拉米夫定在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中耐药的预防与对策

拉米夫定在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中耐药的预防与对策拉米夫定(Lamivudine，LAM)已在世界范围内广泛用于慢性乙型肝炎(CHB)的抗病毒治疗。

其最大问题是需要长期治疗，而长期治疗又不可避免地发生乙肝病毒(HBV)变异耐药风险；但经过大量长期临床实践的考验，LAM抗病毒疗效确切、起效快、安全性好，价格便宜。

因此如何合理使用、预防和对付LAM耐药，成为治疗CHB面临的一个新问题，现就有关文献对此综述如下。

LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用作用机制：LAM为胞苷类似物，作用位点在乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通过与三磷酸脱氧胞苷(dCTP)竞争整合入DNA链并导致其合成终止而发挥抑制HBV复制作用［1］。

其特点是对HBV抑制能力强、起效快。

能迅速减少血液和肝脏病毒载量，减轻炎症坏死，促进HBeAg转阴和血清转换，从而减轻和延缓CHB患者肝纤维化和肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。

不良反应：可有轻微头痛、一过性嗜睡、恶心、疲乏、肝区不适等，但发生率较低，患者可较快适应和耐受；停药过早(＜6个月)易致停药反跳，过量可致肌痛、关节痛、横纹肌溶解等，过敏反应罕见。

LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用：综合文献报导：①对HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，连续用药1年转阴率可达78%；HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。

治疗1～4年，HBeAg血清学转换率分别为16%～22%、29%、40%、47%；并可明显改善肝组织学［2，3］。

有研究显示，在HBeAg(+)患者中，达到治疗终点疗效及其疗效持续性与基线ALT 水平呈正相关，与基线HBVDNA水平呈负相关［4］。

ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清转换率分别为40%和60%。

刘翔等报告［5］，用LAM、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)对治疗120例HBeAg(-)患者随机依次分4组治疗72周观察，结果：48周时HBVDNA转阴率分别为：70%、50%、90.3%、86.7%；72周时分别为：60%、73%、93%、93.3%。

表明在治疗HBeAg(-)患者中，LAM疗效明确但耐药率高，ADV起效慢耐药率低，ETV和LDT起效快作用强。

②对乙肝肝硬化患者治疗：刘晶晶等用常规治疗(保肝、利尿剂、血浆、蛋白等)100例作对照组［6］，治疗组69例在此基础上加用核苷类似物(其中LAM41例)治疗2年。

结果对照组HBeAg、HBVDNA转阴率分别为9%、10%；治疗组分别为52.1%和78%；死亡率：对照组Child-Pugh C级28例，死亡13例(46.3%)；治疗组Child-Pugh C级20例，死亡6例，为30%；均有统计学意义。

另唐公恩报导治疗68例失代偿期乙肝肝硬化患者［7］，在综合保肝及对症治疗基础上随机分别加用LAM+ADV联合治疗22例，对照组A23例加用LAM和对照组B23例加用ADV，治疗1年，比较HBVDNA转阴率，结果治疗组81.8%，对照组A43.5%，对照组B47.8；肝功能Child-Pugh评分各组均有明显改善，其中治疗组6.8±1.4分，对照组A 7.4±1.9分，对照组B 7.2±1.5分；提示LAM+ADV联合用药可提高疗效且不易产生耐药。

③对重型肝炎的治疗：抗病毒治疗可以明显降低重型肝炎的发病率和死亡率。

Yu等应用LAM治疗80例急性重型乙肝［8］，结果显示，LAM治疗组病死率7.5%(3/40)，对照组25%(10/40)。

米立军等治疗64例慢性重型乙肝［9］，对照组27例应用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素等常规对症支持疗法，治疗组在此基础上加用LAM 100mg/日，用药1年以上，观察治疗前、后ALT、凝血酶原时间(PT)、HBVDNA定量、血清总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)等变化，结果治疗组治疗后TBil、ALT、PT及HBVDNA定量均有明显降低，而ALB则明显升高；病死率：治疗组29.7%，对照组74.1%，有显著差异。

④对CHB所致的肝纤维化治疗，LAM可有效的抑制HBV复制，延缓或阻断肝纤维化的进程。

HBV对LAM耐药的形成和临床耐药状况HBV是高度变异病毒。

其在复制过程中由于缺乏自我纠正功能，因此极易发生变异。

通常这些变异绝大多数不在关键位点上，生物学意义不大。

只有针对免疫或药物攻击发生的变异才导致耐药。

当LAM长期作用于P区关键位点后，HBV为逃避攻击而发生突变，最常见的是M204V/I单点突变或合并L180M的联合突变。

即聚合酶中的酪氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸(YMDD)基序变异，204位上的蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或亮氨酸(I)取代，形成YVDD或YIDD变异。

YMDD变异通常发生在LAM治疗6个月后，并随治疗时间延长逐渐增高。

治疗1、2、3、4年变异发生率分别为14%、38%、49%和66%［10］。

从最初的基因变异，逐渐演变成中级的病毒学耐药，最后到临床耐药是一个进化升级过程。

基因耐药阶段［11］，变异病毒株含量少，仅能通过基因检测得知，随着变异病毒株不断复制，血清HBVDNA反弹升至103～106copy/ml时即演变到病毒学耐药阶段，此时尚未造成肝功异常和肝组织损伤，当血清HBVDNA继续反弹＞106copy/ml时，可出现肝功能异常和肝组织损伤，即升级到临床耐药阶段。

HBV对LAM耐药的预防及对策首先是提高对耐药认识，别把耐药妖魔化，耐药是可防可治的，关键在预防。

在治疗有效的情况下耐药的发生率是较低的。

耐药通常发生在抗病毒治疗效果较差和依从性较差的患者，对此要特别注重检测，及时发现变异并及时调整治疗方案。

严格掌握适应证，避免不必要的治疗。

ALT水平和HBVDNA载量是选择适应症的主要依据。

我国《慢性乙型肝炎防治指南2010版》具体规定一般适应证：①HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/mL)；HBeAg阴性，HBVDNA ≥104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)；②ALT≥2ULN；③ALT＜2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

欧美及亚太肝病学会(2009年)提出的具体指征：①HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/ml(1IU/ml≈5.6Copies/ml)，ALT≥2ULN；②HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/ml，ALT≥2ULN；③肝硬化患者，HBVDNA≥2000IU/ml。

优选患者，选择最佳治疗时机。

根据适应症和患者具体情况(性别、年龄、感染途径、病毒基因型、病程长短、机体免疫状态、临床类型、肝脏病变程度、ALT水平、HBVDNA载量、经济条件等)选择最合适的患者实施个体化治疗，以达疗效最大化。

另外，选择治疗时机也很重要：当ALT持续或间歇升高≥2～10ULN时，肝脏炎症反应明显，此时机体免疫功能启动，处于免疫清除期，抗病毒治疗效果显著。

而在免疫耐受期ALT处于正常或轻微升高，肝脏炎症轻微或无，免疫功能耐受，对HBV感染“熟视无睹”，疗效则差。

耐药的监测：要定期对HBVDNA、ALT、血清标志物等的检测，前3个月应每个月查1次，此后每3个月查1次。

国内外多项临床试验证实抗病毒治疗过程中24周是关键时间点［12］。

此时如果测得患者HBVDNA≤103拷贝/ml，说明疗效理想，出现耐药风险低，可以继续LAM单药治疗；如果HBVDNA≥103拷贝/ml，就表示出现了病毒学耐药，应及时加药或调整治疗方案。

对LAM耐药的处理：①首先要确认患者服药的依从性，对于长时间脱落服药的患者应当恢复规范治疗。

②进行耐药基因突变和HBVDNA水平检查，鉴别是初始治疗无应答还是病毒耐药，当HBVDNA反弹出现阳性(≥103拷贝/ml)应及时加药。

③对LAM耐药挽救治疗：目前国内外均建议用LAM加ADV联合治疗［13］。

对ADV有不良反应或肾功能明显不全，考虑改用替诺福韦(TDF)联合治疗，或改用ETV治疗，但剂量应加倍。

提高患者治疗依从性，用足疗程。

要认识到CHB得难治性和长期性，做好医患沟通与配合，树立信心实现控制目标，规范用药。

对治疗终点，目前共识是：持久的e抗原血清转换，即e抗原阴转，e抗体阳转，HBVDNA转阴，ALT复常后继续巩固治疗至少6～18个月甚至更长，如仍能保持上述指标，方可考虑停药观察。

目前在我国批准上市的核苷类药有LAM、ADV、ETV、LDT四种，都可作为一线药选择。

其中LAM应用时间最长、最为广泛，耐药发生率也最高。

ADV 抑制病毒能力较弱，起效较慢，但耐药发生率较低，对LAM耐药株有效，是联合LAM治疗耐药的”黄金搭档”。

ETV是目前作用最强、耐药发生率最低的核苷类药，对于e抗原阳性和阴性及肝硬化患者，应用ETV治疗48周后HBVDNA 都可控制在300拷贝/ml以下［14］，但价格较贵。

LDT具有较LAM更快速、更强的抑制能力和较高的血清学转换率，治疗52周是HBVDNA转阴率61%，血清学转换率31%，耐药发生率5%。

除ADV外，LAM、ETV、LDT这3种药都有相同的耐药位点，因此要避免单药之间的转换，以LAM耐药为例，加用ADV 联合治疗，疗效优于换药。

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