内镜下消化道息肉切除知情同意书
内镜下息肉切除治疗手术同意书
XX医院
内镜下息肉切除治疗手术同意书
姓名：性别：年龄：岁
科室：床号：住院号：
电话：
根据内镜及病理检查结果，医生提出需作内镜（胃镜、肠镜）下息肉切除术，并向我们说明了有关手术的各种问题，如息肉切除的必要性、危险性，以及在术中和术后可能发生的意外情况和出现的手术并发症，包括：心脑血管意外、手术部位出血、穿孔以及其他难以预料的意外和并发症等。
我们考虑后，愿意与医院医生合作，对术中、术后可能发生的意外以及手术并发症能够谅解，同意接受内镜下（胃镜、肠镜）息肉切除术。
术后注意：如出现明显腹痛或腹痛加重，出现呕血、便血等病情变化，住院病员立即向医生报告，门诊病员立即到医院急诊室就诊。
为了解息肉复发情况，医生给我们讲清了半年左右复查内镜。
谈话医师：
病员签字：
或家属签字：
（与病员关系）：
年月日。
内镜下消化道息肉切除EMRESD知情同意书
10)部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。
11)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。
12)如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。
8)部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。
IC-021息肉切除术手术知情同意书(1)
北京市中西医结合医院内镜下消化道息肉切除术/内镜下粘膜切除术手术知情同意书姓名性别年龄科别病历号术前诊断拟行手术内镜下消化道息肉切除术/内镜下粘膜切除术一、根据术中情况，可能变更的术式：二、手术目的：1.切除息肉2.预防癌变3.明确诊断创伤小，愈合快，避免开腹手术的痛苦。
三、手术适应症：1.带蒂息肉2.直径小于2cm无蒂息肉3.有恶变趋势者四、术中、术后可能发生的意外、并发症及危险性：1.术中、术后大出血2.食管、胃结肠损伤、穿孔3.发热、感染、吸入性肺炎4.腹胀、腹痛5.脓胸、腹膜炎、纵膈炎、纵隔气肿、气胸、心包积液6.心脑血管意外7.息肉切除不彻底，需择期再次手术8.内镜检查的各种并发症9.其他情况五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
此类费用为□医疗保险□公费医疗□商业保险□农村合作医疗□自费□其它六、可供选择的其他检查/治疗方法及您的选择1.2.您选择：七、您的主刀医生是：，助手是：手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理和放射医生。
八、手术知情同意书签署须知：本手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，但需要您/家属和医生配合才能顺利完成。
由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能达不到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。
您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您实施手术。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。
针对上述情况将采取的防范措施：基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成：1.术前：1）认真评估病人，选择合适的手术方案。
2）完善必须的术前检查，如血常规、血型、凝血、免疫、肝肾功能、心电图、胸片等。
内镜下消化道息肉切除EMRESD知情同意书精选全文
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：目前诊断：口低危组口中危组口高危组医生已告知我的口食管口胃口结肠口直肠患有病变，需要在内镜下进行：口高频电凝切除口粘膜切除口粘膜下层膜剥离术治疗潜在风险和对策医生告知我内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的风险，有些丕堂见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何介入治疗都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中，后可能出现下列并发疰和风险，但不仅限于(1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
(2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
(3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
(4)出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。
(5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
(6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
(7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。
消化内镜检查或治疗知情同意书
县人民医院
消化内镜检查/治疗知情同意书
患者性别年龄住院号
科别床号主要诊断
特殊体质
拟行内镜检查/治疗名称：活检（）经内镜止血（）息肉切除（）
其它
告知内容：
本项诊疗检查/治疗是一种创伤性诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、食管贲门撕裂、出血、穿孔（食管、胃肠、结肠）、感染、休克；
□4、麻醉（药物）意外、碘过敏、操作不成功；
□5、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、吸入性肺炎等；
□6、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。
如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□7、心肺功能不全者及高龄老人检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□8、其他：。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/ □不同意做此次诊疗检查/治疗。
我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/监护人/委托代理人签名：
时间：年月日时分
主治医师签名：
日期：年月日时分。
医院消化内镜诊疗知情同意书
医院消化内镜诊疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关消化内镜诊疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行消化内镜诊疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次诊疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行诊疗。
2.由于已知或未知的原因，任何内镜诊疗都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对内镜诊疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道消化内镜诊疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行消化内镜诊疗。
在诊疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属目前的诊断：4.担任您/家属本次操作的医生：助手：5.医生建议您/家属施行：□胃镜□结肠镜□超声内镜□十二指肠镜及ERCP □小肠镜您选择的方式是：□常规方式□无痛方式（经静脉使用镇静麻醉）6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
6.1 消化内镜诊疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：消化内镜诊疗技术是指通过内窥镜在直视情况下对消化道进行检查、活检或治疗的一种现代手段，目的是明确局部病情、病理性质，为进一步治疗或制订治疗方案提供依据。
大致费用为：政策规定某些诊疗项目和耗材不属医保报销范围而需自费。
6.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于;（1）麻醉意外及其相关严重并发症。
（2）麻醉药、造影剂等药物过敏反应，严重者可致休克，危及生命。
（3）诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停、脑出血等心血管意外。
（4）咽喉部损伤、支气管痉挛、胃食管内容物反流致误吸、肺部感染、窒息、呼吸骤停等并发症。
（5）诱发肠绞痛、消化道或胆管穿孔、大出血、肠系膜撕裂、胰腺炎及胆道等感染并发症或意外。
（6）偶有下颌关节脱臼、腮腺肿胀，不能完成全程检查或治疗失败等情况。
（7）活检没有取到病变组织，有误诊、漏诊的可能，需重取活检。
（8）其他难以预料的情况。
ESD,EMR,STER。POME及息肉治疗-手术知情同意书
手术知情同意书（适用于内镜下消化道早癌粘膜下层剥离术（ESD）、粘膜切除术（EMR）、经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）、经口内镜下肌切开术（POME）及息肉治疗术）患者姓名__________ 性别__________ 年龄_________科室__________ 住院号________【病情简介】（主要症状、体征、疾病严重程度）_____________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 【术前诊断】________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 【拟行手术适应症】______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 【拟行手术名称】______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 【手术目的】1.切除病变组织。
医院胃肠镜诊疗知情同意书
胃肠镜诊疗知情同意书患者_________________ 性别_______ 年龄_______ 岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤 / 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险 :1．术中或术后胃肠道出血 ; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血 ; 活检出血. 2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败 ; 术后复发或多发息肉不能全部切除 .4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重 , 术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制 , 心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解， , 愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者 __________________ 性别：年龄: __________ 岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术 /食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉 /平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管（胃底）静脉曲张套扎 /硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血 / 硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管 / 胃/ 十二指肠 / 食管、胃、肠吻合口狭窄 / 贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（ 3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
内镜下息肉切除同意书
内镜下消化道息肉切除知情同意书疾病介绍和治疗建议1.2.及生命。
3.仅限于：1）局部损伤：咽喉部损伤，肠粘膜损伤；食管粘膜撕裂。
喉头痉挛、窒息、缺氧、呼吸困难等。
颌下腺肿胀、下颌关节脱位、内镜嵌顿、癔病发作、抽搐等。
1)2)2）麻醉药物过敏、误吸等。
药物过敏、毒副作用等（药物包括：麻醉剂、造影剂、染色剂、硬化剂、止血药、抗肿瘤药、阿托品、安定类、术中应用的药物等）。
3）术后发生消化道粘膜溃疡、腹胀、腹痛、贲门粘膜撕裂、胃扩张、急性胃粘膜病变、肠绞痛、肠系膜撕裂、十二指肠乳头损伤出血等。
4）各种原因引起的感染，包括咽喉部感染、吸入性肺炎、急性胰腺炎、胆管炎、胆囊炎，腹膜炎等。
5）心脑血管意外，心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等6）出血、穿孔：切除病变后少数患者可导致出血穿孔，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，极少数患者需要输血、手术等治疗手段。
7）因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。
8）术后组织病理为癌，间质瘤或类癌等情况，有浸润性，需要外科手术治疗。
910）1112134.长期饮酒、吸烟史，药物服用史等情况，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
当患者具有较大风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、相关费用，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次治疗的相关问题，产生并发症所需治疗费用需自行承担。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
消化内镜治疗微创手术知情同意书
消化内镜治疗/手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了经消化内镜治疗外，我还可以选择其他介入或开放性手术治疗，根据病情诊治的需要，医师建议我于年月日在麻醉下行以下消化内镜治疗/微创手术：□食管扩张术；□食管支架安置/取出术；□经内镜食管瘘封堵术；□经内镜胃肠置管术；□内镜下异物取出术；□内镜下息肉切除术；□内镜下经皮胃造瘘术（PEG）；□内镜下粘膜切除术（EMR）；□内镜粘膜下剥离术（ESD）；□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）；□经口内镜下肌切开术（POEM）；□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）□其他：建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受治疗的决定。
医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：医师告知我如下消化内镜治疗/微创手术中可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解该治疗技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)心、肺、脑血管意外导致呼吸、心跳骤停；2)出血、穿孔、感染及休克；3)扩张后再狭窄、扩张后出血、穿孔、感染及纵隔炎；4)支架移位，支架安置中及取出后大出血、穿孔，支架安置后阻塞，持续性胸痛；5)造瘘管漏、造瘘管滑脱、造瘘口周围感染及脓肿形成、造瘘中胃肠出血；6)异物取出中消化道粘膜损伤、继发感染；7)麻醉意外；8)因意外情况或病人特殊情况或其他原因不能完成治疗或不能一次性完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；9)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；10)部分患者治疗前因诊断需要而加做超声内镜检查；11)少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无需电切治疗或病变已自行脱落而无需治疗；12)部分病例病变切除后，由于之前病理诊断明确无需再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查；13)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水/电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；14)如患者有心脏起搏器需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能造成影响；15)其他尚未预计到的风险。
内镜下治疗知情同意书
南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
APC、EMR、ESD治疗同意书
广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下消化道病变切除/APC/EMR/ESD手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院/门诊号：通讯地址：联系电话：疾病介绍和治疗建议医生已告知我的消化道有病变，需要在内镜下进行□高频电凝电切切除、□高频氩气（APC）、□黏膜切除（EMR）、□黏膜下层剥离术（ESD）治疗。
【疾病特点及其危害性】消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平黏膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
【拟定医疗方案的性质、目的】为了防治消化道病变的进一步发展，可通过内镜下消化道病变切除、高频氩气治疗（APC）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）等内镜下治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道黏膜下层的病变如类癌，或来源黏膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
【替代医疗方案及其风险】根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：1.随诊观察，定期复查，但有可能在随诊期间发生病情变化，如息肉等病变增大、出血、癌变等。
2.通过外科手术切除病变组织或局部肠管，但手术创伤大，费用高。
【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险，但消化道病变不处理，可能会不断生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道病变切除、高频氩气治疗（APC）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）等内镜下治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克，甚至危及生命。
消化内镜知情同意书
XXXXXXX中医医院消化内科内镜治疗知情同意书姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行治疗，本医师已针对患者病情，向患者说明治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果，本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的损害或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述治疗。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此治疗，并授权医师对治疗中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人愿意目前及以后不再对上述音量提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜治疗不良后果及医疗风险告知内容内镜下治疗是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
消化内镜检查知情同意书
阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为.由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（内镜下止血、息肉摘除、异物取出、食道狭窄扩张、食道支架置入、其他）治疗。
潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。
2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。
3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。
4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。
5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。
6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。
7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。
8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。
9、造瘘口出血、局部或全身感染。
造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。
10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。
11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。
如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
患方知情选择：1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。
2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。
息肉切除知情同意书
10)部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。
11)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。
12)如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
床位号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除,□粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。
8)部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。
13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
4)出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。
5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
撕裂。
2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪
紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
内镜下消化道息肉切除知情同意书
患者姓名
性别
年龄
内镜号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除□粘膜切除□粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
手术潜在风险和对策
医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜
12)如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。
13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。
8)部分患者治前因诊断需要需加做超声内镜检查。
9)少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。
10)部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。
11)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。