糖尿病病历模板

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二型糖尿病病历

二型糖尿病病历病人信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 职业：XXX- 身高：XXXcm- 体重：XXXkg主诉：- X月X日，病人因频尿、口渴、体重减轻Xkg，乏力等症状，来就诊。

现病史：- 病人近X个月来诉多饮、多尿、体重减轻Xkg、乏力等症状，尿频尤为明显，大约次数XX次/天，尿量约X升/天。

口渴明显，喝水量增多，约X升/天。

食欲减退，体重减轻Xkg，无明显原因。

乏力，容易疲劳，您是否有心悸、胸闷等症状。

既往史：- X年前曾被诊断为糖尿病，但未坚持治疗。

- 高血压病（未治疗）。

- 其他系统疾病病史（如冠心病、脑卒中等）。

- 手术史、外伤史等（需要咨询完整病史）。

家族史：- 父母、兄弟姐妹、子女等是否有糖尿病、高血压等遗传性疾病。

个人史：- 吸烟、饮酒史。

- 饮食和运动习惯。

体格检查：- 一般情况：病人精神萎靡，乏力，神志清楚。

- 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无糜烂溃疡等。

- 神经系统：麻木、刺痛等感觉异常。

- 心脏：心率次/分，无心律异常。

- 血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分。

- 肺部：双肺呼吸音清晰。

- 腹部：未见腹部异常。

- 神经、肌肉：是否有感觉、运动障碍或其他异常。

辅助检查：- 空腹血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。

- 糖化血红蛋白(HbA1c)：X%（正常参考范围X- X%）。

- 餐后2小时血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。

- 尿常规：尿糖阳性，尿胰岛素阳性。

- 肝肾功能：肝功正常，肾功能正常。

- 心电图：正常。

- 其他特殊检查（如眼底检查、神经传导速度等）。

初步诊断：- 二型糖尿病（T2DM）治疗方案：- 饮食控制：低脂、低糖、低盐饮食。

- 运动：适量的锻炼，每周至少X次，每次XX分钟。

- 药物治疗：口服降糖药物（药物名称、剂量等）。

- 血压控制：如血压高，需降压治疗。

- 定期复诊：每X个月复诊一次，关注血糖控制情况，调整治疗方案。

糖尿病病历模板

糖尿病病历模板患者信息：姓名：年龄：性别：联系方式：住址：主述：患者主述：就诊原因：症状出现时间：症状的程度：症状的进展情况：症状是否加重：患者是否已经接受过治疗：患者有无家族史：患者有无过敏史：疾病治疗效果：其他疾病史：个人史：婚姻状况：生育史：职业：饮食习惯：体育锻炼频率：吸烟史：饮酒史：药物使用史：过敏史：既往史：高血压病史：心脏病史：肾脏疾病史：肝脏疾病史：呼吸系统疾病史：眼病史：皮肤病史：神经系统疾病史：其他疾病史：体格检查：体温：呼吸频率：脉搏：血压：身高：体重：BMI（身体质量指数）：腰围：生活习惯评估：一般状况评估：眼部检查：心肺听诊结果：肝脾检查结果：下肢神经感觉和反射检查结果：其他检查结果：实验室检查：空腹血糖：餐后两小时血糖：糖化血红蛋白：尿常规及微量白蛋白：肝功能检查：肾功能检查：血脂检查：心电图：眼底检查：其他检查：诊断：糖尿病类型：并发症：其他相关疾病：治疗计划：饮食指导：体育锻炼指导：药物治疗：血糖监测：并发症预防：心理辅导：日常护理：随访计划：随访时间：治疗目标评估：体格检查：血糖监测：药物调整：生活方式指导：患者教育：并发症筛查：其他意见：总结：患者病情总结：治疗效果总结：建议和疾病管理：患者教育：其他备注信息：以上内容为糖尿病病历模板，该模板旨在收集和整理患者与糖尿病相关的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划和随访计划等。

希望能够帮助医护人员更好地了解患者的病情，并为其提供个性化的治疗和管理方案。

不同的患者可能有不同的情况和需求，医护人员应根据实际情况在此基础上进行调整和补充。

糖尿病病历模板糖尿病糖尿病病例书写

糖尿病病历模板糖尿病糖尿病病例书写糖尿病病历模板病历编号：[编号]日期：[日期]就诊者信息：姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]主诉：[患者描述主诉的症状或问题]现病史：[患者糖尿病相关症状、发病时间等信息]既往病史：[患者其他疾病史，包括高血压、心脏病、肾病等]家族史：[患者家族中是否有糖尿病疾病史]个人史：[患者日常生活习惯，如饮食、运动情况等]体格检查：[医生根据患者体检结果进行的各项指标的检查]辅助检查：1. 血糖检查：[血糖值及检测日期]2. 糖化血红蛋白检查：[糖化血红蛋白值及检测日期]3. 肾功能检查：[相关指标值及检测日期]4. 心脏功能检查：[心电图或其他相关指标值及检测日期]诊断：[根据病史和检查结果，医生对患者进行糖尿病诊断的描述]治疗方案：1. 药物治疗：[医生根据患者情况，开具合适的药物治疗方案]2. 饮食控制：[医生根据患者情况，制定合理的饮食控制方案]3. 运动建议：[医生根据患者情况，给予合适的运动建议]4. 日常护理：[医生对患者在日常生活中需要注意的问题给予相关建议]随访计划：[医生根据患者病情，制定下一次随访的时间和内容]预后评估：[医生根据患者病情和治疗效果，对患者的预后进行评估]备注：[其他医生需要额外补充的信息]以上为糖尿病病历模板，具体内容根据患者的实际情况进行填写。

在编写病历时，请尽量遵循医学专业术语，保持内容的准确性和完整性，以便医生能够了解患者的病情并进行相应的治疗和管理。

糖尿病并发症病历模板范本

糖尿病并发症病历模板范本病历模板患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX 岁联系方式：XXX-XXXX-XXXX就诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要症状及就诊原因。

比如：患者主诉多尿、多饮、体重下降等。

既往病史：1. 糖尿病：确诊时间、用药治疗情况、病情控制情况等。

2. 高血压：确诊时间、用药治疗情况、病情控制情况等。

3. 心脏病：确诊时间、相关手术情况、用药治疗情况等。

4. 其他疾病，如：肾病、肺病、眼病等。

家族病史：1. 糖尿病：父亲/母亲/兄弟姐妹/其他亲属是否患有糖尿病。

2. 心脏病：父亲/母亲/兄弟姐妹/其他亲属是否患有心脏病。

3. 其他疾病，如：高血压、肾病、眼病等。

个人生活史：1. 吸烟：是否有吸烟习惯，吸烟的频率和时间长短。

2. 饮酒：是否有饮酒习惯，饮酒的频率和饮酒量。

3. 饮食习惯：饮食结构、主要摄入的食物种类等。

4. 锻炼情况：体育锻炼的频率、运动方式等。

5. 工作环境：是否接触有害物质或特殊工作环境。

体格检查：1. 一般情况：患者的意识状态、精神状态等。

2. 体温：正常/发热等。

3. 血压：收缩压、舒张压的测量值。

4. 心率：正常/心律不齐等。

5. 皮肤：肤色、湿疹、瘀斑等。

6. 视力：眼镜度数、红眼、视野缺损等。

7. 神经系统：感觉、反射、协调性等。

检查结果：根据患者所做检查的类型，可列出以下内容：1. 血糖检查：空腹血糖值、餐后血糖值等。

2. 血压检查：收缩压、舒张压的测量值。

3. 尿常规检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白等。

4. 血脂检查：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等。

诊断：根据患者的症状、既往病史和检查结果，给出相应的诊断。

比如：1型糖尿病、2型糖尿病等。

治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案。

1. 药物治疗：列出使用的药物、用法、用量等。

2. 饮食控制：列出饮食原则、限制的食物类型等。

3. 锻炼建议：制定适合患者的锻炼计划和方式。

随访计划：根据患者的病情，制定相应的随访计划。

糖尿病的住院病历入院记录

糖尿病的住院病历入院记录基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉持续多日出现口干、口渴、多尿，并伴有乏力、体重下降等症状。

病史- 既往史：患者有糖尿病病史，近一年来一直依赖口服降糖药物控制血糖。

- 家族史：患者父亲患有糖尿病。

体格检查- 体温：正常- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸：正常- 一般情况：患者面色苍白，精神状态可，双下肢轻度水肿。

- 皮肤：湿润，无黄染、皮疹等异常。

- 心肺听诊：心率齐，心律正常，呼吸音清晰，无干啰音。

实验室检查- 血常规：WBC 8.5×10^9/L, Hb 135 g/L, PLT 250×10^9/L- 尿常规：尿蛋白++，尿糖+++- 血糖：空腹血糖 15.6 mmol/L- 肝功能：ALT 30 U/L, AST 35 U/L- 肾功能：Cr 90 μmol/L, BUN 5.2 mmol/L辅助检查- ECG：窦性心律，正常心电图。

- 胸部X光：未见异常。

诊断- 糖尿病- 糖尿病肾病- 高血压治疗方案- 控制血糖：开始胰岛素治疗，给予胰岛素注射，剂量依据血糖水平加减。

- 控制血压：给予抗高血压药物，如ACEI抑制剂。

- 控制水肿：限制液体摄入，避免食盐过多。

- 监测电解质平衡：密切观察血钾、血钠、尿量等指标的变化。

- 膳食控制：制定合理的饮食计划，控制摄入糖分和脂肪。

其他注意事项- 与患者及家属详细沟通病情、治疗方案及饮食控制的重要性。

- 定期监测血糖、肾功能、心肺功能等指标。

以上为糖尿病的住院病历入院记录。

根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，我们初步诊断为糖尿病，糖尿病肾病和高血压。

我们制定了相应的治疗方案，并提醒患者及家属重视饮食控制和定期监测。

下一步将密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

糖尿病病历模板

入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。

今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。

既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

糖尿病病历模板

糖尿病病历模板患者姓名：性别：年龄：首次就诊日期：主诉：现病史：既往史：家族史：首次就诊日期：患者姓名：性别：年龄：主诉：现病史：患者近期出现相关症状，并提及持续时间和发作频率等信息。

既往史：1. 高血压：患有高血压X年，使用药物控制，目前血压稳定。

2. 心血管疾病：曾患有心脏病，进行了冠状动脉支架植入术，目前情况良好。

3. 肾脏疾病：有慢性肾脏病史，但无透析或肾移植。

4. 其他慢性疾病：列出其他慢性疾病如肝病、肺病等，描述诊断时间和目前控制情况。

家族史：1. 父亲：患有糖尿病，年龄XX，是否控制不清楚。

2. 母亲：无糖尿病或其他相关疾病。

3. 兄弟姐妹：是否有糖尿病或其他相关疾病。

体格检查：1. 体重：患者最近一次测量体重为X千克。

2. 身高：患者身高为X米。

3. 血压：患者最近一次测量血压为X/X mmHg。

4. 心率：患者最近一次测量心率为X次/分钟。

5. 其他体格检查所见：根据患者具体情况，列出其他体格检查结果。

实验室检查：1. 血糖：患者最近一次测量空腹血糖为X mmol/L。

2. 糖化血红蛋白：患者最近一次测量糖化血红蛋白为X%。

3. 肾功能：患者最近一次测量肌酐为X umol/L，血尿素氮为X mmol/L。

4. 脂肪代谢指标：列出患者最近一次测量的胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的值。

5. 其他实验室检查：根据患者具体情况列出相关实验室检查结果。

诊断与治疗计划：1. 糖尿病类型：根据患者体格检查和实验室检查结果，确定糖尿病类型。

2. 辅助检查或特殊检查：如果有必要，列出需要进行的辅助检查或特殊检查。

3. 非药物治疗措施：列出建议的饮食、运动和生活方式改变等非药物治疗措施。

4. 药物治疗方案：根据患者糖尿病类型、身体状况和现有药物禁忌症等因素，制定适当的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、给药频率和疗程等。

随访与管理：1. 随访时间：指定下次随访时间，如一个月后。

2. 随访内容：列出需要重点关注的问题，如血糖监测、药物不良反应等。

糖尿病病历模板

**＊**＊院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：＊＊＊＊** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址:***＊**入院日期：2010-11-6 联系电话：1***＊＊*＊记录日期：2010-11—6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。

现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病"，未作系统治疗,遂来我院住院，今日由门诊收治入院。

起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促,无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。

既往史：既往有“糖尿病,冠心病”病史。

否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。

白带正常，无异味。

婚育史:24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。

家族史:父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T36。

5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可,慢性重病容，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室:4姓名：＊***** 性别：女年龄：56岁病床：15如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。

糖尿病饮食治疗病历模板范本

糖尿病饮食治疗病历模板范本病历模板患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXX主诉：糖尿病饮食治疗现病史：患者XXX，X岁，性别XXX，自X年X月开始出现频尿、多饮、消瘦等症状，于X年X月X日前往本院就诊。

经相关检查和专科医生的诊断，患者被确诊为糖尿病。

现病程稳定，无明显不适。

既往史：无高血压、心血管疾病、肾脏疾病等并发症。

无过敏史。

个人史：患者有较长时间的生活不规律，饮食偏好高糖、高脂食物。

家族史：家族无糖尿病病史。

体格检查：体温：正常脉搏：正常呼吸：正常血压：正常一般状况：患者精神状态良好，皮肤黏膜未见明显异常。

心肺：无异常腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及，无明显包块。

下肢：未出现水肿辅助检查：血糖测定：空腹血糖：XXX mmol/L（正常参考范围：3.9-6.1 mmol/L）餐后2小时血糖：XXX mmol/L（正常参考范围：<7.8 mmol/L）诊断：糖尿病治疗方案：1. 饮食控制：根据患者的身高、体重、年龄和代谢情况，制定合理的饮食计划。

控制总能量摄入，限制脂肪和胆固醇摄入，鼓励高纤维食物的摄入，并在医生的指导下补充必要的维生素和矿物质。

2. 运动：指导患者进行适量的有氧运动，如散步、游泳、慢跑等，以促进体内葡萄糖的利用和消耗，控制血糖水平。

3. 药物治疗：根据患者的血糖水平和合并症的情况，医生将开具适当的口服药物或胰岛素注射剂，帮助控制血糖的稳定性。

4. 定期随访：要求患者每月到医院复查一次血糖水平，根据检查结果调整饮食和药物剂量。

预后评估：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理。

如果患者能够严格遵循医生的指导，合理饮食、适量运动、定时服药，并进行定期复查，病情能够得到稳定控制，预后良好。

以下空白，供医生填写：附：医生签字日期：。

糖尿病病历模板范本

糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。

最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。

从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。

然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。

过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。

曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。

家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。

生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。

戒烟多年，不饮酒。

体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。

初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。

进一步检查和诊断尚待进行。

治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。

- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。

2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。

3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。

糖尿病门诊病历书

糖尿病门诊病历书基本信息•患者姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX-XX-XX•主治医生：XXX医生主诉患者XXX于XX年XX月XX日来诊，主诉多食、多尿、体重减轻XXkg，并伴有乏力、口干喉渴等不适感。

现病史患者于XX年开始出现多食、多尿、乏力等症状，但未引起重视。

近1个月来，上述症状逐渐加重，体重减轻明显，于是前来就诊。

既往史1.高血压：XX年被诊断为高血压，长期口服降压药物控制，血压平稳。

2.高脂血症：XX年被诊断为高脂血症，通过改善饮食和运动进行调控，血脂情况较好。

3.冠心病家族史：父亲患有冠心病，亲属中有高血压和糖尿病病史。

个人史患者平时饮食习惯较差，喜欢高糖、高脂食物，很少运动，工作压力较大。

体格检查1.一般情况：患者精神状态可，面色稍显苍白，自发活动受限。

2.体温：36.6℃。

3.脉搏：正常，心率XX次/分。

4.呼吸：正常，呼吸频次X次/分。

5.血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

6.体重：XXkg，身高：XXXcm，BMI：XXX kg/m²。

7.皮肤：无黄染、皮疹、糜烂，湿润度尚可。

8.眼底：动脉小搏动力正常，视网膜无异常改变。

9.心肺听诊：心率规则，心音清，未闻及杂音。

10.腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾、肾区无肿大。

辅助检查1.血常规：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数均在正常范围。

2.尿常规：尿糖阳性（4+），尿蛋白阳性（++），其余项目正常。

3.血糖：空腹血糖XXXmmol/L，餐后2小时血糖XXXmmol/L。

4.糖化血红蛋白（HbA1c）：XX%。

5.肝功能、肾功能、血脂：正常。

诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床表现，初步诊断为糖尿病。

治疗方案1.药物治疗：开始口服降糖药，例如二甲双胍。

2.饮食治疗：调整饮食结构，减少摄入高糖、高脂食物，增加蔬菜和全谷物摄入。

3.运动治疗：建议适量增加运动量，如每天步行30分钟。

(完整版)糖尿病病历

(完整版)糖尿病病历糖尿病病历 (完整版)患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：55岁- 职业：退休工人- xxxxxxxxxxx- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号病史- 既往病史：高血压，糖尿病（首次确诊日期：2010年）- 家族史：无糖尿病家族史就诊经过症状描述患者于2021年5月初出现多饮多尿、消瘦、乏力等症状。

症状加重后，患者前往XX医院就诊。

初次就诊初次就诊日期：2021年5月10日体格检查- 血压：140/90 mmHg- 体重：60 kg- 身高：165 cm- 体质指数（BMI）：22.04（正常范围）- 其他体格检查：无异常发现辅助检查- 空腹血糖：12.5 mmol/L（偏高）- 糖化血红蛋白（HbA1c）：7.8%（高于正常范围）诊断结果根据患者症状和辅助检查结果，确诊为糖尿病。

治疗方案药物治疗- 药物：二甲双胍500mg，每日2次口服- 用药时间：自2021年5月10日起饮食控制- 每天控制总热量摄入，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量- 合理搭配三餐的饮食，遵循糖尿病饮食指导运动锻炼- 每天增加适量的有氧运动，如散步、慢跑等- 定期参加体育锻炼，加强身体的运动能力和心肺功能定期复诊患者需按照医生要求，定期到医院复诊，检查血糖、血压等指标，调整治疗方案。

随访记录- 2021年5月10日：开始使用二甲双胍药物治疗，并接受饮食控制和运动锻炼指导。

- 2021年5月30日：复诊，血糖和血压稳定，症状明显改善。

- 2022年1月5日：连续半年血糖、血压稳定，无不适症状。

- 2022年5月10日：一年复诊，血糖和血压仍处于正常范围。

总结李明先生是一位55岁的男性，患有糖尿病和高血压病史。

经过初次就诊后，确诊为糖尿病并开始规范的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。

随访期间，患者的症状明显改善，血糖和血压指标稳定在正常范围，生活质量得到明显改善。

患者需继续按医生要求进行定期复诊，以维持良好的健康状况。

2型糖尿病-病历模板资料

2型糖尿病入院记录姓名×××出生地xx 省××县（市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。

既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。

全科医学科-糖尿病病例-SOAP病历模板

吴XX，男性，74岁，已婚，高中学历门诊号200001232XXX主观资料（S）1.主诉：发现血糖升高6年余2.现病史：患者6年余前发现空腹血糖升高，当时为10.2mmol/l，餐后2小时血糖14.7mmol/l,糖化血红蛋白8.3%，到三甲医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。

当时无多饮、多食、多尿，体重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。

无肢体麻木，视力下降，无头痛头晕，无胸闷心悸，尿泡沐增多等症状。

3.既往史：既往体健4.家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。

5.生活习惯：饮食偏咸，偏多；平时运动少，无烟酒等不良嗜好。

妻子和一子体健。

家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。

客观资料（O）1.查体：T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，身高171cm，体重69kg，BMI：23.59kg/m2,腰围83cm，眼睑/双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，足部皮肤完整。

2.辅助检查：12月12日：空腹血糖：7.92mmol/L；糖化血红蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmol/L；糖化血红蛋白12.64%；血脂：总胆固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能：谷丙转氨酶：28U/L，肾功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmol/L，尿素5.7mmol/l 尿ACR：125mg/g；尿糖(++),酮体（-）B超：双颈总动脉增厚，甲状腺多发结节，肝胆胰脾肾未见异常。

心电图：窦性心律眼底镜检查：视网膜未见异常评价（A）诊断：1.2型糖尿病；2.甲状腺结节；鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。

现在存在健康问题：（1）危险因素：患者男性、56岁，饮食偏咸，偏多；平时运动少（2）糖尿病并发症情况未明确。

（3）患者经济收入稳定，3.患者依从性好。

糖尿病病历书写模板范文病程记录

糖尿病病历书写模板范文病程记录病例名称：糖尿病病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁联系电话：XXXXXXX就诊日期：XXXXXX主诉：患者主诉频尿、多饮、乏力、体重下降。

现病史：患者于半年前出现频尿、多饮、体重下降等症状,到当地医院就诊,被诊断为糖尿病,口服格列美托胺片治疗,症状好转。

然而近期乏力加重,查血糖升高,加用胰岛素治疗。

患者想寻求更好的治疗方案,被转诊到本院。

既往史：患者高血压病史10年余,口服贝那普利10mg/d维持血压正常,否认其他慢性病史及过敏史。

家族史：患者父亲有糖尿病史,否认其他家族病史。

体格检查：一般情况：精神状态可,体型消瘦,营养欠佳。

皮肤和粘膜：一般情况。

全身淋巴结:未触及明显异常。

心肺查体：心脏听诊无明显异常,肺部呼吸音清晰。

腹部查体：肝脏无增大及触痛,脾大。

神经系统：生理反射存在,腱反射灵敏,感觉正常。

辅助检查：空腹血糖：14.6mmol/L。

糖化血红蛋白：9.5%。

空腹胰岛素：35.4mU/L。

肝功能、肾功能、尿常规及电解质等血常规、尿常规、心电图、胸部X线片、腹部超声检查等未见明显异常。

诊断：糖尿病。

治疗：1.配合院内内分泌科、营养科医生研究调整治疗方案；2.严格控制饮食和口服药,加强锻炼,减轻体重；3.加强教育,帮助患者形成良好的治疗意识。

病程记录：患者住院期间,一直由内分泌科、营养科医生进行治疗调整,出院前症状好转。

建议患者注意饮食,加强锻炼,定期复查并遵医嘱治疗,避免诱因,减轻糖尿病对身体的影响。

糖尿病大病历完整版

糖尿病大病历完整版姓名：张三性别：男年龄：60岁病史：患有糖尿病10年，有高血压病史5年。

主诉：近期出现频繁尿频、口干喉渴、消瘦等症状。

现病史：患者自述近期出现频繁尿频，每天排尿次数明显增多，夜间尿频增加，加之口干喉渴严重，食欲减少，消瘦明显。

自感乏力，精神萎靡，起居较前懒散。

为此前往医院就医。

既往病史：1.糖尿病：患有糖尿病已有10年，以药物控制，但伴有时有波动，经常测量血糖。

2.高血压：患有高血压病史5年，长期口服降压药物控制。

个人史：1.饮食：患者平常饮食无节制，偏好高脂食物。

2.生活习惯：患者从事轻体力工作，平时生活规律，无熬夜现象。

辅助检查：1.血糖：空腹血糖10.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。

2.肾功能：血清肌酐98umol/L（正常范围50-110umol/L），尿肌酐4mmol/L（正常范围2-15mmol/L）。

3.心电图：窦性心律，心率正常，无明显异常。

4.血压：收缩压/舒张压 160/95 mmHg。

初步诊断：糖尿病、高血压治疗建议：1.控制饮食：限制高糖、高脂食物的摄入，增加蔬果的摄入量，定期进行血糖监测。

2.药物治疗：根据血糖控制情况，调整糖尿病药物剂量，建议口服降糖药物并遵循医嘱按时用药。

3.监测血压：加强血压监测，根据血压情况调整降压药物的剂量，定期随访。

4.生活方式改变：适度增加运动量，控制体重，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。

5.定期复查：定期进行血糖、心脏及肾脏功能的监测，及时调整治疗方案。

此病历为虚构，仅供参考。

请在遇到类似情况时，及时就医寻求专业医生的诊断和治疗。

糖尿病病历模板糖尿病病例书写

糖尿病病历模板糖尿病病例书写糖尿病病历模板一、基本信息患者姓名：（请填写）性别：（请填写）年龄：（请填写）身高：（请填写）体重：（请填写） BMI：（请填写）腰围：（请填写）臀围：（请填写）二、病史及家族史1、糖尿病确诊时间：（请填写）2、糖尿病类型：（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病）3、是否有糖尿病家族史：（是/否）4、若有，请列出有糖尿病家族史的亲属姓名及关系：（请填写）三、症状与体征1、饮食情况：（食欲旺盛/食欲正常/食欲差）2、多尿情况：（频繁排尿/正常排尿/少尿）3、口渴咽干：（经常/偶尔/无）4、疲劳感：（严重/一般/轻微）5、其他症状：（请填写，如视力模糊、手脚麻木等）6、体征：（请填写，如体型消瘦、视力减退等）四、实验室检查1、血糖：（请填写数值）2、HbA1c：（请填写数值）3、尿糖：（请填写结果）4、肾功能：（请填写检查结果）5、血脂：（请填写检查结果）6、其他实验室检查：（请填写，如心电图、眼底检查等）五、治疗情况1、药物治疗：（请填写所用药物名称及剂量）2、胰岛素治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）3、饮食控制：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）4、运动治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）5、其他治疗措施：（请填写，如中医治疗等）六、随访计划1、随访时间：（请填写具体时间，如每三个月一次）2、随访内容：（请填写，如血糖、HbA1c等指标的监测）3、随访方式：（请填写，如电话随访、门诊随访等）七、健康宣教1、饮食指导：（请填写，如控制总热量，减少高糖、高脂肪食物摄入等）2、运动指导：（请填写，如适当增加有氧运动，如散步、慢跑等）3、血糖监测指导：（请填写，如自我血糖监测的方法和频率等）4、心理指导：（请填写，如如何应对疾病带来的心理压力等）八、签名与日期医生签名：（请填写医生签名）日期：（请填写日期）。

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