胸腰椎手术后脑脊液漏防治.

胸腰椎手术后脑脊液漏防治

【摘要】目的探讨胸、腰椎手术合并硬脊膜破裂的处理及并发脑脊液漏的治疗措施。方法回顾性分析64例硬脊膜破裂的处理及其9例脑脊液漏的治疗情况。结果行硬脊膜修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例；术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例；9例脑脊液漏患者无1例行切口探查硬脊膜修补术，均经合理卧位、漏口缝合、取头低脚高位、局部加压等治疗痊愈。结论（1）硬脊膜破裂应积极修补。（2）合理的卧位、头低脚高位对脑脊液漏的防治有十分重要的意

义。【关键词】脑脊液漏；胸椎；腰椎自1998年3月～2006年4月，笔者共行胸、腰椎手术975例，合并硬脊膜损伤68例，并发脑脊液漏9例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组手术975例，其中男680例，女295例；年龄16～78岁，平均46岁；胸、腰椎原发性疾病420例，胸、腰椎骨折脱位555例；术中硬脊膜损伤64例，其中胸段8例，胸腰段22例，腰段34例；术中行硬脊膜修补52例，未行硬脊膜修补12例。

1.2 脑脊液漏的防治

1.2.1 硬脊膜损伤的处理（1）在手术侧的硬脊膜撕裂伤，特别是不宽的纵行撕裂易于修补，且不会形成索状压迫，均以05号无创伤缝线直接缝合。（2）硬脊膜较大的缺损直接缝合张力往往过大，易造成对马尾或脊髓的环形卡压，可切取腰背筋膜块缝合于缺损处，再以薄层带蒂骶棘肌瓣覆盖，简易缝合数针固定，以加速局部粘连。（3）椎管前方的硬脊膜破裂或缺损修补困难者可不修补，术后按脑积液漏“常规处理”（见1.2.2）。（4）严密的椎旁肌及腰背筋膜的缝合，防止骶棘肌与棘突、椎板之间遗留“茅屋顶”样死腔。（5）引流管经椎旁肌潜行一段距离后自切口旁健康皮肤戳孔引出，术后不使用负压，且应尽早拔除。

1.2.2 脑脊液漏的处理（1）常规处理：①合理的卧位：硬脊膜损伤部位在椎管前方者取仰卧位；损伤在后方者取俯卧位；系半椎板或开窗术者可取健则卧位。②头低脚高位：以减轻脑脊液对局部产生的压力。（2）局部处理：早期全层缝合漏口，厚敷料辅以弹力腰围局部加压固定。（3）全身治疗:①使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染。②适当的营养支持。③病程较长者，要注意电解质紊乱的防治。

1.3 结果行硬脊膜修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例；术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例，均为椎体爆裂性骨折，有骨折块向椎体后方移位者；9例脑脊液漏均一期愈合，无1例行切口探查硬脊膜修补术。全部病例于缝合漏口当天脑脊液漏停止，8～12天漏口愈合拆线，脑脊液漏痊愈。无合并颅内感染者。随访3～8个月，无1例形成慢性脑脊液囊肿。 2 讨论

2.1 必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治行胸、腰椎手术时损伤硬脊膜临床较为常见，特别是对病程迁延、经过非正规推拿、硬膜外封闭等保守治疗的病例，进行手术时尤易损伤硬脊膜。行椎管内肿瘤摘除手术时，往往须切除部分硬脊膜。此外，椎体的爆裂性骨折，骨折块向椎管内移位时亦常导致硬脊膜损伤。硬脊膜损伤处理不当可引起脑脊液漏，脑脊液漏

处理不当则漏口不易愈合，产生头痛、头晕、乏力等症状，给患者造成较大的心理压力；病程长者可导致低蛋白血症、电解质紊乱，严重者甚至合并颅内感染危及生命。因此，必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治。

2.2 硬脊膜的损伤原则上均应修补,按脑脊液漏“常规处理”与修补硬脊膜具有同等重要的意义胸腰椎手术造成的硬脊膜损伤常为纵行撕裂伤，也有不规则缺损者；椎体爆裂性骨折，向后移位的骨折块常刺伤硬脊膜，损伤常为孔状或挫裂伤，一般不会造成硬脊膜的缺损。前者的损伤常易在直视下修补；后者损伤位于脊髓或马尾的前方，不易修补，甚至术中难以发现。术中未发现者术后发生脑脊液漏比例常较高，主要原因为未修补硬脊膜及未采取有效的脑脊液漏预防性措施。本组病例中修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例，两者差异无显著性（P>0.05）。即修补硬脊膜而不按脑脊液漏“常规处理”与不修补硬脊膜而按脑脊液漏“常规处理”两者发生脑脊液漏的比例差异无显著性。但笔者并不认为硬脊膜的修补无关紧要，造成两者差异无显著性的原因显然与修补病例术后未按脑脊液漏“常规处理”有关。通过两组病例的比较给笔者的启发是：硬脊膜缺损大、修补不满意的病例仍然应按脑脊液漏“常规处理”，以减少脑脊液漏的发生。

2.3 硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因

素硬脊膜的血液供给来自节段性的根动脉，根动脉在进入神经根前已发出分支到硬脊膜［1］，因此，硬脊膜有较丰富的血供，故有较强的自愈能力。硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因素，故有较大缺损时应切取腰背筋膜块缝补缺损处，必要时再以骶脊肌瓣覆盖，为局部的粘连提供较好的软组织环境。近来，亦有学者主张以人工硬脊膜修补缺损者［2］。人体卧位时脑脊液的正常压力为一般为70～180mmH2O，通过取头高脚低位可以明显减小脑脊液的局部压力，甚至将压力减小到0或负压状态，有利于硬脊膜缺损处组织的修复与粘连。

【参考文献】

1 徐恩多.局部解剖学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，179.

2 王雷，肖建如，李家顺，等.椎管内肿瘤术后硬脊膜缺损的处理.中国煤炭工业医学杂志，2006，9（7）：748.