肿 Ｖ， ０ ０ ， Ｃ ０ ）环 Ｈ 平 扫 Ｂ ２ 例 Ｔ Ｐ和 ３ ８ Ｂ ３例 Ｃ Ｐ病 例 进 一 步 总 结 膈 顶 至 盆 底 ， 扫后 再行 增 强 扫描 ， 描 大淋 巴结 及淋 巴结钙化 为 Ｔ Ｐ常 见 的表 分析 ， 为此 类 疾 病 的影 像 诊 断 和 鉴 别 提 层 厚层 距 为 ３ ８ｎ ｑ螺 距 自动 匹配 ， ～ ｉｎ， 增 现 。除壁腹 膜 不规 则或 结节 样增 厚外 ， 大 供 新 的思 路 。报 告 如 下 。
腹膜炎诊断标准
诊断标准：下列三项指标中符合两项者即可
◆腹膜炎的症状和体征如腹痛及压痛;腹水浑浊，伴或不伴发热
◆透出液中白细胞数大于1×108/L 及中性粒细胞大于50%(表明存在炎症，高度考虑腹膜炎)
◆透出液涂片培养有菌。
为明确诊断，需要做的实验室检查项目有：
（1）腹水常规；
（2）腹水涂片；
（3）腹水细菌培养；
（4）必要时作厌氧菌培养、真菌培养、结核菌培养，病情重者还应做血白细胞计数和血培养。
6、腹膜透析相关性腹膜炎的临床表现
1. 透出液浑浊：最早最常见
2. 腹痛等腹膜刺激征
3. 发热、中毒症状
如何判断透出液是否混浊：将废液袋光滑面朝上，底下垫一张报纸，透过透出液看不清报纸上的字则可判断为混浊
腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。
然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊断，比如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的也要考虑，因为少数患者表现为这种情况。
流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎。
大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的，也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛。
腹膜炎时，腹部压痛是典型表现，常伴有反跳痛。
体格检查时要包括出口处和隧道的仔细检查。
从出口处引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养。
如果出口处生长的细菌和腹透液中的一样(凝固酶阴性葡萄球菌例外)那腹膜炎就非常可能来自于导管。
常见症状为腹痛、透出液混浊，严重者有发热、寒颤及恶心、呕吐等。
体征有：腹部压痛、肌紧张及反跳痛等。
但是没有一个症状和／或体征具有特异性。
病例分析结核性腹膜炎
结核性腹膜炎病史1．病史摘要：马××，女，26岁。
主诉：腹胀1月余，加重2周。
患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。
2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。
自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。
既往体健。
2．病史分析：(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。
从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。
(2)病史特点：①青年女性。
②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。
③抗生素治疗效果不明显。
④腹胀逐渐加重，B 超提示腹腔有包裹性积液。
体格检查1．结果：T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。
③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。
结核性腹膜炎的超声诊断及鉴别诊断
抗结核治疗有效随访证实 ， 超声诊 断率为 ８． ％ （ ６／ ９ ） ５６ １７ １５ 。
本 组 病 例 超 声 图 像 概 括 起 来 可 分 为如 下 几 种 表 现 ： 超 声 检 ① 查 未 见 异 常 ， 者 做 阑 尾 炎 手 术 或 妇 科 手 术 时 发 现 腹 膜 多 发 患
核灶 、 系膜淋 巴结核 、 肠 盆腔结核 的直接蔓延 ， 部分 由腹 腔邻 近脏器的结核菌通过淋 巴引流所 致 ， 外部分 为肺结核 或其 另
他部位 的结核病灶血行 播散 引起 … 。其 临床表现 多种多样 ， 缺乏典型症状和体征 ， 超声检查 对结核 性腹膜炎 的诊断 有重 要价值。它具有简便易 行、 无创 伤 、 痛苦 的优点 ， 无 是临 床诊 断的重要参考依据 ， 了提高诊 断正确率 ， 为 应与下列 几种病变
３ １ 肝性 、 ． 肾性 、 心源性及营养 不 良性腹水 ： 肝性、 肾性 、 心源 性及营养不 良性腹水无腹膜增厚 ， 无纤维 组织增生及粘连 ， 超 声征象肠管呈“ 海藻样” 漂浮 ， 蠕动 良好 ， 无点状或斑点状 强 回 声， 并且常伴 相应脏器的病理超声改变 ， 门脉 高压 、 如 脾大 ； 肾 脏集合系统 回声异常 ； 心室腔扩 大等 异常超声征象 ， 可与结核
相鉴别。
腹痛 、 腹胀 、 发热 、 月经不调 、 不孕（ 女性） 等主诉就诊 。既往有 肺结核病史 ６ ６例 ，８例系阑尾炎手术或妇科手术发现腹膜粟 １ 粒样结核结节。
１ ２ 仪 器 ： 用 日立 Ｅ Ｂ一６０ 型彩 色超 声诊 断 仪 ， 阵 探 ． 使 Ｕ ５０ 凸 头， 频率 ２— ｚ ５ＭＨ 。 １３ 检 查方 法 ： ． 患者 仰 卧 位 做 腹 部 肝 、 、 、 腺 及 肠 管 腹 胆 脾 胰
结核性腹膜炎
腹痛为主要表现
女性，60岁 右下腹痛,伴发热一天,诊为“急性阑尾炎” T: 38.5℃，血白细胞11700/mm3,N:88% 手术：大量黄色腹水，阑尾正常，肠管粘 连，表面覃粒样结节
腹块为主要表现
女性，20岁 下腹部胀痛半年,闭经三月 右下腹拳头大肿块(子宫右侧) 考虑:盆腔肿瘤 手术:黄色液体,腹膜、小肠粘连 病理证实
临床表现
并发症
肠梗阻：最常见 肠穿孔 肠瘘：干酪型 化脓性腹膜炎
实验室检查（一）
血常规 血沉 病原学检查 腹水
涂片：2-5% 培养：14-30% 动物接种：50%以上 PPD
腹水检查
比重＞1.018 旦白＞30g/L 葡萄糖小于3.4 李凡他试验阳性 颜色 细胞计数 细菌培养
腹水LDH、ADA(腺苷脱氨酶)、 腹水病原学检查、细胞学检查
实验室检查（二）
X线检查：
B超检查：---间接依据 腹腔镜检查：---确诊的检查
诊 断
• • • • • 结核史 临床表现 腹水 X线 结核菌素试验
诊断
诊 断
• • 临床表现不典型 —误诊率高 国外：诊断正确率13%，65%剖腹探 查确诊 试验性治疗—诊断方法之一
治疗
2、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内 注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周 一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。 3、对血行播散或结核毒血症严重的患者在 应用有效的抗结核药物治疗的基础上， 亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒 症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。
治疗
4、对于已接受过抗结核药物治疗的患 者，应选择以往未用或少用的药物， 制订联合用药方案。 5、手术治疗: 并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时; 与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹 探查。
第九版内科学-肠结核和结核性腹膜炎ppt课件
肠结核（结肠镜）
盲肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成，溃 疡呈不规则形，环形分布
肉芽肿融合倾向
干酪样坏死
抗酸菌染色 (+)
内科学（第9版）
二、肠结核的诊断与鉴别诊断
下列情况应考虑肠结核 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状 右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状 X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象 结肠镜：回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄 结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。 肠黏膜病理活检：干酪性肉芽肿，具确诊意义
血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎
三种主要病理类型：渗出、粘连、干酪
临床表现：
全身症状：结核毒血症常见，主要是低热与中等热，可
有盗汗
腹痛：持续或阵发性隐痛，急腹症提示病灶破溃穿孔
核性腹膜炎（腹腔镜）
腹膜表面散布粟粒样小结节，纤维素增生及粘连
找到抗酸杆菌有助诊断 高度怀疑肠结核，抗结核治疗数周内（2~6周）症状明显改善，2~3个月后结肠镜检查病变明显改
善或好转，可做出肠结核的临床诊断。
内科学（第9版）
三、肠结核与克罗恩病的鉴别
肠结核
克罗恩病
肠外结核 病程 瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 病变节段性分布 溃疡形状 结核菌素试验 抗结核治疗 抗酸杆菌染色 干酪性肉芽肿
内科学（第9版）
三、结核性腹膜炎治疗
患者教育
休息 不宜劳累，病情严重时，应卧床休息 饮食 进食易消化食物，保证热卡供应，鼓励富含蛋白食物及新鲜蔬菜、水果
肠道不全梗阻时，应进食流质或半流质食物 肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医 服药 全疗程服药，不宜仅凭症状缓解，过早停药，以免复发 定期随访 评价疗效，监测药物不良反应
结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断
结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断
典型病例诊断一般无困难，主要依据有：
一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；
二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；
三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；
四、血沉增速，腹水为渗出液；
五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。
一、与有腹水的疾病鉴别①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。
腹水为漏出液。
典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。
二、与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。
伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。
合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。
四、与腹块为主要体征的疾病鉴别本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。
结核性腹膜炎
疾病名：结核性腹膜炎英文名：tuberculous peritonitis缩写：别名：ICD号：K67.3*分类：消化科概述：结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染。
腹腔结核感染可由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核直接蔓延或其他原发结核感染灶内的结核菌随淋巴、血行播散而来。
流行病学：结核病的发生与社会经济情况有密切关系。
营养不良、生活条件恶劣的人群，结核发病率高。
我国解放前结核病很常见；解放后由于人民生活水平提高，医疗卫生条件显著改善，因而结核病的发病也明显减少。
本病可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在20～40岁，但60岁以上也非罕见。
以女性为多，男女之比约为1∶2。
病因：结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。
主要分为人、牛、鸟、鼠等型。
对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。
结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。
在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。
结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。
在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。
结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。
但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。
紫外线消毒效果较好。
人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类C D D C D D C D D C DD为天然储存宿主。
两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。
结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。
耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。
结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。
腹膜病变的来源有二：1.腹腔病灶 如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶，直接蔓延到腹膜。
超声显像鉴别巨大卵巢囊肿及结核性腹膜炎
超声显像鉴别巨大卵巢囊肿及结核性腹膜炎巨大卵巢囊肿及结核性腹膜炎在临床诊断时较为困难，借助超声显像检查能提供可靠依据。
为此，我们将10年来病历总结如下。
临床资料从1996年1月～2006年1月共检查巨大卵巢囊肿（指囊肿超过脐部，直径约在25cm以上）23例，结核性腹膜炎48例，均经超声显像检查确诊，辅助以临床体征检查、血象、血沉、肝功等。
住院后，经手术或保守治疗观察，最后痊愈或好转出院。
巨大卵巢囊肿23例中，超声显像诊断正确20例，诊断符合率86.9%（均手术证实）。
结核性腹膜炎48例中8例手术，40例保守痊愈或好转。
其中2例误诊（手术证实），诊断符合率为95.8%。
超声显像特征巨大卵巢囊肿：巨大卵巢囊肿多为黏液性囊腺瘤及浆液性囊腺瘤，一般为良性，但局部可有恶变，亦可呈交界瘤，超声显像见囊肿壁光滑、清晰。
如囊肿过大，囊壁较难显示时，需在右肋间斜切，肝肾隐窝处显示，囊肿内容物以腺瘤性质而定。
浆液性囊腺瘤时，为清亮液性暗区。
黏液性囊腺瘤时则为液性暗区内散在细小光点。
不管腺瘤性质如何，均有分隔光带分为数个囊腔，往往可见囊壁及房腔内乳头状密集光点区，突向腔内。
巨大囊肿将肠管挤向剑突下或两腋中线处，有时挤向背部无法探到。
结核性腹膜炎：分为腹水型及包囊型，腹水型表现为腹腔大量液性暗区，肝胆胰脾肾显示正常。
包囊型表现为液性暗区周围固定形态的肠管包绕，肠管内有肠腔的液性暗区，肠管之间相互粘连，形成固定图像，液性暗区内可有断续纤细光带，但不形成房腔。
无乳头状密集光点突向房腔。
讨论巨大卵巢囊肿及结核性腹膜炎则根据上述超声显像特点明确诊断。
我们检查71例患者中，巨大卵巢囊肿23例符合率达86.9%，结核性腹膜炎48例，符合率达95.8%。
其中40例经临床检查，化验诊断，超声诊断，然后随访观察治疗或好转；8例手术有2例误诊。
故采用超声显像鉴别巨大卵巢囊肿和结核性腹膜炎有重要临床意义。
注意观察液性暗区中特点及房腔状况对鉴别诊断起决定性作用。
(完整版)鉴别诊断.
各系统鉴别诊断一、慢性阻塞性肺病鉴别诊断1、哮喘：以发作性喘息为表现，伴咳嗽咳痰。
常于儿童或青少年时期起病，多有特异质。
发作时以双肺弥漫性哮鸣音为主要表现。
肺功能可正常或阻塞性通气功能障碍，支气管舒张或激发试验阳性。
使用吸入激素和支气管舒张剂疗效良好。
2、支气管扩张：以反复发作的咳嗽咳痰、咯血，脓性痰而且量大为特点。
部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。
肺部可闻及固定性湿性罗音，可有午状指。
胸片可表现为肺纹理增粗、紊乱，囊状改变、双轨征。
CT见支气管囊状或柱状扩张。
3、肺结核：为持续的咳嗽咳痰，尤其是慢性纤维空洞性肺结核。
有结核中毒症状。
体格检查时，常于上肺发现湿性罗音。
X片以上肺病变多见，可有空洞、纤维索条、钙化表现。
肺容积缩小、肺门上提。
痰找抗酸杆菌阳性。
弥漫性泛细支气管炎：为进行性加重的咳嗽咳痰和呼吸困难。
胸片为双肺弥漫发布的小结节影。
表现为阻塞性通气功能障碍。
晚期可支扩、铜绿假单胞菌感染。
4、特发性肺纤维化：中老年多见。
干咳。
CT见双下肺网结状阴影、蜂窝状阴影。
二、肺炎鉴别诊断1、金葡菌肺炎：感染中毒症状更重，可有脓血痰。
WBC技术显著增高，胸片见大片状阴影，病变密度不均，可有多发气囊，病变形态变化快。
2、克雷白杆菌肺炎“老年人多见，典型为转红色胶冻样痰。
胸片见上肺病变，可叶间裂下坠，内可见空洞。
3、支原体肺炎：中低热、干咳，一般症状较轻，WBC计数常不高，病原学检查和血清免疫学试验有助鉴别。
4、急性肺脓肿：大量脓臭痰，胸片见空洞和液平。
5、肺癌：４０岁吸烟者多见，刺激性咳嗽、痰中带血。
可引起阻塞性肺炎。
抗感染治疗反应慢，可有肺不张。
ＣＴ或支气管检查见肿瘤。
细支气管肺泡癌见大片状阴影但无发热，有多量白色泡沫痰、病理检查证实。
三、支气管哮喘鉴别诊断１、心源性哮喘：见于急性左心衰竭，表现为端坐呼吸、双肺可闻及广泛的哮鸣音。
多有心脏病史和体征。
心脏扩大，奔马律。
胸片见心脏增大，肺淤血。
２、ＣＯＰＤ：中老年人多见，常有长期大量吸烟史。
腹膜病变的CT表现
肠系膜纤维瘤病
CT特征
• 肠系膜较大软组织肿块．包裹肠管．可穿透肠管，致肿块内积气 • 边界较清晰，可局部浸润生长 • 平扫密度均匀，可因与肠管穿通出现坏死，原发囊变少 • 增强扫描轻或中度强化，内散在明显强化区 • 侵犯肠管穿孔，合并感染时，呈复杂囊实性改变，边界模糊，囊壁明
显强化
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• 部位：右侧多见（隔下负压及右结肠旁沟）
• 增厚处可见强化，与正常腹膜强化不同
• 可伴腹腔淋巴结肿大
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腹膜转移瘤
胃低分化腺癌腹腔转移
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腹膜转移瘤
转移性腹水（卵巢癌）
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腹膜转移瘤
腹膜转移（腹水，网膜饼）
腹膜转移（孤立腹膜结节）
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腹膜转移瘤
腹膜转移性粘液腺癌
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50
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30
二、胃肠道外间质瘤（EGIST）
• 发生于胃肠道外网膜、系膜韧带等处 • 与胃肠道间质瘤（GIST）表型相同 • 好发于中老年人，男女发病无大差异 • 多以腹痛、腹胀包块就诊
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胃肠道外间质瘤
CT表现 • 类似于恶性GIST • EGIST体积常较大，易坏死 • 以圆形或卵圆形为主 • 强化明显，多呈不均，边界清晰，瘤内无气-液平面 • 转移和播散
等引起 • 系膜任何部位、以小肠系膜多见 • 病理学分为：浆液性；乳糜性；良性间皮性；被覆其他成分
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肠系膜间皮囊肿
肠系膜间皮囊肿
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肠重复畸形
• 病因不明，与胚胎期肠管发育异常有关 • 临床分为4型：
✓ 肠壁囊肿型 ✓ 肠外囊肿型 ✓ 肠外管状型 ✓ 憩室型
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肠重复畸形
肠结核
【实验室和其他检查】
3、结肠镜检 内镜下病变肠黏膜充血、水肿、 内镜下病变肠黏膜充血、水肿、鼠咬状环 形溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。 形溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。可行肠 黏膜病理活检。 黏膜病理活检。 活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核杆菌有 诊断价值。 诊断价值。
溃疡型肠结核
增生型肠结核
【病理】
1、渗出型 腹水为主 腹膜充血，有散在小结节。 腹膜充血，有散在小结节。少或中等量腹 草黄色，偶为血性或乳糜性。 水，草黄色，偶为血性或乳糜性。 2、粘连型 梗阻为主 大量纤维组织增生致脏器相互粘连。 大量纤维组织增生致脏器相互粘连。本型常 由渗出型演变而来。 由渗出型演变而来。 3、干酪型 以干酪样坏死为主，常由渗出型、 以干酪样坏死为主，常由渗出型、粘连型演 变而来。 变而来。
增生型
切除后
结肠镜检查
【诊断】
青壮年患者有肠外结核； 1、青壮年患者有肠外结核； 线钡餐检查，回盲部有激惹、 2、X线钡餐检查，回盲部有激惹、肠腔狭 窄等； 窄等； 右下腹有压痛、包块、腹泻、低热、 3、右下腹有压痛、包块、腹泻、低热、盗 汗等； 汗等； 结核菌素试验强阳性； 4、结核菌素试验强阳性； 抗结抗治疗有效； 5、抗结抗治疗有效； 结肠镜检查有确诊价值； 6、结肠镜检查有确诊价值；
【临床表现】
因原发病灶与感染途径不同， 因原发病灶与感染途径不同 ， 及病理类 型及机体反应性的不同，发病急缓不一， 型及机体反应性的不同，发病急缓不一，症 状轻重不同。 状轻重不同。 一般起病缓慢， 早期症状轻微， 一般起病缓慢 ， 早期症状轻微 ， 少数起 病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主； 病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时 起病隐匿，无明显症状， 起病隐匿，无明显症状，有时腹腔手术或尸 解时才发现。 解时才发现。
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典型病例诊断一般无困难，主要依据有：一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；四、血沉增速，腹水为渗出液；五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。
一、与有腹水的疾病鉴别①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。
腹水为漏出液。
典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。
二、与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。
伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal 及反应及血培养阳性。
三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。
合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。
四、与腹块为主要体征的疾病鉴别本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。