缺血性卒中早期神经系统功能恶化

缺血性卒中早期神经系统功能恶化

(附病例报告)

赣州市人民医院神经科李广生梁海山* 孙伟

早期神经系统功能恶化(early neurologic deterioration)是指急性缺血性卒中发病后早期出现的神经功能恶化,出现END的急性卒中又称进展性脑梗死。进展性脑梗死(Progressive Cerebral Infarction PCI)的定义是指缺血性卒中发病后神经功能损伤虽经临床干预但仍呈渐进性和阶梯式加重,在一定时间内出现严重神经功能缺损和恶化,约占所有脑梗死的20%~ 37%。PCI致残率和死亡率高,患者及家属难以接受及理解,容易出现医疗纠纷,所以引起广泛关注。近年来国内外对进展性脑梗死做了诸多研究和报道,国内多以发病48h内作为界限,有较多的将PCI确定时间定在发病6h后至7d内(这种临床症状的延迟性加重可能与全身性因素有关),认为PCI是多种因素相互协同作用的结果,主要可分为脑部因素、全身因素和医源性因素。本文旨在围绕进展性脑梗死的相关危险因素和个体化诊治综述如下。

1、判断标准、发病机制和临床表现

1.1判断标准目前尚缺乏统一标准:加拿大卒中量表(CSS)评分减少1分或更多;斯堪的纳维亚卒中量表评分(SSS)下降2分或更多;美国国立卫生研究所脑卒中量表(NIHSS)评分下降3分或更多。欧洲进展性卒中研究组2004年定义:发病第3天与基线评分相比,SSS评分中的意识水平、上肢、下肢或眼球运动降低≥2分,和(或)语言功能降低≥3分,或者在发病72h死亡。

1.2发病机制

1.2.1生化机制:多种分子和细胞机制参与的延迟性神经细胞死亡和细胞凋亡。

(1)兴奋性氨基酸的毒性作用

(2)自由基损伤作用

(3)炎性介质作用

(4)细胞凋亡

1.2.2血液动力学机制:

(1)血栓蔓延:产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞或阻断侧枝循环;

(2)脑灌注压降低:血管调节功能障碍和或不适当的降压;

(3)脑水肿:

(4)再灌注损伤

(5)全身状况差:心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变以及全身感染均干扰脑代谢导致神经功能缺损加重。

1.3临床预测或临床表现:

高龄

神经功能缺损严重

糖尿病、冠心病史

24小时内出现发热

发病最初出现头痛症状

1.4进展性卒中的影像学标志

头颅CT扫描病灶出现越早并有占位效应;

头颅CT出现大脑中动脉高密度征;

侧脑室旁或分水岭梗塞;

头颅MRI检查PWI受累面积比DWI异常面积更大;

MRA/DSA显示颅内大血管和主干分支狭窄或闭塞易出现进展。

TCD血流速度是反映管腔大小直接的、最敏感的指标,可以诊断出管径减少>50%的颅内血管狭窄。

TCD对预测进展性脑梗塞患者的病情发展及治疗具有重要意义。

TCD检查价格低廉,可在床边进行,适合病情不稳定的患者。

故TCD可以作为临床MRA、DSA的筛选手段及常规检查,对缺血性脑血管病患者可以进行长期的TCD追踪观察和判定预后。

1.5生化指标:

高血糖

C-反应蛋白

D-二聚体

纤维蛋白原

血和脑脊液中含铁蛋白含量

微量蛋白尿

血和脑脊液中谷氨酸水平

白介素-6(IL-6)

S-100B蛋白

2、相关危险因素近年来国内外文献对引发PCI的致病因素和发病机制进行研究,认为PCI 是多种因素相互协同作用的结果。CI患者往往合并其他系统疾病,如高血压、糖尿病、冠心病、房颤、心力衰竭、营养不良等,这些疾病通过高血压及脉压变化、高血糖、高凝状态、发热、超敏C反应蛋白水平升高、高同型半胱氨酸血症、颈动脉斑块及狭窄等机制共同影响CI患者的预后。

脑部因素:缺血区的脑血流量下降、血栓扩大、蔓延、缺血后脑水肿、病变部位;

全身因素:感染及炎症反应、糖尿病和高血糖、发热、高同型半胱氨酸血症;

医源性因素:降血压治疗不当、脱水治疗不当、过度使用血管扩张剂;以及其它因素包括患者一般状况、患者精神因素、早发癫痫、水电解质向酸碱平衡等。

2.1脑部因素

缺血区的脑血流量下降动脉粥样硬化所致动脉狭窄被认为是进展性脑梗死常见病因之一。影像学发现进展性脑梗死组颅内外血管狭窄明显高于对照组,主要为颈内动脉或大脑中动脉水平段末端狭窄。大血管病变可导致狭窄动脉远端血流灌注减低,在侧支循环不良的部位发生梗死。溃疡性动脉硬化斑块脱落入血可以反复发生,导致动脉栓塞,血流中断,临床上表现为脑卒中的进展。

脑梗死早期血压下降是肢体瘫痪症状加重的重要原因。约70%的缺血性脑卒

中患者急性期血压升高,原因主要包括疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、

焦虑、卒中后应激状态、病前高血压病等。多数患者在脑卒中后24h血压自发降低。脑梗死急性期出现血压下降过大过快,即可导致脑血流灌注减低,使缺血半暗带扩大,从而发展为进展性脑梗死。

血栓扩大、蔓延研究表明脑梗死患者体内存在着内源性血纤溶系统异常,主要表现为纤溶水平下降,纤溶与凝血系统平衡失调,易导致血栓扩大蔓延,促使脑梗死体积扩大和脑水肿,引起神经功能恶化。

缺血后脑水肿大面积脑梗死在发病后几小时内即可发生细胞毒性水肿和血管源性水肿,脑水肿加重神经缺损程度,并可使颅内压逐渐升高,甚至引起脑疝,致病情恶化甚至死亡。

2.2全身因素

糖尿病和高血糖高血糖促进氧化,产生氧自由基,抑制内皮细胞DNA合成,损害内皮屏障。国内外学者报道超负荷血糖的条件下机体血管内皮细ICAM1(细胞间粘附分子)的表达及血清SICAM1(可溶性细胞间粘附分子)的含量增加,并引起广泛的微血管损伤,而脑组织缺血反过来进

一步促进ICAM1的表达,这样形成了一个恶性循环,最终导致更严重缺血性脑血管病的发生。也有学者认为,高血糖促进神经损伤恶化主要与加重酸中毒有关,这是因为缺血脑细胞的正常葡萄糖氧化机制严重破坏,产生葡萄糖无氧酵解,血糖越高无氧酵解途径越活跃,乳酸堆积就越严重,导致酸中毒。目前的研究证实,在2型糖尿病患者出现胰岛素抵抗,可能影响rtRA(组织型纤溶酶原激活剂)的合成和释放,抑制纤溶作用,进而加重缺血后神经功能的恶化。

感染和脑缺血本身引起的炎症反应在脑卒中的进展中起着重要作用。这种炎症反应的特征包括白细胞数量增加、白细胞粘附聚集和随后发生的活性细胞因子级联反应、自由基及水解酶等有害物质的释放。最近的研究表明,作为炎症反应标志