糖尿病高渗性昏迷的护理(干货)

糖尿病高渗性昏迷的护理

疾病概述

•糖尿病高渗性昏迷（ＨNＤC）又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年(Ⅱ型）

轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型)病者。男女发病率

相似。此组病人糖尿病大多较轻,除少数病例外一

般无酮症史,不需胰岛素治疗，可治以饮食或口服

药等,或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本

身胰岛素分泌不足,再加上各种诱因，致使血糖明

显升高，高血糖导致渗透性利尿,体内大量水分丢

失；同时老年人身体代偿功能不足,中枢对缺水感

知减退，水分得不到及时补充，造成血液浓缩，

促使血糖、血钠、渗透压进一步升高，引起恶性

循环,导致严重脱水，出血不同程度的意识障

碍。......感谢聆听

发病诱因

•１药物因素口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。

•2 水分补充不足及失水过多腹膜透析或血液透析，尿崩症,甲状腺功能亢进症，严重灼伤,颅压

增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎,各种严重

呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。

•3 摄糖过多高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。

•４应激状态严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可

以同时存在。

临床症状及体征

前驱期

在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期.患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现,呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝,表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。

典型期

如前驱期得不到及时治疗,则病情继续发展,由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。

(1)脱水严重，常伴循环衰竭:体格检查可见体重明显下降,皮肤干燥少汗和弹性下降,眼球凹陷,舌体干并可有纵行裂纹.病情严重者可有周围循环衰竭的表现,如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈

静脉充盈不全,立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。......感谢聆听

（2）神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态.除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷,除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外,运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫,全身性和局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失,前庭功能障碍.......感谢聆听

有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热,亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。

由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重,导致较高的病死率

诊断ﻫ实验室检查

1．血糖极度升高，通常大于33.3mmol／L

2.电解质紊乱, 血清钠常增高至>150mmol/L，

但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低,取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。

3。血浆渗透压≥3５0ｍmol/L 或有效渗透压＞320mmol／L（有效渗透压不包括尿素氮部分)。

按公式计算:血浆渗透压=2（钠＋钾) ＋血糖+尿素氮

正常范围:280～300mmｏｌ／L.

４血尿素氮常中度升高，可达28.5６～32.1３m ｍol／L。血肌酐亦高，可达4４2～５30。4μmol/L。

5。白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大,血红蛋白量可升高。

6.尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性.

7。血二氧化碳结合力血ｐH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时,血pH 值降低.

8。血酮体大多数正常或轻度升高,伴酮症酸中毒则较高。

9.其他血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高,血浆 C 肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症

酸中毒时明显。

治疗原则

•1。补足血容量，纠正休克和高渗状态.

•２．补充胰岛素。

•3。纠正水电解质代谢紊乱。

•4．消除诱因，积极治疗并发症。

ﻫ用药原则

•确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键,补液视失水程度而定,速度宜

先快后慢.但对老年及有心、肾功能不全者，可根

据中心静脉压补给，不宜过多、过快,以免发生

肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透

压、血钠浓度而定.在整个治疗过程中,积极治疗

诱因及伴随病症,亦为争取康复的重点，必须引起

重视。......感谢聆听

常规治疗

（1)补液：迅速补液，扩充血容量,纠正血浆高渗

状态,是治疗本症的关键.

①补液的种类和浓度,多主张治疗开始即输等渗

液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反

应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降

过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的

病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：

•A。有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水,以较快地提高血容量,升高血压，改善肾血流,恢复肾脏功能,在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时,改用0.45％氯化钠液。•Ｂ.血压正常而血钠〉15０ｍmoｌ/Ｌ者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至35０mmｏｌ/L 以下，血钠在140~１50mmol／L 以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.89~16.67mmｏl/Ｌ时,改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。......感谢聆听

•C。休克患者或收缩压持续＜80mmHg者，开始除补等渗液外,应间断输血浆或全血.

②补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%－4%,4%－6％，＞６%

③补液速度按先快后慢的原则：第 1 小时可补充1~１.5L，前4h 补充1。5~3L，以后渐减慢速度，一般第 1 天可补充估计失水量的一半左右。若补液4~６h 后仍无尿者，可给予呋塞米（速尿)40mｇ,应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。......感谢聆听

④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两